Projevy zánětlivých revmatických chorob na pohybovém aparátu a jejich chirurgická léčba

Revmatické nemoci patří mezi nejrozšířenější lidské choroby. Vyskytují se až u 30 % populace, pro 3 % znamenají trvalé postižení.

Revmatoidní artritida

[ ✎ upravit vložený článek ]

Revmatoidní artritida (polyarthritis progressiva primaria chronica) je chronický zánět charakterizovaný synoviální hypertrofií s infiltrací zánětlivými buňkami, destrukcí kloubní chrupavky a dekalcifikací kosti (osteoporóza). Pro revmatoidní artritidu je charakteristická tvorba protilátek (RF – revmatoidní faktor, ANF – antinukleární faktory) a proteinů akutní fáze. Klinicky lze revmatoidní artritidu popsat jako symetrickou polyartritidu, která predilekčně postihuje drobné klouby ruky a klouby radiokarpální, s prodlouženou ranní ztuhlostí.

Výskyt

Revmatoidní artritida je 2–3× častější u žen. Příznaky se rozvíjejí nejčastěji mezi 20. a 40. rokem věku. Existuje však i juvenilní revmatoidní artritida, která postihuje především velké klouby.

Etiologie

Revmatoidní artritida je autoimunitní zánět, který je často spojen s imunofenotypem HLA-DR₄ či DR₁. Předpokládá se, že iniciátor je prozatím neznámý mikrobiální patogen (uvažuje se o EBV, retrovirech, parvovirech, borreliích atd.). Proti jakému antigenu je autoimunitní reakce zaměřena, se přesně neví – patrně proti kolagenu typu II nebo proti chrupavkovému glykoproteinu 39 (váže se na DR₄). U 80 % pacientů se vyskytuje revmatoidní faktor, tj. protilátky proti F_c fragmentu IgG.

Patologicko-anatomické změny

První změny jsou na synovii, pak v tekutině, na chrupavce a nakonec i paraartikulárně. Nejprve vzniká serofibrinózní nitrokloubní zánět, pak se vytváří panus. Panus je klkovitě zbytnělá synoviální membrána, ve které nadměrně proliferuje vazivo a cévy. Pokrývá kloubní chrupavku, čímž ji oddělí od vyživující synoviální tekutiny. V důsledku toho zanikají chondrocyty a postupně dochází k erozi subchondrální kostní hmoty. Pokud se spojí panus prorůstající z protilehlých stran kloubu, může se dále fibroticky měnit, osifikovat a nakonec dojde k ankylóze.

Dalším morfologickým projevem revmatoidní artritidy jsou revmatické uzlíky, které vznikají zejména v podkoží. Histologicky se skládají ze tří vrstev:

Histologie − postižení kolenního kloubu při revmatoidní artritidě (chronická synovitis)

centrálně je nekrotická tkáň,
kolem ní je vrstva palisádovitých fibroblastů a mnohojaderných buněk,
periferně je vrstva chronického zánětu.

Klinický obraz

Postižení kloubů

Symetrická polyartritida

Zpočátku postižení kloubů ruky (začíná od periferie → proximální interfalangeální → „lahvovité prsty“; metakarpofalangeální; radiokarpální). Většinou nepostihuje distální interfalangeální. Později je typická ulnární deviace prstů ruky, deformity typu labutí šíje (hyperextenze v proximálním interfalangeálním kloubu a flexe v distálním interfalangeálním kloubu) a deformity typu knoflíkové dírky (flexe v proximálním interfalangeálním kloubu a hyperextenze v distálním interfalangeálním kloubu). Klouby jsou bolestivé v klidu, při palpaci a pohybu, objevuje se ranní ztuhlost (rozhýbání trvá déle než hodinu). Na kloubech jsou klasické známky zánětu kromě zarudnutí. V těžších případech může vést chronický zánět až k volární subluxaci zápěstí a ruptuře šlach prstů. Aktivita procesu je kolísavá, často závisí na počasí.

Postižení jednotlivých kloubů

Postižení loktů – flexní kontraktury.
Ramenních kloubů – ruptury rotátorové manžety.
Kyčelní klouby – postiženy méně často.
Kolenních klouby – úhlové deformity a flexní kontraktury. Tekutina může pronikat do popliteální bursy – Bakerova cysta. Na noze bývají typickým nálezem kladívkovité prsty a hallux valgus.

Páteř

Postižena především v krčním úseku, závažné je postižení atlantoaxiálního kloubu se subluxací (bolesti krku a hlavy, útlak míchy). Komplikací subluxace může být i náhlá smrt. Před každou operací s intubací je při podezření na atlantoaxiální subluxaci nutné provést rentgenový snímek.

Postižení temporomandibulárního kloubu

Působí bolesti při žvýkání.

