Endokrinní onemocnění gonád

Primární poruchy varlat

Klinické projevy poruch funkce varlat a jejich vyšetření

• Manifestace u prepubertálně vzniklých deficitů androgenů: chybění rozvoje sekundárních pohlavních znaků, vývoj eunuchoidních proporcí skeletu, penis a testes zůstávají malé, nevyvine se typické zvrásnění šourku, zůstává vyšší poloha hlasu, nevyvíjí se plně svalstvo, porucha potence a infertilita.
• Manifestace u postpubertálně vzniklých deficitů androgenů: pokles libida, potence a infertilita, zpomalí růst vousů, rozvoj osteopenie a osteoporózy.

Laboratorní vyšetření: základní stanovení hormonů – testosteron, FSH, LH, prolaktin, estadiol, volný testosteron, dihydrotestosteron, SHBC, hCG.

Dynamické testy :

• Stimulační test s hCG – podá se 3 dny za sebou po 3000 j.i.m. → stimulace syntézy a sekrece steroidů Leydigovými buňkami → při dvojnásobném vzestupu plazmatického testosteronu je normální odpověď.
• Test s GnRH – podá se 0,1 mg GnRH i.v. → 2–5× vzestup LH a dvojnásobný vzestup FSH.

Oboustranná anorchie

Anorchie

• vyskytuje se cca u 1 z 20 000 mužů,
• zánik varlat v průběhu vývoje plodu,
• ↓ hladina testosteronu, ↑ gonadotropin.

terapie:

• dlouhodobá substituce androgeny,
• implantace protéz varlat.

Kryptorchismus

• testikulární dystopie (zadržení varlat v místě dráhy sestupu, 77 %) s ektopií (mimo dráhu normálního sestupu, 23 %);

komplikace:

• torze,
• trauma,
• vznik maligního tumoru varlete (asi 20–30× vyšší výskyt než u zdravých mužů) – neléčený může být příčinou infertility;

terapie – co nejčasněji:

• hormonální – intramuskulárně lidský choriový gonadotropin (hCG), nebo intranazální léčba gonadotropním hormonem (GnRH),
• chirurgická – doporučuje se mezi 12.–18. měsícem věku.

Klinefelterův syndrom (47,XXY)

 Podrobnější informace naleznete na stránce Klinefelterův syndrom.

• nejčastější příčina mužského hypogonadismu,
• klasický karyotyp je 47,XXY, ale existují i jiné varianty  48,XXXY, 49,XXXXY, 48,XXYY, případně mozaika 47,XXY/46,XY;

příznaky:

• manifestace obvykle v průběhu puberty,
• eunuchoidní habitus,
• rozvoj gynekomastie v pubertě,
• malá varlata s azoospermií, neplodnost, snížení libida,
• řídké pubické a axilární ochlupení,
• dlouhodobě → rozvoj osteopenie,
• 20krát vyšší incidence karcinomu prsu oproti zdravým mužům;

terapie:

• substituce androgeny: nejnověji – transdermální náplasti,
• léčba neplodnosti v rámci metod asistované reprodukce.

Selhání funkce semenotvorných kanálků v dospělosti

etiologie:

• zánět jako komplikace příušnic, gonokoková, iradiace, urémie, alkoholismus, narkotika, paraplegie, otrava olovem, chemoterapie, varikokéla;
• idiopatické

příznaky:

• infertilita,
• při těžším poškození až atrofie varlat s deficitem androgenů;

diagnóza:

• oligospermie až azoospermie,
• hormony obvykle v normě,

terapie:

• odstranění příčiny,
• u hypogonadismu substituční léčba androgeny.

Pokles funkce Leydigových buněk v dospělosti a stáří – climacterium virile

• pozvolný pokles funkce gonád v průběhu stárnutí → pokles libida, potence, emoční labilita.

Centrální (hypotalamo–hypofyzární) příčiny poruchy funkce varlat

Hypogonadotropní hypogonadismus

• je způsoben poruchou sekrece gonadotropinů jak na úrovni hypofýzy, tak v hypothalamu nebo vyšších centrech mozku,
• izolovaný deficit luteotropního hormonu LH (Pasqualiniho syndrom, fertilní eunuchoidismus) – postižena sekrece LH a testosteronu,
• součást poruchy sekrece více hypofyzárních hormonů,

příznaky: závisí na tom, zda se rozvine pre- nebo postpubertálně, diagnóza:

• ↓ LH, ↓ FSH (folikulo–stimulační hormon),
• při stimulaci GnRH při hypotalamické lézi dojde ke ↑ LH a FSH (na rozdíl od hypofyzární léze),

terapie:

• aplikace FSH, LH,
• při hypotalamických poruchách aplikace GnRH.

Hyperprolaktinémie

• je příčinou neplodnosti u asi 4 % infertilních mužů,

příznaky:

• úbytek libida a potence,
• snížený objem ejakulátu, oligospermie,
• vzácně gynekomastie, galaktorea,

diagnóza:

• ↑ prolaktin, ↓ testosteron,
• LH a FSH snížené nebo v rámci normy,

terapie:

• dopaminergní agonisté,
• případně substituce androgeny nebo gonadotropiny (k dosažení fertility).

Stupně syndromu necitlivosti na androgeny

Poruchy účinku androgenů

• může být na kterémkoliv stupni působení androgenů na cílové tkáně → vedou k mužskému pseudohermafroditismu.

Syndrom úplné necitlivosti na androgeny (syndrom testikulární feminizace)

• porucha na úrovni androgenního receptoru,

příznaky:

• karyotyp 46,XY, ženský fenotyp,
• slepě zakončená pochva,
• ektopicky uložená varlata,
• primární amenorea,
• axilární nebo pubické ochlupení je řídké či úplně chybí.

Neúplné formy necitlivosti na androgeny

• pacienti s testikulární feminizací až po normální muže s náznakem hypogonadismu a poruchami spermiogeneze.

Gynekomastie

[ ✎ upravit vložený článek ]

Gynekomastie

Gynekomastie je zvětšení prsní žlázy u mužů. Rozlišujeme:

1. Pravá gynekomastie – proliferací mléčné žlázy;
2. Pseudogynekomastie – zvýšené ukládání tuku v oblasti prsu;

• příčinou je absolutní nebo relativní zvýšení koncentrace estrogenů.

Fyziologicky

• u novorozenců;
• v pubertě;
• u mužů na přechodu do senia.

Patologicky:

• některé nádory varlat nebo ledvin produkující estrogeny;
• cirhóza;
• tyreotoxikóza;
• léky (spironolakton, cimetidin, psychofarmaka);
• gynekomastie se vyskytuje u 56–88 % případů Klinefelterova syndromu.

Terapie:

• odstranění základní příčiny;
• u pubertální gynekomastie – androgeny, antiestrogeny (Tamoxifen);
• chirurgická terapie.

Průběh chirurgického odstranění

Gynekomastii u mužů lze odstranit i chirugicky provedením plastické operace, kdy se vede řez kolem dvorce. Tato operace probíhá v celkové anestezii.

Primární poruchy vaječníků

• manifestace poruch endokrinní funkce vaječníků 

1. projevem předčasné a opožděné sekrece estrogenů,
2. deficit estrogenů → dlouhodobě vede k osteoporóze, akcelerace aterosklerózy, atrofie dolního urogenitálního traktu s infekcemi a dysfunkcí, kožní atrofie, alopecie a hirsutismus, psychické změny, vazomotorická klimakterická symptomatika – návaly horka, pocení, zrudnutí,
3. poruchami menstruačního cyklu u dospělých žen a infertilitou,
4. nadměrnou sekrecí androgenů → vznik hirsutismu, akné, alopecii, poruchám cyklu.

Turnerův syndrom

 Podrobnější informace naleznete na stránce Turnerův syndrom.

