Umělá plicní ventilace/SŠ (sestra)
Z WikiSkript
Další články vztahující se k tématu: Úvod do umělé plicní ventilace • Umělá plicní ventilace (neonatologie) • Umělá plicní ventilace.
Tento článek je určen pro studenty středních a vyšších odborných škol oboru všeobecné ošetřovatelství | ||||
Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci. | ||||
Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi. | ||||
Umělá plicní ventilace (UPV) představuje základní postup orgánové podpory. Jde o způsob dýchání, při kterém mechanický přístroj plně nebo částečně zajišťuje průtok plynů respiračním systémem [1]. Cílem umělé plicní ventilace je podpořit, nebo zcela nahradit dýchací úsilí pacienta/klienta (P/K).
- UPV dlouhodobá → P/K na intenzivních lůžkách, kterým selhávají základní životní funkce.
- UPV krátkodobá → P/K na operačních sálech podstupující výkony v celkové anestezii.
UPV je prováděna za použití ventilátorů. Ventilátor je přístroj zajišťující úplnou nebo částečnou výměnu plynů mezi alveoly a vnějším prostředím.
Složení plicního ventilátoru[upravit | editovat zdroj]
Hlavní cíle[upravit | editovat zdroj]
- Podpora ventilace.
- Podpora oxygenace.
- → Podpora výměny plynů – alveolární ventilace, arteriální oxygenace.
- → Ovlivnění velikosti plicního objemu.
- → Snížení dechové práce pacienta.
Za účelem:
- → Zvládnutí akutní respirační insuficience.
- → Zvrat hypoxémie.
- → Zvrat akutní respirační acidózy.
- → Prevence atelaktázy a znovurozvinutí plic.
- → Umožnění anestezie a sedace, podání myorelaxancií.
- → Snížení nitrolebního tlaku.
- → Stabilizace hrudní stěny.
- → Snížení kyslíkové spotřeby.
- → Celkové anestezie, analgosedace.
Formy UPV[upravit | editovat zdroj]
- Ventilace pozitivním tlakem → klasická ventilace, která se užívá dnes.
- Ventilace negativním tlakem – podtlak vyvíjený na hrudník, dnes se již nepoužívá, dříve tzv. Železné plíce.
- Trysková, oscilační, vysokofrekvenční ventilace.
Fáze dechového cyklu na ventilátoru[upravit | editovat zdroj]
- Inspirační fáze = nádech – začíná signálem k zahájení dechového cyklu ventilátorem (= triggerování) a je omezena limitací (nastavené limity pro tlak či objem).
- Inspirační pauza = pauza v nádechu – dochází k zástavě proudění směsi v dýchacích cestách, čas pro výměnu plynů na alveokapilární membráně.
- Expirační fáze = výdech – pasivní část, dána elasticitou hrudníku.
- Expirační pausa = výdechová pauza – od ukončení proudění vzduchu na konci výdechu do zahájení dalšího dechového cyklu.
- Cyklování = opakování dechového cyklu, je prováděno buď objemem, časem, tlakem nebo průtokem.
Základní zkratky[upravit | editovat zdroj]
.
- FiO2 = frakce kyslíku – procentuální podíl O2 v dýchací směsi (21–100% = 0,21–1).
- MV = minutový objem – množství směsi vdechnuté za 1 min. (MV = Vt x f).
- Vt = objem vdechnutý na 1 nádech (cca 500 ml).
- PEEP = hodnota přetlaku, výdechové brzdy (v cm H2O).
- P-peak = tlak v dýchacích cestách.
- Celková frekvence: spontánní + „umělé“ dechy.
- Typ ventilačního režimu.
- Zobrazení dechové křivky v grafické podobě.
Základní nastavení ventilátoru[upravit | editovat zdroj]
- Dechový objem 5–8 ml/kg i.d.
- Dechová frekvence 12–16/min.
- Doba inspiria 1,2 až 1,5 sec.
- Poměr I:E 1:2 nebo Ti 33%.
- Pausa 10% nebo 0,2–0,4sec.
- PEEP základ 5cm H2O.
- Trigger −0,5 až −1 cm H20 nebo 3–5 l/min.
- FiO2 0,4; dále dle situace.
- Traspulmonální tlak do 35 (40) cm H2O.
Ventilace pozitivním tlakem[upravit | editovat zdroj]
UPV, která probíhá na základě změn tlaků v dýchacích cestách.
Rozdělujeme ji:
- Z hlediska dechové aktivity pacienta:
- Režimy zajišťující plnou ventilační podporu = zajišťují celou dechovou práci nutnou k ventilaci plic, nazýváme ji též ZÁSTUPOVOU ventilací, nastavujeme tzv. řízené dechy → u pacientů bez dechové aktivity.
- Režimy zajišťující částečnou ventilační podporu = u pacientů, kteří mají část své dechové aktivity zachovanou, zařazujeme dechy řízené či asistované.
