Novorozenec

Novorozenec krátce po porodu, kůže je kryta mázkem

Novorozencem se rozumí dítě od okamžiku narození do ukončeného 28. dne života. V novorozeneckém období probíhá adaptace jednotlivých tělních systémů na mimoděložní podmínky a mortalita je nejvyšší z celého dětství. Jedná se o období značně specifické, proto se postupně vyčlenil lékařský obor neonatologie.

Klasifikace novorozence

Dle délky gestace

• předčasně narození, nedonošení (nezralí) (narození dle WHO před dokončeným 37. gestačním týdnem);
• narození v termínu (narození mezi 38. a 42. gestačním týdnem);
• přenášení (narození po 42. gestačním týdnu).

Dle vztahu porodní hmotnosti ke gestačnímu věku

• hypotrofičtí (pod 5. percentilem pro daný gestační věk);
• eutrofičtí (mezi 5. a 95. percentilem pro daný gestační věk);
• hypertrofičtí (nad 95. percentilem pro daný gestační věk).

Kombinací těchto dělení můžeme rozdělit novorozence do 9 skupin.

Bez ohledu na tato kritéria označujeme:

• novorozence s nízkou porodní hmotností (NNPH, low birthweight, LBW), hmotnost pod 2500 g;
• novorozence s velmi nízkou porodní hmotností (NVNPH, very low birthweight, VLBW), hmotnost pod 1500 g;
• novorozence s extrémně nízkou porodní hmotností (NENPH, extremely low birthweight, ELBW), hmotnost pod 1000 g.

Charakteristika novorozence

Při narození dítěte tvoří hlava čtvrtinu tělesné délky. Energie je v prvních 24 hodinách získávána především odbouráváním glykogenu, poté nastupuje odbourávání tuků (nedonošené děti mají malé zásoby glykogenu). Denní potřeba cukrů: 5–15 mg/kg/min., tuků: 3 g/kg/den, bílkovin: 3 g/kg/den. Celková potřeba energie bývá kolem: 80–100 kcal/kg/den.

Běžná denní potřeba příjmu tekutin bývá první den 60–70 ml/kg. Dále zvyšujeme o 10 ml/kg/den do dávky 150 ml/kg/den. Insenzibilní ztráty bývají 25 ml/kg/den u novorozenců a u nedonošenců až 70 ml/kg/den.

Známky života

Dechová frekvence novorozence by se měla pohybovat v rozmezí 40–60 dechů za minutu. Tepová frekvence by měla být nejprve 150–180/min., poté 120–140/min.. Novorozenec by měl mít aktivní pohyb svalstva.

Další z důležitých známek života je přítomnost novorozeneckých (nepodmíněných) reflexů (pátrací a sací reflex umožňující příjem potravy, reflex vyměšovací, obranné, orientační, úchopové, polohové, atd.;)

Akustikofaciální reflex by měl být přítomen od 10. dne. Hledací a chůzový reflex do 3. měsíce. Sací reflex, Moro reakce, reflexní úchop na horních končetinách do 4. měsíce a reflexní úchop na dolních končetinách do 12. měsíce.

Rozvinutí smyslových funkcí

Sluch by měl být u novorozence dobře rozvinutý. Dává přednost zvukům řeči, preferuje ženský hlas o vyšších frekvencích. Čerstvě narozené dítě pravděpodobně poznává a preferuje hlas své matky proti hlasu cizí ženy, hlas svého otce rozeznává až o něco později.

Čich umožňuje miminku orientaci v prostředí. Odvrací se od nepříjemných pachů a reaguje pozitivně na příjemné vůně. V jednom týdnu věku rozliší kojené dítě vůni prsní bradavky své matky.

V případě chuti dává dítě přednost sladkému. Vyhýbá se chuti hořké či jinak nepříjemné. Má více chuťových pohárků než dospělý člověk.

