Umělá plicní ventilace/SŠ (sestra)

Další články vztahující se k tématu: Úvod do umělé plicní ventilace • Umělá plicní ventilace (neonatologie) • Umělá plicní ventilace.

			Tento článek je určen pro studenty středních a vyšších odborných škol oboru všeobecné ošetřovatelství
			Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci.
			Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi.

Umělá plicní ventilace (UPV) představuje základní postup orgánové podpory. Jde o způsob dýchání, při kterém mechanický přístroj plně nebo částečně zajišťuje průtok plynů respiračním systémem . Cílem umělé plicní ventilace je podpořit, nebo zcela nahradit dýchací úsilí pacienta/klienta (P/K).

• UPV dlouhodobá → P/K na intenzivních lůžkách, kterým selhávají základní životní funkce.
• UPV krátkodobá → P/K na operačních sálech podstupující výkony v celkové anestezii.

UPV je prováděna za použití ventilátorů. Ventilátor je přístroj zajišťující úplnou nebo částečnou výměnu plynů mezi alveoly a vnějším prostředím.

Složení plicního ventilátoru

• viz Přístrojová technika k UPV/SŠ (sestra)

Hlavní cíle

• Podpora ventilace.
• Podpora oxygenace.

→ Podpora výměny plynů – alveolární ventilace, arteriální oxygenace.

→ Ovlivnění velikosti plicního objemu.

→ Snížení dechové práce pacienta.

Za účelem:

→ Zvládnutí akutní respirační insuficience.

→ Zvrat hypoxémie.

→ Zvrat akutní respirační acidózy.

→ Prevence atelaktázy a znovurozvinutí plic.

→ Umožnění anestezie a sedace, podání myorelaxancií.

→ Snížení nitrolebního tlaku.

→ Stabilizace hrudní stěny.

→ Snížení kyslíkové spotřeby.

→ Celkové anestezie, analgosedace.

Formy UPV

• Ventilace pozitivním tlakem → klasická ventilace, která se užívá dnes.
• Ventilace negativním tlakem – podtlak vyvíjený na hrudník, dnes se již nepoužívá, dříve tzv. Železné plíce.
• Trysková, oscilační, vysokofrekvenční ventilace.

Fáze dechového cyklu na ventilátoru

1. Inspirační fáze = nádech – začíná signálem k zahájení dechového cyklu ventilátorem (= triggerování) a je omezena limitací (nastavené limity pro tlak či objem).
2. Inspirační pauza = pauza v nádechu – dochází k zástavě proudění směsi v dýchacích cestách, čas pro výměnu plynů na alveokapilární membráně.
3. Expirační fáze = výdech – pasivní část, dána elasticitou hrudníku.
4. Expirační pausa = výdechová pauza – od ukončení proudění vzduchu na konci výdechu do zahájení dalšího dechového cyklu.
5. Cyklování = opakování dechového cyklu, je prováděno buď objemem, časem, tlakem nebo průtokem.

Základní zkratky

.

• FiO₂ = frakce kyslíku – procentuální podíl O₂ v dýchací směsi (21–100% = 0,21–1).
• MV = minutový objem – množství směsi vdechnuté za 1 min. (MV = Vt x f).
• Vt = objem vdechnutý na 1 nádech (cca 500 ml).
• PEEP = hodnota přetlaku, výdechové brzdy (v cm H₂O).
• P-peak = tlak v dýchacích cestách.
• Celková frekvence: spontánní + „umělé“ dechy.
• Typ ventilačního režimu.
• Zobrazení dechové křivky v grafické podobě.

Základní nastavení ventilátoru

• Dechový objem 5–8 ml/kg i.d.
• Dechová frekvence 12–16/min.
• Doba inspiria 1,2 až 1,5 sec.
• Poměr I:E 1:2 nebo Ti 33%.
• Pausa 10% nebo 0,2–0,4sec.
• PEEP základ 5cm H₂O.
• Trigger −0,5 až −1 cm H₂0 nebo 3–5 l/min.
• FiO₂ 0,4; dále dle situace.
• Traspulmonální tlak do 35 (40) cm H₂O.

Ventilace pozitivním tlakem

UPV, která probíhá na základě změn tlaků v dýchacích cestách.

Rozdělujeme ji:

1. Z hlediska dechové aktivity pacienta:
   • Režimy zajišťující plnou ventilační podporu = zajišťují celou dechovou práci nutnou k ventilaci plic, nazýváme ji též ZÁSTUPOVOU ventilací, nastavujeme tzv. řízené dechy → u pacientů bez dechové aktivity.
   • Režimy zajišťující částečnou ventilační podporu = u pacientů, kteří mají část své dechové aktivity zachovanou, zařazujeme dechy řízené či asistované.
     • Asistované dechy – pacient dává svým dechovým úsilím pokyn k vdechu, který je dán ventilátorem.
   • Režimy umožňující spontánní dechy = u pacientů, kteří musejí být intubovaní, ale mají zachovanou svou dechovou aktivitu, lze dále rozlišit:
     • Spontánní podporované dechy – zařazená tlaková podpora.
     • Spontánní nepodporované dechy – bez tlakové podpory.
2. Z hlediska synchronizace:
   • Synchronní režimy = respektují a čekají na dechové úsilí pacienta, synchronizace je zajištěna triggerováním → dechy jsou spouštěné buď změnou tlaku v okruhu nebo změnou průtoku na konci expiračního okruhu:
     • tlakově i objemově řízené;
     • dechy řízené, asistované, spontánní podporované i nepodporované.
   • Asynchronní režimy = dechový cyklus je zahájen bez ohledu na dechové úsilí pacienta.
3. Z hlediska řízení.

Objemově řízená ventilace (VCV, VCA/CMV)

• Nastavení velikosti dechového objemu → dechy jsou řízeny velikostí dechového objemu.
• Změny ventilačních tlaků.
• Indikace: výchozí režim v době celkové nestability, apnoe, křečové stavy, těžká dysfunkce CNS, oběhu, dýchání, KPCR, status astmaticus, anesteziologické výkony s relaxací, neurochirurgičtí pacienti.
• Zařazení inspirační pauzy zlepší dechovou distribuci.
• Umožňuje dobrou kontrolu PaCO₂.
• Velikost inspiračního průtoku je nutný zhruba 4 násobek předpokládané minutové ventilace – platí pro ventilaci s konstantním průtokem.
• K režimům patří:

• VCV, VC, A/CMV, CMV (controled mechanical ventilation) → nastavená velikost dechového objemu; nedovolí uplatnit vlastní dechovou aktivitu;
• SIMV – VC → strojové dechy sychronizované s dechovým úsilím pacienta, ostatní jsou většinou podporované tlakovou podporou.

Tlakově řízená ventilace (PC, PCV, PC SIMV)

• Dechy jsou řízené velikostí tlaku v dýchacích cestách, které nesmí být překročeny během dechového cyklu.
• Proměnlivé objemy vdechované do pacienta.
• Existují varianty umožňující ventilaci nefyziologickými poměry mezi inspiriem a exspiriem (PV-IR), kdy inspirium je rovné nebo delší než exspirium.
• K co nejrychlejšímu dosažení plató (plní funkci inspirační pauzy + provzdušňuje uzavřené oblasti) je třeba inspirační průtok alespoň 60 l/min., aby se dosáhlo požadované úrovně tlaků.
• Lépe subjektině tolerovaný.
• Prodloužení doby nádechu může vést k lepší distribuci dechového objemu.
• Indikace: někdy preference pro nemocné s plicní dysfunkcí, jinak všeobecně vhodný.

• Nevhodný u pacientů s křečovými stavy, po KPR, statu astmaticu → u pacientů s častými a významnými změnami tlaků v dýchacích cestách.

• K režimům patří:

• PCV, PC, → variabilní dechový objem dle změn resistance a comliance;
• PC-SIMV – synchonizovaná varianta.

• Bezpečnější variata UPV z ohledu na možné poškození vysokými tlaky.
• Určitá „ autoregulace“ dechového objemu u rizika dynamické hyperinflace → při nárůstu hyperinflace (endexpiračního tlaku) klesne gradient ventilačního tlaku → nižší dechový objem.

• PSV, PPS, ASB, S/T → spontánní dechy jsou podporovanány na hladinu, která je nastavená.

• Nutná dechová aktivita pacienta.

• PSVG – u dětí (novorozenci), garance objemu; nastavuje se dechový volum (4–8 ml/kg), inspirační čas, Inspiratory Pressure limit (PIP), frekvence, a PEEP → tyto hodnoty jsou použity, pokud je dítě apnoické.

Dítě si upravuje svůj PIP podle zlepšujcí se comliance, snižuje ho.

Jednotlivé režimy

Tlakově podporovaná ventilace (PSV, ASB, PPS) = tlaková podpora

• Režim s variabilním dechovým objemem, kdy pacient zahajuje dechový cyklus svým úsilím, okruh je rychle natlakován a poté je tlak udržován (ventilátor nabízí pod určitým tlakem pacientovi dýchací směs a usnadňuje mu nádech).
• Cílem je snížit dechovou práci pacienta způsobenou odporem ventilačního okruhu.
• Indikace: pacienti s nutností zajištění DC bez ventilačního selhání a závažné poruchy oxygenace.

Synchronizovaná intermitentní zástupová ventilace (SIMV)

• Může mít formu tlakově i objemově řízené ventilace.
• Umožňuje tři typy dechů – mandatorní, asistované a spontánní.
  • Spontánní dechy jsou spouštěny dechovým úsilím pacienta, ventilátor je rozpozná a otevírá inspirační ventil.
  • Asistované dechy se řídí dechovou frekvencí pacienta a při detekci dechového úsilí zahájí podporovaný dech.
  • Mandatorní dechy - pokud ventilátor během časového okna nezaregistruje dechové úsilí, spustí mandatorní dech.
• Indikace: odpojování od ventilátoru.

Ventilace stálým přetlakem v DC (CPAP)

• Pacient má zachovanou spontánní ventilaci.
• V okruhu je vytvořen PEEP → udrží výdech na vyšším tlaku v DC než je tlak atmosférický.

Bifázická ventilace přetlakem (BIPAP)

• Ventilátor přepíná mezi dvěma hodnotami tlaku.
• Možnost různých režimů

Plně řízená ventilace (CMV)

• Může být řízena objemově i tlakově.
• Neumožňuje nemocnému uplatnit svou dechovou aktivitu. Využívá se u pacientů vyžadujících plnou ventilační podporu.

Hybridní ventilační režimy

• Režim zohledňující více řídících proměnných
• Patří sem např.:

• Presure Regulated Volume Controled (PRVC) – měří dynamickou complianci při každém dechu, upravuje hodnoty inspiračních tlaků k dosažení objemu
• Volume support – modifikace tlakové podpory – podobné vlastnosti PRVC
• Volume assured Pressure Suport – tlakově řízený režim, je zde garantovaný dechový objem, není-li dosaženo chtěného dechového objemu na konci inspiria, konstantní průtok doplní dechový objem

Automatic Tube Compenzation (ATC)

• Kompenzuje odpor kladený průtoku směsi kanylou → čím větší průtok, tím větší odpor.
• Zadává se průměr a délka kanyly.

Záludnosti u pacientů na UPV

• Omezená komunikace.
• Obtížně lokalizovatelný zdroj infekce.
• Nezapomínat na ventilátorovou pneumonii – ukrývá se ve výpotku, městnání,…
• Nezapomínat na akulkulózní cholecystitis – zánět žlučníku s rizikem perforace.
• Nezapomínat na riziko sinusitidy – u pacientů s NGS/NJS/NTI!!!
• Trvající riziko extubace → výhodná je mělčí sedace, tam ale riziko selfextubace.
• Výhodou používat samotný sufentanyl, k noční sedaci pak propofol.

• Kombinovaný sufentanyl a midazolam jen v případě nutnosti hlubokého a/nebo dlouhodobého tlumení (kraniotrauma).

Sedace

• Nastavit ventilátor podle pacienta ne obráceně.
• Sedace k toleranci OTI.
• Koncept denního přerušování sedace – midazolam + sufentanyl.
• Koncept trvalé mělčí sedace – čistý sufentyl.
• Koncept s čistým sufentanylem se zdá výhodnější.
• Pacienti s TS v drtivé většině nepotřebují sedaci.

Kdy je lepší tracheostomie

• Proběhla fáze stabilizace, je nutná delší ventilační podpora.
• Kdy zvážit časnou TS:

• Tachypnoe, marginální respirační mechanika.
• Snížení R a Vd.
• Netolerance ET.

→ Vysoká sedace.

→ Pacienti při vědomí, příjem stravy.

→ Snaha o artikulaci/vokalizaci.

→Zvýšená mobilita.

• Bezpečnější DC, odsávání.

→Snížení rizika neplánované extubace.

Odkazy

Související články

• Přehled zajištění dýchacích cest
• Intubace – u dětí
• Endotracheální intubace
• Obtížná intubace
• Tracheostomie
• Koniotomie
• Laryngospasmus
• Neinvazivní plicní ventilace/SŠ (sestra)
• Monitorování pacienta/klienta na UPV/SŠ (sestra)
• Oxygenoterapie
• PEEP
• Plicní objemy

Odkazy

Použitá literatura

• DOSTÁL, Pavel, et al. Základy umělé plicní ventilace. 2., rozšířené vydání. Praha : Maxdorf Jessenius, 2005. ISBN 80-7345-059-3.

• Přednášky MUDr. Petra Vojtíška, lékař ARO Masarykovy nemocnice v Ústí nad Labem