- Asistované dechy – pacient dává svým dechovým úsilím pokyn k vdechu, který je dán ventilátorem.
- Režimy umožňující spontánní dechy = u pacientů, kteří musejí být intubovaní, ale mají zachovanou svou dechovou aktivitu, lze dále rozlišit:
- Spontánní podporované dechy – zařazená tlaková podpora.
- Spontánní nepodporované dechy – bez tlakové podpory.
- Z hlediska synchronizace:
- Synchronní režimy = respektují a čekají na dechové úsilí pacienta, synchronizace je zajištěna triggerováním → dechy jsou spouštěné buď změnou tlaku v okruhu nebo změnou průtoku na konci expiračního okruhu:
- tlakově i objemově řízené;
- dechy řízené, asistované, spontánní podporované i nepodporované.
- Asynchronní režimy = dechový cyklus je zahájen bez ohledu na dechové úsilí pacienta.
- Synchronní režimy = respektují a čekají na dechové úsilí pacienta, synchronizace je zajištěna triggerováním → dechy jsou spouštěné buď změnou tlaku v okruhu nebo změnou průtoku na konci expiračního okruhu:
- Z hlediska řízení.
Objemově řízená ventilace (VCV, VCA/CMV)[upravit | editovat zdroj]
- Nastavení velikosti dechového objemu → dechy jsou řízeny velikostí dechového objemu.
- Změny ventilačních tlaků.
- Indikace: výchozí režim v době celkové nestability, apnoe, křečové stavy, těžká dysfunkce CNS, oběhu, dýchání, KPCR, status astmaticus, anesteziologické výkony s relaxací, neurochirurgičtí pacienti.
- Zařazení inspirační pauzy zlepší dechovou distribuci.
- Umožňuje dobrou kontrolu PaCO2.
- Velikost inspiračního průtoku je nutný zhruba 4 násobek předpokládané minutové ventilace – platí pro ventilaci s konstantním průtokem.
- K režimům patří:
- VCV, VC, A/CMV, CMV (controled mechanical ventilation) → nastavená velikost dechového objemu; nedovolí uplatnit vlastní dechovou aktivitu;
- SIMV – VC → strojové dechy sychronizované s dechovým úsilím pacienta, ostatní jsou většinou podporované tlakovou podporou.
Tlakově řízená ventilace (PC, PCV, PC SIMV)[upravit | editovat zdroj]
- Dechy jsou řízené velikostí tlaku v dýchacích cestách, které nesmí být překročeny během dechového cyklu.
- Proměnlivé objemy vdechované do pacienta.
- Existují varianty umožňující ventilaci nefyziologickými poměry mezi inspiriem a exspiriem (PV-IR), kdy inspirium je rovné nebo delší než exspirium.
- K co nejrychlejšímu dosažení plató (plní funkci inspirační pauzy + provzdušňuje uzavřené oblasti) je třeba inspirační průtok alespoň 60 l/min., aby se dosáhlo požadované úrovně tlaků.
- Lépe subjektině tolerovaný.
- Prodloužení doby nádechu může vést k lepší distribuci dechového objemu.
- Indikace: někdy preference pro nemocné s plicní dysfunkcí, jinak všeobecně vhodný.
- Nevhodný u pacientů s křečovými stavy, po KPR, statu astmaticu → u pacientů s častými a významnými změnami tlaků v dýchacích cestách.
- K režimům patří:
- PCV, PC, → variabilní dechový objem dle změn resistance a comliance;
- PC-SIMV – synchonizovaná varianta.
- Bezpečnější variata UPV z ohledu na možné poškození vysokými tlaky.
- Určitá „ autoregulace“ dechového objemu u rizika dynamické hyperinflace → při nárůstu hyperinflace (endexpiračního tlaku) klesne gradient ventilačního tlaku → nižší dechový objem.
- PSV, PPS, ASB, S/T → spontánní dechy jsou podporovanány na hladinu, která je nastavená.
- Nutná dechová aktivita pacienta.
- PSVG – u dětí (novorozenci), garance objemu; nastavuje se dechový volum (4–8 ml/kg), inspirační čas, Inspiratory Pressure limit (PIP), frekvence, a PEEP → tyto hodnoty jsou použity, pokud je dítě apnoické.
- Dítě si upravuje svůj PIP podle zlepšujcí se comliance, snižuje ho.
Jednotlivé režimy[upravit | editovat zdroj]
Tlakově podporovaná ventilace (PSV, ASB, PPS) = tlaková podpora[upravit | editovat zdroj]
- Režim s variabilním dechovým objemem, kdy pacient zahajuje dechový cyklus svým úsilím, okruh je rychle natlakován a poté je tlak udržován (ventilátor nabízí pod určitým tlakem pacientovi dýchací směs a usnadňuje mu nádech).
- Cílem je snížit dechovou práci pacienta způsobenou odporem ventilačního okruhu.