U zrakového ústrojí je dobré rozvinutí sítnice, ale vázne pohyblivost čočky a zraková ostrost. Zraková ostrost je při narození nízká (cca 20/400). Ostrosti vidění dospělého dosáhne až kolem prvního roku věku. Fixace a sledování v zorném poli se objevují do 2 měsíců věku. Optimální vzdálenost pro akomodaci oka je 20–25 cm. Preferuje lidskou tvář (a všechny obrazce, které ji připomínají) před geometrickými obrazci. Upřednostňuje pohybující se předměty, jasné barvy a barevné kontrasty. U novorozenců se často vyskytuje strabismus, který obvykle mizí do 3 měsíců věku (při přetrvávání se doporučuje oftalmologické vyšetření).

V případě hmatu novorozenec pozitivně reaguje na teplo a taktilní uklidňování. Sání prstů je pozorováno již od 24. týdne těhotenství.

Behaviorální stavy

Dle Brazeltona: hluboký spánek, lehký spánek (REM fáze spánku), dřímota (přechodný stav mezi spánkem a bděním), klidný bdělý stav, aktivní bdělý stav, pláč. Spánek je zatím málo konsolidovaný (rozdrobený do většího počtu časových úseků), trvá kolem 20 hodin denně.

Neuromotorický vývoj

V bdělém stavu zaujímá obvykle asymetrické postavení končetin podmíněné převahou podkorových oblastí nad nezralou mozkovou kůrou (tonický šíjový reflex neboli šermířský reflex - hlava je otočena do strany a končetiny ve směru pohledu jsou v extenzi, zatímco na opačné straně jsou v semiflexi). Pěsti má většinou zaťaté, nepřipravené pro aktivní úchop.

Psychosociální vývoj

Novorozenec je schopen se učit. Dále je schopen jednoduchých myšlenkových pochodů, ale má krátký a prchavý stav bdění s nutností pravidelného a častého opakování situací učení a sociální zkušenosti. Křik je diferencovaný. Analýza zvukového spektra ukázala rozdíly např. mezi křikem bezprostředně po porodu, křikem z hladu a křikem z bolesti. Schopen napodobovat jednoduché mimické výrazy (otevření a zavření očí, úst, vystrčení jazyka i jednoduchou vokalizaci). Schopen rozpoznat mateřský jazyk od cizího (na rozdíl od dospělých rozlišuje jemné rozdíly v časových vztazích hlásek obsažených v lidských jazycích). Novorozenec (ve věku 2 týdnů) je zneklidněn, pokud se na něj promluví jinou řečí, než kterou dosud slýchal.

Tělesná teplota

V 1. týdnu života vyžaduje nahý novorozenec teplotu zevního prostředí 32–34 °C, oblečený 24–27 °C. Hypotermie je stav, kdy tělesná teplota novorozence je nižší, než 36,0 °C p.r.. Nejčastějšími reakcemi na chlad jsou vazokonstrikce, akrocyanóza, flekční postura a netřesová termogeneze. Hypertermie je stav, kdy tělesná teplota je vyšší, než 37,5 °C p.r.. Typická reakce na zvýšenou teplotu je vazodilatace, pocení, hypoaktivita a extenční postura.

Dýchací soustava

Při porodu se stlačením hrudníku při průchodu porodním kanálem vyhrne plodová voda z plic až do horních cest dýchacích, odkud je dále spolknuta. Zbytek tekutiny se při rozepnutí plic dostane bazálně a vstřebá se. Normální pO₂ se pohybuje v rozmezí 8–10 kPa u novorozenců, 6–9 kPa u nedonošenců. Normální pCO₂ bývá okolo 4,5–6,5 kPa. Funkční reziduální kapacita (FRC) po narození odpovídá 30 ml/kg (tj. stejná FRC jako u dospělého).

