Postižení nervus trigeminus/PGS/diagnostika

			Tento článek je určen pro postgraduální studium
			Prosíme, neprovádějte věcné editace, nemáte-li potřebnou kvalifikaci.
			Editujte s rozvahou. Věcné změny nejprve projednejte v diskusi.

Základní anatomie a funkce

N. trigeminus je smíšený motoricko-senzitivní nerv, senzitivní složka převažuje. Má 3 větve, které vedou informace z jednotlivých částí obličeje do oblasti ggl. Gasseri:

V1. n. ophtalmicus − oblast očnice a čela, jde přes fissuru orbitalis superior a sinus cavernosus

V2. n. maxillaris − pro oblast horní čelisti a nosu, z fossa pterygopalatina a foramen rotundum jde krátký kmen přes dolní část boční stěny sinus cavernosus

V3. n. mandibularis − oblast dolní čelisti, jdou z fossa infratemporalis pod bazi lební přes foramen ovale

Všechny tři větve se spojují v ggl. Gasseri (leží v cavum Meckeli na hrotu pyramidy), vstupují do kmene, do jednotlivých jader dle kvality čití (propriocepce ze žvýkacích svalů v jádru mezencefala, pro lehký dotyk v pontu, termické a algické čití ve spinálním jádru).

Motorická část inervuje žvýkací svaly (m. masseter, mm. pterygoidei lateralis a medialis, m. temporalis) a další drobné svaly v oblasti dolní čelisti (viz obr. 12). Z jádra uloženého v pontu mediálně od senzitivního jde do oblasti pod Gasserským ggl. a připojuje se k V3, s ním vstupuje přes foramen ovale do fossa infratemporalis.

Tab.3 – Podrobný výčet inervace jednotlivých větví

Nervus trigeminus (V. )	Inervace okrsku, svalů
V1 – n. ophtalmicus senzitivní vlákna	oko, oční spojivka a slzní žláza, orbita, horní víčko, čelo, vlasatá část hlavy po interaurikulární čáru, kořen nosu, paranasální dutiny (ethmoidální, sfenoidální a přední část frontální)
V2 – n. maxillaris senzitivní vlákna	zevní část nosu, dolní víčko, horní ret, tvrdé a měkké patro, nazofarynx, maxillární dutina, horní ret, zuby a gingiva, horní čelist, zadní dvě třetiny nosní dutiny, slzní žláza, slinné žlázy maxilly
V3 – n. mandibularis senzitivní oblast motorická oblast	mandibula, brada, boltec, dolní zuby, gingiva a přední 2/3 jazyka m. masseter, mm. pterygoidei lateralis, medialis, m. temporalis a další drobné svaly v oblasti čelisti

Základní příčiny (etiologie)

Existuje mnoho patologií v celém průběhu nervu − od malých větví v oblasti zubů, čelistí a paranasálních dutin, přes sinus cavernosus (V1) a subarachnoidální prostor až po mozkový kmen. Nejčastější příčinou supranukleární léze je ložiskový proces v úrovni capsula interna nebo primárního somatosenzorického kortexu.

• Mechanická − tumor (např. meningeom), M. Paget
• Cévní − ischemie nervu, trombóza, útlak cévní kličkou, ischemie nebo hemorhagie v oblasti kmene, aneurysma
• Zánětlivá − infekční: záněty v oblasti zubů, sinusitidy, osteomyelitis, herpes zoster (V1, V2), jiné zánětlivé afekce (včetně TBC), autoimunitní − RS, systémový lupus erythematodes (SLE)
• Metabolická − toxická
• Jiné − atypická obličejová bolest (patří mezi bolesti hlavy)

Klinický obraz

1. Neuralgie n. trigeminus Neuralgie − úporné bolesti vlivem dráždění některé z větví n. V

• Esenciální, primární neuralgie − bez zjevného důvodu, většinou na podkladě neurovaskulárního konfliktu − kompresí nervu aberantní vinutou arterií, která vede k fokální demyelinizaci (většinou art. cerebelli superior)
• Sekundární neuralgie − při poškození nervu patologickým procesem

Tab. 4 − Rozlišení primární a sekundární neuralgie

	Primární neuralgie	Sekundární neuralgie
Etiologie	Neznámá, pravděpodobný neurovaskulární konflikt	patologie v oblasti kmene i v průběhu nervu
Výskyt	nejčastěji > 60 let, více ženy	spíše mladší osoby
Typ bolesti	paroxysmální šlehavé krátké (1 až několik sekund) prudké intenzivní bolesti	tupější bolest nebo dysestézie, parestézie, pozvolna narůstající
Frekvence bolesti	často v sériích, mezi nimi klid, 10–15x/den	trvalejšího rázu
Lokalita bolesti	striktně UNILATERÁLNÍ, hlavně ve V2 a V3	pozvolné šíření, může být ve všech třech větvích
Vyvolávající faktory	mluvení, žvýkání, dotyk spouštěcí zóny	ne
Neurologické vyšetření	NORMÁLNÍ, výstupy V. nebolestivé	hemihypestézie obličeje, ↓ korneální reflex, bolestivé výstupy

