Poruchy kalciofosfátového metabolismu

Poruchy kalciofosfátového metabolismu jsou provázené abnormálními hladinami vápníku a/nebo fosforu a zahrnují poruchy vstřebávání, transportu, skladování a utilizace těchto minerálů.

Hormonální up-regulace vápníku

Hormonální down-regulace vápníku

Kalciofosfátový metabolismus

Kalcium je z 99 % uloženo v mineralizované kostní hmotě a 1 % je ve formě kalciových iontů součástí vnitřního prostředí organismu. Kalcémii reguluje především vitamin D a parathormon, v menší míře také kalcitonin.

Exogenním zdrojem vitaminu D jsou především ryby a endogenním zdrojem je 7-dehydrocholesterol, který je v kůži účinkem UV záření přeměněn na cholekalciferol (vitamin D₃) → v játrech na kalcidiol (25(OH)D₃) → v ledvinách na kalcitriol (1,25(OH)₂D₃), nejúčinnější metabolit.

Parathormon (PTH) je peptidový hormon tvořený příštítnými tělísky. Syntéza a sekrece je řízena jednoduchou zpětnou vazbou – při hypokalcemii stoupá výdej PTH do krve.

Kalcitonin (tyreokalcitonin) je peptidový hormon tvořený parafolikulárními (C-buňkami) štítné žlázy; koncentrace kalcitoninu stoupá při hyperkalcemii, má tedy hypokalcemizující účinek.

Vliv jednotlivých hormonů na hladinu Ca²⁺ a fosfátů v krvi

	Vitamin D	Parathormon	Kalcitonin
ledviny	↑ reabsorpci Ca2+ a fosfátů	↑ resorpci Ca2+ a exkreci fosfátů, stimuluje produkci kalcitriolu	↑ vylučování Ca2+, ↑ vylučování fosfátů
kost	mineralizace kostí; vysoké hladiny naopak odvápňují	resorpce kostí (aktivace osteoklastů), kalcemie a fosfatemie stoupá	inhibice osteoklastů, ukládání Ca2+ do kostí
střevo	stimuluje resorpci Ca2+ a fosfátů	stimuluje produkci kalcitriolu → stimuluje resorpci Ca2+ a fosfátů	–

• 

  Schéma kalciofosfátového metabolismu]]

• 

  Schéma regulace kalcémie]]

 Podrobnější informace naleznete na stránce Kalciofosfátový metabolismus.

Poruchy kalciofosfátového metabolismu u dětí

Hypokalcémie

• sérové kalcium < 2,0 mmol/l.

Klinické projevy

• akutní: apnoe u novorozence, tetanie, záchvaty křečí (připomínají epilepsii), svalové spasmy, laryngospasmus, dysartrie ze spasmu maseterů, karpopedální spasmy, na EKG prodloužený QT interval
• latentní tetanie: Chvostkův příznak (poklep na tvář před čelistní kloub v místě nervus facialis vede k záškubu ve tváři), Trousseauoův příznak (nafouknutá manžeta tonometru na paži vyvolá během několika minut příznak porodnické ruky)
• chronická: poruchy růstu vlasů a nehtů, event. ukládání kalcia do měkkých tkání → katarakta, kalcifikace bazálních ganglií, nefrokalcinóza, kalcifikace podkoží v místech hematomů a drobných traumat.

Diferenciální diagnostika

• snížená sekrece nebo snížené účinky PTH: hypoparatyreóza (DiGeorgeův syndrom, aktivační mutace calcium sensing receptoru, autoimunitní destrukce – autoimunitní polyglandulární syndrom I. typu, iatrogenní poškození při operaci štítné žlázy), pseudohypoparatyreóza (rezistence cílových orgánů k PTH), hypomagnezémie;
• deficit nebo porucha účinku vitaminu D: rachitida z nedostatku vitaminu D, vitamin D-dependentní rachitida typu I a II;
• hyperfosfatémie: chronická renální insuficience, léčba cytostatiky, excesivní přísun fosfátů;
• malabsorpční syndrom.

Hyperkalcémie

• sérové kalcium > 2,6 mmol/l.

Klinické projevy

• snížená motilita gastrointestinálního traktu, zácpa, nechutenství, nevolnost, zvracení,
• neurologické příznaky: svalová slabost, somnolence, zmatenost, halucinace, kóma,
• kardiovaskulární příznaky: hypertenze, tachykardie, změny na EKG.

Diferenciální diagnostika

• hyperparatyreóza: adenom příštítného tělíska (nejčastější příčina hyperkalcémie), inaktivační mutace calcium sensing receptoru;
• zvýšená resorpce kalcia střevem a/nebo ledvinami: deficit fosfátů (nedonošené děti), léčba thiazidovými diuretiky, intoxikace vitaminem D, A, sarkoidóza;
• zvýšená resorpce kalcia z kosti: tyreotoxikóza, imobilizace, malignity, kostní metastázy, paraneoplastická sekrece PTH nebo PTH-related proteinu.