Revmatoidní artritida. Postižení kloubů ruky − ulnární deviace. Obrázek vpravo − revmatoidní uzly nad klouby 3.–5. prstu

Průběh nemoci

Jsou 3 typy průběhu nemoci:

monocyklický – jeden cyklus nemoci následovaný remisí trvající více než 1 rok;
polycyklický – pozvolně progredující průběh s epizodami nekompletních remisí (nejčastější);
progredující – trvalá progrese bez remisí.

Mimokloubní postižení

Onemocnění může být provázeno mimokloubními postiženími:

revmatické uzly (v podkoží, především nad lokty a nad proximální hranou ulny), většinou vícečetné, obvykle na pohmat bolestivé noduly, až několik cm veliké;
tendosynovitida (hlavně v oblasti rukou, ruptury šlach s rozvojem deformit – labutí šíje, knoflíková dírka);
osteoporóza (zpočátku periartikulární, později difuzní – patologické fraktury);
sekundární amyloidóza (AA, zejména poškození ledvin);
hematologické abnormity (hlavně anémie, trombocytóza);
oční postižení (iritida, iridocyklitida, keratokonjunktivitida);
postižení kůže, srdce, cév, nervů, plic apod.

Zdravý kloub a kloub postižený revmatoidní artritidou

Diagnostika

Laboratorní nález

Zánětlivé markery (↑ FW, CRP).
Protilátky:
- revmatoidní faktor (RF) – protilátka (většinou IgM) proti Fc fragmentům IgG, průkaz latex-fixačním testem;
- anti-CCP – protilátka proti cyklickému citrulinovanému peptidu, jsou pro RA specifičtější než revmatoidní faktory;
- APF – antiperinukleární faktory;
- ANF – antinukleární faktory.
Punktát (biochemicky RF, vysoký obsah polymorfonukleárních buněk).

RTG změny

Časné – zduření měkkých tkání v blízkosti kloubů, periartikulární osteoporóza, marginální eroze kosti.
Pozdní – zúžení kloubní štěrbiny, difuzní osteoporóza, deformity, kostěná ankylóza.

Pro hodnocení RTG snímků byla zavedena čtyři stadia dle Steinbrockera.

Stadium	Charakteristika
Stadium I	periartikulární osteoporóza, žádné destrukce
Stadium II	mírné známky destrukce, bez deformit
Stadium III	destrukce chrupavky a kosti, deformity
Stadium IV	fibrózní nebo kostěná ankylóza

Dále se v diagnostice může použít scintigrafie (ukáže distribuci postižení v jednotlivých kloubech).

Kritéria pro stanovení diagnózy

Pro diagnózu revmatoidní artritidy je důležitá přítomnost 4 ze 7 kritérií:

ranní ztuhlost;
artritida 3 nebo více oblastí;
artritida kloubů ruky (RC, MCP, PIP);
symetrická artritida;
revmatoidní uzly;
revmatoidní faktor (RF);
RTG změny.

Léčba

Režimová opatření

V akutním stadiu klid na lůžku, prevence kontraktur, antalgické dlahy atd.

Fyzikální léčba a rehabilitace

Udržování rozsahů pohybů v kloubu, zabránění ochabnutí svalů.

Farmakoterapie

Základ farmakologické léčby tvoří léky modifikující průběh choroby (DMARDs = disease modifying antirheumatic drugs).

Léky modifikující průběh choroby (DMARDs)

Patří sem dvě skupiny léků:

konvenční,
biologická léčba.

Konvenční léky

metotrexát – nejčastěji užívaný lék, lék první volby,
leflunomid – inhibitor pyrimidinových nukleotidů, má účinky podobné metotrexátu,
sulfasalazin,
hydroxychlorochin a chlorochin – mají nejslabší účinek.

Biologická léčba

TNFα inhibitory – etanercept, infliximab, adalimumab, golimumab, certolizumab pegol
rituximab – chimérická monoklonální protilátka proti CD20 molekule,
abatacept – blokuje aktivaci T-lymfocytu prostřednictvím blokády kostimulačního signálu,
tocilizumab – protilátka proti receptoru pro IL-6,
anakinra – antagonista IL-1 receptoru.

Další léky

nesteroidní antirevmatika a analgetika – pouze symptomatické léky – inhibitory COX₁ – diclofenac, indometacin, selektivní inhibitory COX₂ – nimesulid, koxiby;
kortikoidy – celkově (prednison) nebo intraartikulárně (triamcinolon) – pro překlenutí období do začátku účinku DMARDs.

Chirurgická léčba

synovektomie (možná i radiační aplikací izotopu ytria do kloubu);
totální endoprotéza;
artrodéza (fixace kloubu ve výhodné poloze, odstranění bolesti, nejčastěji radiokarpální oblast).