- Indikace: pacienti s nutností zajištění DC bez ventilačního selhání a závažné poruchy oxygenace.
Synchronizovaná intermitentní zástupová ventilace (SIMV)[upravit | editovat zdroj]
- Může mít formu tlakově i objemově řízené ventilace.
- Umožňuje tři typy dechů – mandatorní, asistované a spontánní.
- Spontánní dechy jsou spouštěny dechovým úsilím pacienta, ventilátor je rozpozná a otevírá inspirační ventil.
- Asistované dechy se řídí dechovou frekvencí pacienta a při detekci dechového úsilí zahájí podporovaný dech.
- Mandatorní dechy - pokud ventilátor během časového okna nezaregistruje dechové úsilí, spustí mandatorní dech.
- Indikace: odpojování od ventilátoru.
Ventilace stálým přetlakem v DC (CPAP)[upravit | editovat zdroj]
- Pacient má zachovanou spontánní ventilaci.
- V okruhu je vytvořen PEEP → udrží výdech na vyšším tlaku v DC než je tlak atmosférický.
Bifázická ventilace přetlakem (BIPAP)[upravit | editovat zdroj]
- Ventilátor přepíná mezi dvěma hodnotami tlaku.
- Možnost různých režimů
Plně řízená ventilace (CMV)[upravit | editovat zdroj]
- Může být řízena objemově i tlakově.
- Neumožňuje nemocnému uplatnit svou dechovou aktivitu. Využívá se u pacientů vyžadujících plnou ventilační podporu.
Hybridní ventilační režimy[upravit | editovat zdroj]
- Režim zohledňující více řídících proměnných
- Patří sem např.:
- Presure Regulated Volume Controled (PRVC) – měří dynamickou complianci při každém dechu, upravuje hodnoty inspiračních tlaků k dosažení objemu
- Volume support – modifikace tlakové podpory – podobné vlastnosti PRVC
- Volume assured Pressure Suport – tlakově řízený režim, je zde garantovaný dechový objem, není-li dosaženo chtěného dechového objemu na konci inspiria, konstantní průtok doplní dechový objem
Automatic Tube Compenzation (ATC)[upravit | editovat zdroj]
- Kompenzuje odpor kladený průtoku směsi kanylou → čím větší průtok, tím větší odpor.
- Zadává se průměr a délka kanyly.
Záludnosti u pacientů na UPV[upravit | editovat zdroj]
- Omezená komunikace.
- Obtížně lokalizovatelný zdroj infekce.
- Nezapomínat na ventilátorovou pneumonii – ukrývá se ve výpotku, městnání,…
- Nezapomínat na akulkulózní cholecystitis – zánět žlučníku s rizikem perforace.
- Nezapomínat na riziko sinusitidy – u pacientů s NGS/NJS/NTI!!!
- Trvající riziko extubace → výhodná je mělčí sedace, tam ale riziko selfextubace.
- Výhodou používat samotný sufentanyl, k noční sedaci pak propofol.
- Kombinovaný sufentanyl a midazolam jen v případě nutnosti hlubokého a/nebo dlouhodobého tlumení (kraniotrauma).
Sedace[upravit | editovat zdroj]
- Nastavit ventilátor podle pacienta ne obráceně.
- Sedace k toleranci OTI.
- Koncept denního přerušování sedace – midazolam + sufentanyl.
- Koncept trvalé mělčí sedace – čistý sufentyl.
- Koncept s čistým sufentanylem se zdá výhodnější.
- Pacienti s TS v drtivé většině nepotřebují sedaci.
Kdy je lepší tracheostomie[upravit | editovat zdroj]
- Proběhla fáze stabilizace, je nutná delší ventilační podpora.
- Kdy zvážit časnou TS:
- Tachypnoe, marginální respirační mechanika.
- Snížení R a Vd.
- Netolerance ET.
- → Vysoká sedace.
- → Pacienti při vědomí, příjem stravy.
- → Snaha o artikulaci/vokalizaci.
- →Zvýšená mobilita.
- Bezpečnější DC, odsávání.
- →Snížení rizika neplánované extubace.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
- Přehled zajištění dýchacích cest
- Intubace – u dětí
- Endotracheální intubace
- Obtížná intubace
- Tracheostomie
- Koniotomie
- Laryngospasmus
- Neinvazivní plicní ventilace/SŠ (sestra)
- Monitorování pacienta/klienta na UPV/SŠ (sestra)
- Oxygenoterapie
- PEEP
- Plicní objemy
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Reference[upravit | editovat zdroj]
- ↑ Erna Mičudová, Poskytování umělé plicní ventilace v domácím prostředí, Bakalářská práce, Brno, 2006, dostupné on-line
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- DOSTÁL, Pavel, et al. Základy umělé plicní ventilace. 2., rozšířené vydání. Praha : Maxdorf Jessenius, 2005. ISBN 80-7345-059-3.
- Přednášky MUDr. Petra Vojtíška, lékař ARO Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem