Akutní tepenné uzávěry

Definice[upravit | editovat zdroj]

Náhle vzniklá porucha prokrvení končetiny vedoucí (pokud není rychle odstraněna) k ireverzibilním změnám distálně od tepenného uzávěru,
může vést ke ztrátě končetiny, život ohrožující stav.

Nejčastějšími příčinami akutních tepenných uzávěrů jsou:

embolie v 70 % (fibrilace síní, infarkt myokardu, kardiomyopatie, endokarditida, chlopenní vady, selhání umělých chlopní, myxom, aneurysma levé komory, paradoxní embolizace),
trombóza v 20 % (selhání protézy, ateroskleróza, trombóza aneurysmatu, entrapment syndrom, hyperkoagulační stav, dehydratace, hypotenze, aterosklerotický vřed),
trauma (poranění iatrogenní, trauma exogenní, krvácení).

Dalšími méně častými příčinami mohou být:

Schéma vzniku trombu v žíle dolní končetiny

Náhlý uzávěr vede ke vzniku nasedajícího trombu, který se šíří proximálně i distálně.
Stupeň ischemie záleží na možnosti kolaterálního oběhu, který se tvoří zejména u chronické ischemie vlivem rostoucí poptávky tkání po kyslíku.
Ischémii toleruje nejlépe kůže a podkoží (až 12 hodin), svaly a kost podléhají nekróze po 6–8 hodinách, nervy po 2–4 hodinách.
Účinky ischemie na buňky: tvorba laktátu, exprese xanthinoxidázy, vznik reperfúzního poškození, edému buněk (může být způsobeno kompartment syndromem po obnově cirkulace).
Myonefropatický metabolický syndrom je systémovým důsledkem reperfúze. Zaplavení organismu kyselými produkty a draslíkem, případně i myoglobinem vede k renální a respirační insuficienci s vysokou úmrtností.
Zdroje embolizace: nejčastěji srdce (po transmurálním IM), fibrilace síní, aneurysma, chlopenní vady, vzácně myxom, iatrogenně, paradoxní embolizace.
Embolus se uchytí nejčastěji v místě větvení tepen. Na DK v odstupu arteria profunda femoris, ve větvení popliteální tepny.

Embolus v bifurkaci ilických arterií

Náhle vzniklá bolest, chybění periferních pulzací, zblednutí a chlad kůže, porucha citlivosti a hybnosti.
Příznaky mají punčochovitý nebo rukavičkový charakter.

Diferenciální diagnóza mezi embolií a trombózou může být obtížná.
Pro embolický uzávěr svědčí negativní anamnéza klaudikací, normální pulzace na druhé končetině, arytmie.
Trombóza se projevuje klaudikacemi, pulzovým deficitem i na druhé končetině.
Neplatí to absolutně (i sklerotická tepna může být embolovaná, …).
Při klinicky jasné embolii není většinou třeba další vyšetření, při trombóze se provádí arteriografie.

Rozlišujeme terapii celkovou a místní.

Vždy okamžité podání heparinu – bolus 10 000 j i.v. (zabraňuje progresi nasedajícího trombu, který by mohl uzavřít kolaterální řečiště).
Maximální pozornost věnujeme celkovému stavu nemocného (hlavně kardiálně).
Prevence myonefropatického syndromu – infúze glukózy s inzulinem (podpora ukládání kalia do buněk), zlepšení diurézy hydratací a podáváním manitolu, PGE₁.

Nejefektivnější chirurgický výkon je embolektomie Fogartyho katétrem;
- lze provést v lokální anestézii, z nářezu zavedeme do tepny distálně od uzávěru katetr s nafukovacím balónkem na konci a uvolníme embolus;
- výjimečně je třeba přímá embolektomie (např. v bifurkaci arteria poplitea);
- po dokonalé embolektomii můžeme přerušit heparinizaci (pokud ji nevyžaduje základní onemocnění).
Při trombóze zpravidla jen odstranění trombu dlouhodobě nestačí, je možno použít i další způsoby – trombektomie doplněná revaskularizací, TEA nebo bypassem, event. PTA.

buď ortográdně při periferní trombóze nebo z druhé strany při trombóze v stehenní nebo pánevní tepně;
začínáme s instilací vysoké dávky, kterou po počáteční rekanalizaci snížíme;
postup sledujeme opakovanými angiografiemi á 6–12 h;
trvání infúze dle efektu (ne víc než 72 h);
sledujeme hodnoty koagulace.

ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2006. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.

BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 14.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.