Trávicí trakt

Smolka (mekonium) odchází nejčastěji v prvních 12 hodinách života, fyziologicky do 48 hodin života. Střevo je sterilní, střevní flóra se vyvíjí v prvních dnech života. Kojené děti mají bifidogenní flóru, děti na umělé výživě mají ve střevech přítomnu bakterii E. coli. Chybění střevních bakterií je příčinou nedostatku vitaminu K u novorozence .

 Podrobnější informace naleznete na stránce Krvácivá nemoc novorozence.

Krev a oběhová soustava

Střední TK by neměl klesnout pod hodnotu odpovídající gestačnímu věku v týdnech. Hypertenze nastává při hodnotách TK větších, než 90/60 u novorozence a 80/50 u nedonošence; Krevní obraz:

• hemoglobin: 140–200 g/l (při narození je hemoglobin v 80 % HbF);
• hematokrit: 0,43–0,63;
• počet erytrocytů: 5×10¹²/l, střední objem erytrocytů (MCV): 100–120 fl, retikulocyty 3–7 %;
• trombocyty 100–450×10⁹/l;
• leukocyty 9–22×10⁹/l, po narození je více polymorfonukleárů než lymfocytů, na konci 1. týdne je to opačně;
• I/T index = poměr nezralých neutrofilů (tyčí, metamyelocytů a myelocytů – I) k celkovému počtu neutrofilů (T): < 20 %, resp.< 0,2;
• hypoglykemie: glykemie < 2,5 mmol/l;
• hypokalcemie: kalcemie < 2,25 mmol/l.

Vylučovací soustava

Novorozenci často poprvé močí již po porodu. V normě je, pokud se vymočí do 48 hod po porodu. Objem vyloučené moči je 50–150 ml/kg/den. S gestačním týdnem a stářím po porodu stoupá glomerulární filtrace. Koncentrační schopnost ledvin je ještě omezená (není vyzrálý distální tubulus). Tak dochází k větším ztrátám sodíku, a tím riziko hyponatremie. Ztráty tekutin nebo jejich nedostatečný příjem vedou rychle k dehydrataci.

Akutní renální selhání

• diuréza < 0,5 ml/kg/hod;
• urea > 7 mmol/l;
• kreatinin > 88 umol/l.

Známky donošenosti

Hmotnost novorozence se pohybuje kolem 3500 g a délka 50 cm. Má dobře vyvinutý tukový polštář. Kůže je růžová, kryta mázkem (vernix caseosa – sekret mazových žláz a oloupaných buněk epidermis). Na nose má milia (žlutobělavé tečky – retenční cystičky mazových žláz). Na kořeni nosu, víčkách a v záhlaví jsou patrné teleangiektázie. Vlásky jemné, nehty přesahují konce prstů. Měla by být vyvinutá chrupavka ušních boltců. Genitál je zralý (varlata sestouplá, rýhované skrotum; labia majora kryjí labia minora). Celé chodidlo rýhované.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Růst embrya, známky donošenosti plodu.

Určení gestačního věku

V neonatologii se nejčastěji používá hodnocení gestačního věku dle skorovacího systému Ballardové – hodnotí soustavu somatických znaků, vývojové funkční odpovědi novorozence a jejich kombinací s určitou pravděpodobností dospějeme ke stanovení gestačního věku.

Oční víčka se prořezávají okolo 26. gestačního týdne (g. t.). Kůže velmi nezralého novorozence je tmavě červená, tenká a jemná, postupně hrubne a v termínu se začíná olupovat. Podkožní cévy, které jsou nejprve výrazné postupně mizí. Stejně tak mizí i jemné chloupky (lanugo) pokrývající tělo. Okolo 29. g. t. se testes u chlapců nachází v inguinálním kanále, do skrota sestupují těsně před termínem. Děvčata mají nejprve relativně velký clitoris s malými, široce rozestoupenými labia majora. V termínu jsou clitoris a labia minora kryta velkými pysky. Nehty dosahují konce prstů ve 32. g. t., v termínu je přesahují. Okolo 32. g. t. se objevuje rýhování na ploskách nohou, nejprve v části pod prstci a postupně pokrývají celou plosku a různě se kříží ( znak se může vyšetřovat pouze několik hodin po narození). Okolo 33. g. t. se vyvíjí ušní chrupavky, ucho začíná být pružné, před 33. g. t. jsou uši ploché a po skrčení udržují bizarní tvary. Prsní žlázy velmi nezralých dětí nejsou přítomny, je viditelná pouze bradavka, žlázy jsou palpovatelné po 35. g. t.

