Náhlé příhody břišní u dětí

Náhlé příhody břišní (NPB) jsou onemocnění břicha, která vystupují nečekaně a prudce, postihují nemocného většinou v plném zdraví, menšinou pak zhoršují ustálený stav břicha už dříve chorobného. (definice podle Arnolda Jiráska)

Na rozdíl od NPB dospělých se u dětí, zvláště v novorozeneckém a kojeneckém věku, často vyskytují NPB na podkladě vrozených vad.

Rozdělení NPB u dětí

• vrozené (vznikají na podkladě vrozených vad)
• získané
  • úrazové
  • neúrazové
    • zánětlivé
    • ileózní
    • perforace
    • krvácení

Nejčastější NPB u dětí

• úraz v anamnéze: kontuze, krvácení do GIT a dutiny břišní, ruptura orgánů, poranění pankreatu
• bez předchozího úrazu:
  • 0–2 roky: invaginace, uskřinutá kýla, megacolon congenitum, stenózy a atrézie GIT
  • 2–5 let: uropatie, invaginace, purpura, nádor
  • nad 5 let: akutní apendicitida, skrotální syndrom, uropatie, gynekologické problémy, Meckelův divertikl, nádor

NPB na podkladě vrozených vad

Laddův syndrom – nedorotované cékum a komprese duodena peritoneálními pruhy

• většinou mají charakter ileózních NPB
• postihují zejména novorozence a kojence
• subjektivní příznaky: bolesti břicha (neklid, odmítání potravy), zvracení, porucha průchodnosti střeva (zástava plynů a stolice/smolky)
• objektivní příznaky:
  • celkové – tep, dech, teplota, ikterus
  • místní – pohled (vzedmuté bříško), pohmat, poslech, poklep, per rektum (neprůchodnost rekta)
• další příznaky: polyhydramnion
• vyšetření: laboratorní, USG, RTG

Příklady VVV způsobující NPB

• vrozená hypertrofická stenóza pyloru, stlačení pyloru aberantní cévou, torze a volvulus žaludku, vrozená mikrogastrie, anulární pankreas
• vrozené atrézie trávicí trubice
• vrozené atrézie žlučových cest, cysta choledochu (Caroliho syndrom)
• malrotace střeva, omfalokéla, Beckwithův-Wiedemannův syndrom, kýla pupečního provazce, laparoschíza (gastroschíza), vezikointestinální fisura, prvostřevo (Zacharyho-Morganův syndrom), nonrotace, stlačení dvanáctníku, hyperfixace dvanáctníku, kongenitální volvulus středního střeva, Laddův syndrom, vnitřní kýly, obrácená rotace, polohové anomálie střeva, arteriomezenteriální uzávěr
• hepatodiafragmatická interpozice tračníku (Chilaiditiho syndrom)
• invaginace (intususcepce)
• Meckelův divertikl, cystické útvary břišní dutiny
• torze sleziny
• Hirschsprungova nemoc
• vrozené brániční kýly
• anorektální malformace
• mekoniový ileus, mekoniový zánět pobřišnice

Získané NPB neúrazové

Zánětlivé NPB

• 
  akutní apendicitida a s ní spojené komplikace (peritonitida, periapendikulární infiltrát, absces) – nejčastější neúrazová NPB u dětí!
• chronická apendicitida
• primární peritonitida
• akutní mezenteriální lymfadenitida
• Crohnova nemoc
• nekrotizující enterokolitida
• akutní cholecystitida a cholelitiáza – u dětí výjimečná
• biliární peritonitida u kojence
• akutní pankreatitida
• serózní peritonitida
• novorozenecká peritonitida

Ileózní NPB

• ileus (náhlá střevní neprůchodnost) – dělení na mechanický, neurogenní a cévní (cévní je u dětí vzácný)
  • u dětí převládá mechanický
  • paralytický (neurogenní) může být částečně nebo úplně vyjádřen u všech NPB, závažných traumat a po operacích
• cizí tělesa v trávicí trubici – mohou obturovat i perforovat!
• střevní paraziti – škrkavky

Anamnéza

• závažné příznaky – bolest budí dítě ze spaní, dítě nechce jíst, břicho bolí při otřesech, nutí zaujmout úlevovou polohu, je provázené horečkou, nauzeou, zvracením
• opakované epizody koliky – pozor! na volvulus, invaginace
• u dospívajících dívek – i gynekologická problematika (menses, sexuální aktivita)
• nutné pátrat po problémech s močením (dysurie, polakisurie), po oxyuriáze (= enterobióze)
• u větších dětí i problémy dospělých – vředy, cholelitiáza, urolitiáza
• zjistíme režim defekace
• psychologické a sociální problémy

Klinický obraz

• urychlení tepové frekvence neodpovídající teplotě
• výrazná bolest při palpaci na určitém místě, známky obstrukce (ticho při poslechu)
• změny v chování dítěte – nápadný klid, apatie střídající se s bolestí, známky peritoneálního dráždění
• hmatná rezistence
• bolest při vyšetření per rectum
• abnormální příměs ve stolici (malinové želé na rukavici – pozor na invaginaci)
• uskřinutá kýla, skrotální syndrom u mužů (orchitida vs. torze)
• u dívek vyšetření gynekologem
• u školních dětí myslet na disimulaci
• pátrat po zánětu v dýchacích cestách (bolest břicha při pleuropneumonii – pozor, i při pneumonii může mít dítě apendicitidu)
• bolesti břicha při exantémech – Henochova-Schönleinova purpura, varicella

Získané úrazové NPB

• u dětí je nutné vždy cílenými otázkami vyloučit úraz!
• kontuze břišní stěny, poranění sleziny, jater, pankreatu, perforace GIT, krvácení do dutiny břišní, odtržení stopky mezenteria,...

Anamnéza

• mechanismus úrazu – pád z výšky, na co dítě spadlo, kam se udeřilo, jaký předmět způsobil tupé poranění…
• stav po úraze – vědomí, chování, stížnosti, bolesti, zvracení, abnormální příměs v moči či stolici, úlevová poloha

Klinický obraz

• pátrat po zevních známkách – hematomy na stěně, promodrávání v tříslech nebo na skrotu (možné hemoperitoneum), citlivost v oblasti pánve – cave! – zlomenina pánve
• známky peritoneálního dráždění – bývá při hemoperitoneu, volném vzduchu či střevním obsahu v dutině
• hmatná rezistence – subkapsulární hematom jater, krvácení do retroperitonea
• ticho při poslechu – paralytický poúrazový ileus
• někdy při poranění jater, slinivky či sleziny je nález minimální, dítě s podezřením na úraz břicha tedy odešleme na chirurgii na pozorování (rtg, ultrasonografie, krevní obraz, ALT, AST, …)

Odkazy

Související články

• Vyšetření gastrointestinálního systému dítěte
• Druhy bolestí u NPB ▪ Subjektivní příznaky náhlých příhod břišních ▪ Objektivní příznaky náhlých příhod břišních