Pterygium coli u Turnerova syndromu

• karyotyp 45,X, možné jsou i strukturní chromozomální aberace chromozomu X či chromozomální mozaika s linií 45,X

příznaky:

• absence pohlavního dospívání, malý vzrůst (průměrná konečná výška je 143 cm),
• kožní řasa na krku – pterygium coli,
• mikrognacie,
• lymfedém rukou a nohou po narození,
• abnormality ledvin,
• koarktace aorty,
• arteriální hypertenze,
• pigmentové névy,

biochemie:

• ↓ estradiol, ↑ gonadotropiny,

terapie:

• ovlivnění konečné výšky (růstový hormon),
• substituce hormonů (estrogeny + gestageny).

Předčasné ovariální selhání

• vyhasnutí funkce vaječníků u žen v reprodukčním věku,

etiologie:

• protilátky proti vaječníkům – možná autoimunitní etiologie,

terapie:

• substituce estrogeny + gestageny.

Centrální poruchy vaječníků

Hypogonadotropní hypogonadismus

• při izolované poruše před pubertou se nerozvine puberta – příznaky:

mají ↓ gonadotropiny i estradiol,

normální vzrůst,

• porucha v dospělosti – příznaky:

sekundární oligomenorea až amenorea,

terapie:

• substituce estrogeny a gestageny:

musí být kombinace – samotné estrogeny zvyšují incidenci karcinomu endometria (pouze u žen po hysterektomii estrogeny samotné),

• cyklická aplikace

buď podáváme estrogeny nepřetržitě a na polovinu měsíce navíc ještě přidáme gestageny; nebo podáváme estrogeny 3 týdny → 1 týden vynecháváme → následně přidáme gestageny na 10–12 dnů v druhé polovině cyklu,

přerušení léčby → cyklické děložní krvácení,

• kontinuální aplikace

trvalé podávání estrogenů i gestagenů,

trvalé podávání gestagenu vede postupně k atrofii endometria, žena přestává po určité době krvácet,

• substituce gonadotropiny FSH a LH:

aplikujeme k dosažení vyzrání folikulu, ovulace a gravidity u centrálních forem hypogonadismu,

• substituce GnRH:

taktéž lze tímto způsobem dosáhnout ovulace i gravidity.

Hyperprolaktinémie

1. mírná hypersekrece – způsobí anovulaci,
2. vyšší hypersekrece – oligomenorea až amenorea; může být provázena galaktoreou,

terapie:

• závisí na etiologii,
• dopaminergní agonisté.

Poruchy funkce vaječníků spojené s hypersekrecí androgenů

Syndrom polycystických ovárií (Stein-Leventhalův syndrom)

příznaky:

• infertilita, hirsutismus a akné, anovulační cykly, nebo oligomenorea až amenorea,
• obezita, inzulínová rezistence, ↑ výskyt DM,
• hypertenze,

diagnóza:

• ↑↑ LH, ↑ androgeny v séru, nebo jejich metabolity v moči,
• zvětšená, lesklá, bílá, polycystická ovária se ztluštělou tunica albuginea,

terapie:

• k ovládání ovulace: klomifencitrát,
• léčba hirsutismu a akné.

Hirsutismus

příznaky:

• zvýšený růst pigmentovaných chloupků u žen v místech, kde se typicky vyskytuje ochlupení mužské (tváře, horní ret, brada, krk, hrudník, záda, vnitřní plochy stehen),
• akné, mastná pleť,
• oligomenorea až amenorea,
• virilizace – somatické změny: vlasové kouty, hrubší hlas, atrofie prsů, zvětšený klitoris, mužské utváření svalů,

příčiny hirustismu :

• zvýšená produkce androgenů ve vaječnících nebo nadledvinách,

terapie:

• antiandrogeny – blokují účinek androgenů na receptory (cyproteronacetát),
• kontraceptiva.

Odkazy

Použitá literatura

• MAREK, Josef a Marie BRODANOVÁ, et al. Vnitřní lékařství Svazek VI.. druhé vydání. Praha : nakladatelství Galen, 2002. 266 s. s. 102 – 111. ISBN 80-7262-169-6.

• KÁBRT, Jan a Jan KÁBRT. Lexicon medicum. 2. vydání. Praha : Galén, 1995. s. 791. ISBN 80-85824-10-8.