Pozn.: pomocí uvedených fyzikálních vyšetření je možné stanovit gestační věk s odchylkou cca 2 týdnů..

	Nedonošený	Donošený	Přenášený novorozenec
vernix	není přítomen nebo přítomen v malém množství	pokrývá celé tělo	chybí/je redukován
lanugo	husté na těle i končetinách	diskrétní ložiska	není
kůže	tenká, lesklá, edematosní, u ELBW gelatinosní, podkožní cévy patrny	růžová, elastická, neprůsvitná	suchá s ragádami a deskvamací
kosti lbi	měkké	pevné	tvrdé
nehty		přesahují konce prstů	jsou ev. žlutozeleně zbarveny
boltec	měkký, ohebný	tuhý, pruží	–
pupečník	úpon blíže symfýze	úpon ve středu břicha	–
podkožní tuk	chybí/skrovný	přiměřený	–
svalový tonus	snížený	přiměřený	–
labia minora	prominují	překryta labia majora	–

Výživa novorozence

 Podrobnější informace naleznete na stránkách Výživa novorozence, Kojení, Umělá výživa kojence.

Podle doporučení WHO je základem výživy donošených novorozenců kojení, které se doporučuje zahájit již v prvních hodinách po narození. Výlučné kojení se doporučuje do 6 měsíců věku a jediným doplňkem jsou vitaminy D a K (vitamin K se podává pouze, pokud byl po narození podán perorálně namísto intramuskulárně). Plně kojené dítě nepotřebuje během prvních 6 měsíců života žádný příkrm ani další tekutiny. V dalším období se zavádějí nemléčné příkrmy při pokračujícím kojení.

Odkazy

Související články

• Péče o novorozence v prvních dnech života
• Ošetření novorozence po porodu ▪ Novorozenecký screening ▪ Výživa novorozence ▪ Lebka novorozence
• Rizikové těhotenství a novorozenec ▪ Novorozenci s nízkou porodní hmotností
• Rozdělení dětského věku: Kojenec ▪ Batole ▪ Předškolák ▪ Školák ▪ Dospívající
• Psychomotorický vývoj dítěte ▪ Neuromotorický vývoj dítěte ▪ Psychosociální vývoj dítěte ▪ Růst a vývoj dítěte

Externí odkazy

• JEŽOVÁ, Marta, Sylva HOTÁRKOVÁ a Katarína MŮČKOVÁ, et al. Hypertextový atlas novorozenecké patologie : Multimediální podpora výuky klinických a zdravotnických oborů [online]. Portál Lékařské fakulty Masarykovy univerzity [online], ©2010. Poslední revize 27.9.2011, [cit. 26.11.2011]. ISSN 1801-6103. <http://portal.med.muni.cz/clanek-527-hypertextovy-atlas-novorozenecke-patologie.html>.

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2007. [cit. 2010]. <http://jirben.wz.cz>.

Použitá literatura

• HRODEK, Otto a Jan VAVŘINEC, et al. Pediatrie. 1. vydání. Praha : Galén, 2002. ISBN 80-7262-178-5.

• ŠAŠINKA, Miroslav, Tibor ŠAGÁT a László KOVÁCS, et al. Pediatria. 2. vydání. Bratislava : Herba, 2007. ISBN 978-80-89171-49-1.