Souhrnné video

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Bechtěrevova choroba

[ ✎ upravit vložený článek ]

Shoberův test

Ukázka změn na páteři u Bechtěrevovy choroby. Obraz bambusové tyče a hrudní hyperkyfózy vzniklý v důsledku osifikace zánětlivě změněných tkání

Ankylozující spondylartritida (také morbus Bechtěrev či spondylitis ankylosans) patří mezi spondylartritidy, skupinu zánětlivých revmatických onemocnění, postihující spojení na páteři (intervertebrální, kostovertebrální, SI skloubení, disky a vazy páteře, někdy i kořenové či periferní klouby). Vede k postupné osifikaci kloubních pouzder a vazů a tím k ankylóze segmentů až celé páteře (může ztuhnout v jakémkoli postavení).

Etiopatogeneze

Onemocnění začíná v mladém věku (nejčastěji 2.–3. decenium). Vyskytuje se častěji u mužů. Nemoc je vázaná na HLA-B27. Etiologické agens nebylo prokázáno. Uvažuje se o roli střevní mikroflóry.

Příznaky

Příznaky nemoci se dělí do tří skupin: axiální, periferní a mimokloubní příznaky.

Axiální příznaky

Mezi základní příznaky nemoci patří zánětlivá bolest v dolních zádech – vzniká na podkladě sakroiliitidy, typicky v druhé polovině noci a pacienta probudí ze spaní. Je provázena ranní ztuhlostí. Bolest i ztuhlost se zlepšují s rozcvičením. Bolest se dále šíří na vyšší oblasti páteře (až na krční páteř) – podkladem je spondylitida. Mezi axiální příznaky jsou řazeny i artritidy ramenních a kyčelních kloubů.

Periferní příznaky

Nejčastěji vzniká nesymetrická oligoartritida s preferencí na dolních končetinách. Může se vyskytnout i daktylitida (tzv. párkovitý prst) – postižení interfalangeálních kloubů jednoho prstu a šlachy.

Mimokloubní příznaky

oči – akutní přední uveitida,
srdce – aortální insuficience, převodní poruchy, aortitida,
GIT – ulcerózní kolitida, Crohnova choroba,
plíce – fibróza,
ledviny – amyloidóza,
osteoporóza obratlů.

Diagnostika

Fyzikální vyšetření

Při vyšetření se zaměřujeme na sakroiliakální klouby, rozvíjení páteře ve třech rovinách a expanze hrudníku.

Mennelův manévr – Tlačíme pacientovi na křídla kyčelních kostí. Test je pozitivní v případě, že pacient pociťuje bolest na poškozené straně.
Schoberův test – Ukazuje rozvíjení bederní páteře.
Forestierova flèche – Jedná se o vzdálenost okciputu ke kolmé stěně. Měla by být maximálně 2 cm.
lateroflexe
expanze hrudníku – minimálně 5 cm

Podrobnější informace naleznete na stránce Vyšetření pohyblivosti páteře.

Zobrazovací metody

Na RTG je prvním projevem sakroiliitida. Dále vznikají syndesmofyty a osifikace úponů šlach, což vede k fúzi obratlových těl až k obrazu tzv. bambusové tyče. Sakroileitida často oboustranná.

Rozlišujeme 5 stadií podle lokalizace změn:

Stadium	zánětlivé změny
Stadium I	unilaterální sakroiliitida
Stadium II	bilaterální sakroiliitida
Stadium III	postižení lumbální páteře
stadium IV	postižení hrudní páteře
stadium V	postižení krční páteře

Další důležitou zobrazovací metodou je magnetická rezonance, kde je typickým nálezem přítomnost výpotku nebo otok kostní dřeně.

Laboratorní vyšetření

V laboratorním nálezu nalezneme zvýšení sedimentace a CRP, normocytární normochromní anémii.

Léčba

Základem léčby je pravidelné, celoživotní cvičení, rehabilitace a fyzikální terapie. U pacientů je každý rok indikována lázeňská léčba.

Farmakologická léčba zahrnuje:

nesteroidní antirevmatika,
DMARDs – účinný pouze sulfasalazin u forem s periferní artritidou,

DMARDs nemají žádný vliv na axiální příznaky!

biologická léčba – TNF blokující léky: etanercept, infliximab,adalimumab, golimumab.^[1];

Dětské revmatoidní choroby

Revmatochirurgie

Operace končí často neúspěchem, nutná spolupráce ortopeda, revmatologa a rehabilitačního pracovníka;
primární úkol je prevence vzniku deformit – synovektomie;
ostatní úkoly:
- korigovat vytvořené deformity (artroplastiky, artrodézy, aloplastiky),
- obnovit ztracené funkce kloubů, mírnit bolesti;
často je špatné hojení rány (vaskulitidy);
pro operaci je často negativní i špatný přístup k intubaci při poruchách páteře;
horší průběh infekcí;
vypracovává se dlouhodobý operační plán – operování jednotlivých kloubů (po etapách).

Odkazy

Reference

↑ ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.

Použitá literatura

BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2011]. <http://jirben2.chytrak.cz/>.

[češka-1] ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. ISBN 978-80-7387-423-0.

[1]