2. Změny citlivosti (viz_ obr._)

Hypestézie (necitlivost), dysestézie (změněná citlivost), hyperestézie (zvýšená), parestézie (brnění)

• Periferní hypestézie − v jednotlivých větvích nebo jejich částech
• Centrální – kmenové − léze v průběhu lemniskus medialis vede k hypestézii v podobě koncentrických kruhů kolem úst a nosu. Také může být syringomyelická disociace (viz WS)

- Walenbergerův syndrom (WS) − ischemická léze laterálního pontu − disociovaná porucha citlivosti (ztráta termického a algického čití ipsilaterálně na obličeji, spolu se spontánní bolestí z léze descendentního jádra) a současné postižení algické a termické citlivosti na kontralaterální polovině těla z léze spinothalamického traktu. Mohou být přítomny i další příznaky: mozečková ataxie ipsilaterálně, dysfagie, dysfonie a snížený dávivý reflex ipsilaterálně, Hornerova trias, vestibulární syndrom (vertigo, nystagmus). (viz_obr._13)

- supratentoriální − kontralaterální hemihypestézie i s končetinami

3. Poškození motorické složky

• Paréza žvýkacích svalů

- při jednostranném poškození se mandibula uchyluje při otevření úst k postižené straně, snížený masseterový reflex, paréza nervu nebo i oboustranně u myastenia gravis

• Iritace − trismus

- křečový dlouhodobý stah žvýkacích svalů, příčinou bývá zánět po vytržení zubu, tetanus

Diagnostika

1. Anamnestické údaje − důležité pro určení lokalizace a příčiny

• charakter bolesti (šlehavá, tupá), lokalizace (jednostranné, více větví), provokující moment, délka trvání, herpetický výsev, záněty dutin, zubů, febrilie, úbytek na váze atd.
• přidružené neurologické příznaky subjektivně: vertigo, diplopie, parestézie končetin,

poruchy řeči a polykání, pískání v uchu nebo porucha sluchu

2. Neurologické vyšetření

• palpace výstupů trigeminu (u sekundární etiologie mohou být citlivé), čití: lehký dotek, píchnutí na každé straně (pozor na překrývání s dermatomy C2-3 v oblasti úhlu mandibuly),při abnormálním nálezu vyšetřit termické čití − zda se nejedná o syringomyelickou disociaci

(postižení kmene)

• motorické funkce: hypotrofie žvýkacích svalů, skousnutí (sval. síla, hmatání masseterů),otvírání úst proti odporu (je deviace čelisti na stranu?)
• rr. korneální, rr. maseterový − periferní léze vede ke snížení, léze supranukleární ke zvýšení masseterového reflexu (i u pseudobulbárního syndromu, viz níže)

3. Pomocné vyšetřovací metody základní

• CT mozku (vyloučení tumoru, krvácení, zánětu dutin) nebo MRI mozku (RS, diskrétní léze) (viz_obr.14), MRAG (aberantní cévy, neurovaskulární konflikt)
• ORL, stomatologické vyšetření − pacient často přichází k neurologickému vyšetření z těchto pracovišť
• Lumbální punkce (cytologie, biochemie, oligoklonální pásy), serologie, základní odběry (krevní obraz − KO, biochemie) a další vyšetření agens, imunologie

Léčba

Primární neuralgie:

• Medikamentózně

analgetická léčba (Tramal, NSA), antiepileptika (Karbamazepin, Gabapentin, Pregabalin nebo event. Baclofen, Fenytoin, Valproát, Klonazepam)

• Chirurgicky − cílené výkony v oblasti ganglion Gasseri

Záleží na pracovišti, které je provádí, liší se nejčastěji volená metodika i přístup do oblasti

1. Glycerolýza − instilace glycerolu transbukálně přes foramen ovale při skiaskopické kontrole do cavum Meckeli, která vede k neurotoxickému účinku na nerv

2. Stereotaktické ozáření vstupní zóny kořene trigeminu gama nožem

3. Mikrokomprese gaserského ganglia v cavum Meckeli balónkovou metodou.

4. Radiofrekvenční termokoagulace

• v současnosti asi nejméně užívaná
• mikrovaskulární dekomprese kořene trigeminu

Řešení předpokládaného neurovaskulární konfliktu, podmínkou je provedení MRAg a většinou se provádí do 65 let věku. V celkové anestézii se subokcipitálním přístupem provede oddělení cévy od nervu plastovou vložkou.

Sekundární neuralgie:

• řešení primárního procesu dle příčiny
• symptomatická léčba je obdobná jako při esenciální neuralgii