Rachitida

Sourozenci s rachitidou

Typický rtg obraz floridní rachitidy – pohárkovité rozšíření na distálních koncích ulny a radia („rachitické pohárky“)

• porucha mineralizace kostí v důsledku nedostatku vitaminu D či kalcia nebo poruch jejich metabolismu:
• rachitida z nedostatku vitaminu D (děti) / osteomalacie (dospělí)
  • vzniká při nedostatku vitaminu D a/nebo kalcia;
  • rizikové skupiny: plně kojené děti tmavé pleti, kterým rodiče nepodávají vitamin D, tmavá pleť, přísná vegetariánská (veganská) dieta, malabsorpční syndromy s poruchou vstřebávání tuků, cystická fibróza, jiné poruchy zevní sekrece pankreatu, poruchy sekrece žluči, neléčená celiakie;
  1. fáze: ↓ kalcémie → ↑ parathormon → normalizace kalcémie, fosfaturie, stimulace tvorby kalcitriolu → ↑ aktivita osteoklastů → ↑ alkalická fosfatáza;
  2. fáze: resorpce kostí (parathormon+kalcitriol) → klasické klinické příznaky rachitidy a typický RTG obraz na skeletu (kraniotabes, opožděný uzávěr velké fontanely, caput quadratum, rachitický růženec, Harrisonova rýha, pectus carinatum, genua valga, genua vara, opožděná erupce mléčné dentice, defekty skloviny, kazivost zubů);
  3. fáze: vyčerpání zásob kalcitriolu, bez kterého PTH nedokáže odbourávat kost → ↓ kalcémie i přes výraznou hyperparathyreózu → klinické příznaky hypokalcémie (spasmofilie, tetanie, laryngospasmus, křeče) a deficitu vitaminu D (časté a vážněji probíhající respirační infekty);
  • laboratorní nález: Ca²⁺ při dolní hranici, poté snížený, fosfát zvýšený → normální → snížený, ALP vysoká, parathormon zvýšený, 25-OH-vitamin D snížený;
  • léčba: vitamin D (cholekaciferol i.m. event. p.o.), vápník; při manifestní tetanii 10 % calcium gluconicum i.v.
• vitamin D-dependentní rachitida typu I – AR dědičný defekt renální 25-OH-D α-hydroxylázy → blokována syntéza kalcitriolu → klinické projevy rachitidy ve 2. trimenonu → celoživotní substituce kalcitriolu;
• vitamin D-dependentní rachitida typu II – AR dědičný defekt receptoru, který způsobuje rezistenci cílových orgánů (střeva a skeletu) na kalcitriol → celoživotní substituce velmi vysokých dávek kalcitriolu, obtížně léčitelná;
• familiární hypofosfatemická vitamin D-rezistentní rachitida – X-vázaná porucha zpětné resorpce fosfátů v proximálních tubulech ledvin → vysoké ztráty fosfátů močí („fosfátový diabetes“) → manifestace po začátku chůze: deformace dolních končetin, růstová retardace → substituce fosfátů a kalcitriolu.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Rachitida.

Osteoporóza

• systémové metabolické onemocnění skeletu, charakterizované poruchou mechanické odolnosti kosti zvyšující riziko zlomenin;
• diagnostická kritéria u dětí: klinicky významná anamnéza zlomenin a abnormní denzitometrie (dvoufotonová RTG absorpciometrie, periferní kvantitativní výpočetní tomografie);
• primární osteoporóza (u dětí vzácná): osteogenesis imperfecta, idiopatická juvenilní osteoporóza aj.;
• sekundární osteoporóza při onkologických onem. (leukemie léčená chemoterapií), systémových onem. s vysokodávkovanou léčbou kortikosteroidy (JIA), při endogenní nadprodukci kortizolu (Cushingův syndrom, Cushingova nemoc) a neuromuskulárních onemocněních (spina bifida, svalové dystrofie), při mentální anorexii, neléčené celiakii či imobilizaci;
• terapie: bisfosfonáty;
• prevence: adekvátní fyzická aktivita a výživa, vitamin D a kalcium.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Osteoporóza.

Familiární poruchy kalciofosfátového metabolismu

• Familiární hypokalciurická hyperkalcemie (FHH) – mutace v receptoru pro kalcium,
• novorozenecká hyperparatyreóza,
• hyperkalciurická hypokalcemie,
• hereditární hypofosfatemická křivice.

Externí zdroje

FHH - YouTube video

I. hyperparatyreóza - YouTube video

Související články

• Osteopetróza (morbus Albers-Schönberg) • McCuneův-Albrightův syndrom • Osteogenesis imperfecta
• Rachitis • Osteoporóza • Osteomalacie • Hypoparatyreóza
• Kalciofosfátový metabolismus • Indikátory kostní přestavby, markery kostní resorpce
• Metabolické kostní onemocnění z nezralosti

Reference

			Článek neobsahuje vše, co by měl.
			Můžete se přidat k jeho autorům a doplnit jej.
			O vhodných změnách se lze poradit v diskusi.