Principy podpůrné léčby v hematoonkologii
Součástí podpurné léčby v hematoonkologii je symptomatická léčba základního onemocnění (léčba bolesti), tlumení nežádoucích účinků léčby (antiemetika), péče o výživu (nutriční podpora) a prevence komplikací (antibiotická a antimykotická profylaxe, substituce a podpora růstovými faktory).
Profylaxe a léčba infekcí (nejčastější agranulocytóza)[upravit | editovat zdroj]
- Zahájení empirické léčby širokospektrými ATB, nejlépe v kombinaci;
- výměna antibiotik při neúčinnosti nebo podle citlivosti vykultivovaného agens;
- zvážit empirická antimykotika u pacientů s febrilní neutropenií > 4 dní[1].
Antimykotická profylaxe[upravit | editovat zdroj]
V rámci profylaxe systémových mykóz se používá posakonazol navzdory vysoké ceně zejména pro jeho nízké nežádoucí účinky a možnosti příjmu p. o.[1]. Posakonazol jako profylaxe je indikován v rámci indukční léčby AML, v rámci indukční léčby MDS a jako léčba či i prevence reakce štěpu proti hostiteli (GVHR).
Růstové faktory[upravit | editovat zdroj]
Používá se erytropoetin, analoga trombopoetinu a faktor stimulující kolonie granulocytů (G-CSF)[1].
- Primární prevence
-
- V režimech, které mají aspoň 40% incidenci febrilní neutropenie;
- u pacientů s vysokým rizikem časné smrti (věk >60 let, performance status >1, lymfocyty <700);
- u pacientů, kde hrozí nedodržení dávkové intenzity z důvodu protrahované neutropenie.
- Sekundární prevence
- U pacientů, kteří již febrilní neutropenii prodělali.
Erytropoetin[upravit | editovat zdroj]
Erytropoetin je indikován u anémie chronických onemocnění[1].
Analoga trombopoetinu[upravit | editovat zdroj]
Analoga trombopoetinu jsou dvě: romiplostin a eltrombopag. Používají se současně s rituximabem u imunní trombocytopenické purpury, pokud nereaguje na 1. linii léčby kortikoidy a IV imunoglobuliny, ani na 2. linii léčby splenektomií.[1]
G-CSF[upravit | editovat zdroj]
Rekombinantní G-CSF může být podáván ve volné formě jako tzv. filgrastim (poločas 3–4 hodiny) nebo v pegylované formě jako tzv. pegfilgrastim (PEG-G-CSF, poločas 15–80 hodin). Podávání GM-CSF nemá oproti G-CSF žádné výhody a moc se nepoužívá[1].
Faktory se používají ke zkrácení doby neutropenie po chemoterapii. (Druhá indikace mimo podpůrnou léčbu je k vyplavení kmenových buněk pro periferní odběr u transplantace kostní dřeně.) Podávají se u chronické myeloidní leukemie a chronické lymfatické leukemie dva dny po dokapání chemoterapie.[1]
Substituční léčba[upravit | editovat zdroj]
- Erytrocytové koncentráty
- Podáváme pacientům s Hb<80 nebo Hb<100 u pacientů s přidruženým srdečním či plicním onemocněním.
- Trombokoncentráty
- U pacientů s trombocyty <10 tis při absenci krvácení, <20 tisíc v sepsi či s mírnými projevy krvácení, <50 tisíc před středně závažným chirurgickým zákrokem, <100 tisíc před zásadním chirurgickým zákrokem.
Léčba bolesti (WHO zásady)[upravit | editovat zdroj]
Pokud možno perorálně a pravidelně (around-the-clock), individualizuj, ověřuj účinnost a používej žebřík:
- stupeň: mírná bolest: neopiátové analgetikum;
- stupeň: střední bolest: slabý opiát (kodein) + neopiátové analgetikum;
- stupeň: silná bolest: silný opiát (morfin) + neopiátové analgetikum + adjuvans;
- stupeň: nepomáhá-li perorální či parenterální opiát v maximálních dávkách, zkus epidurální analgezii.
Antiemetická léčba[upravit | editovat zdroj]
Účinnější je zvracení předcházet než jej léčit poté, kdy už nastalo[1].
- Serotoninoví antagonisté (granisetron, ondansetron);
- kortikoidy (dexamethason 20 mg či ekvivalent) – většinou v kombinaci se setrony[1];
- dopaminoví antagonisté: metoclopramid (1 mg/kg denně);
- antagonisté NK1 receptoru (receptor pro neurokinin-1) – zástupcem je aprepitant[1].
Poškození sliznic → léčba průjmů a mukositidy[upravit | editovat zdroj]
- Slabé průjmy: loperamid 4 mg iniciálně + 2 mg á 4 h, hydratace per os – 8–10 sklenic čiré tekutiny denně;
- středně silné průjmy, profylaxe při irinothekanu: loperamid 4 mg iniciálně a 2 mg á 2 h;
- silné průjmy: octreotid 150 ug s.c. 3x denně s eskalací á 50 ug/dávka.
Speciální oblasti podpůrné péče[upravit | editovat zdroj]
Chemoprotektiva, která zahrnují přípravky: Mesna – zabraňuje hemoragické cystitidě při léčbě ifosfamidem a vysokodávkovaným cyklofosfamidem) a Dexrazoxan – zabraňuje kardiomyopatii při léčbě antracykliny. Dále je důležitá nutriční podpora, potravinové doplňky, erytropoetin a bisfosfonáty. Bisfosfonáty snižují frekvenci patologických fraktur u pacientů s myelomem a metastázami solidních tumorů do kostí (ca mammy), prodlužují dobu k první patologické fraktuře a mohou bránit kortikoidy indukované osteoporóze. Nepodáváme u pacientů s kreatininem >265 μmol/l. Nejúčinnějšími jsou pamidronát a zoledronová kyselina i.v., méně účinný clodronat p.o. (v ČR však nejvíce užíván z ekonomických důvodů).
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Reference[upravit | editovat zdroj]
Zdroj[upravit | editovat zdroj]
- ŠTEFÁNEK, Jiří. Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. [cit. 3. 2. 2011]. <http://www.stefajir.cz>.