Mateřská mortalita

Mateřská mortalita (úmrtnost) označuje celkový počet úmrtí žen v těhotenství, za porodu a do 42. dne šestinedělí na 100 000 živě narozených dětí.

Klasifikace v ČR

Celková mateřská úmrtnost (pregnancy related mortality ratio)

• součet tří následujících:

1. přímá mateřská úmrtnost – smrt na nemoc přímo související s gestací (porodnická krvácení, embolie plodovou vodou);
2. nepřímá mateřská úmrtnost – smrt na nemoc neporodnickou, která je gestací výrazně zhoršena (KV choroby);
3. nahodilá mateřská úmrtnost – příčiny s gestací nesouvisí (např. autonehody).

Často se používá tzv. očištěná mateřská úmrtnost (maternal mortality ratio), která vyčleňuje nahodilá mateřská úmrtí s gestací nesouvisející.
V ČR byla mezi lety 2002−2007 maternal mortality ratio 10,7 (celkem 78 úmrtí na 729 472 narozených dětí).

Nejčastější příčiny:

• 22,4 % porodnické hemoragie;
• 19,8 % embolické příčiny;
• 15 % KV komplikace;
• 15 % nahodilá úmrtí.

V posledních letech stoupá podíl embolických příčin, hemoragie jsou v současnosti lépe medicínsky řešitelné. Prevencí mateřské úmrtnosti je znalost systému prenatální péče a jeho široká dostupnost a schopnost řešit akutní stavy vzniklé při porodu. Doporučená prevence TEN je miniheparinizace, dále pravidelné USG kontroly a transport in utero do specializovaných zařízení.

Nejčastější příčiny mateřské mortality

Plicní embolie

Léčba

• v rukou zkušeného anesteziologa, internisty a hematologa;
• kyslík, sedace, analgetika, antikoagulace (10 000 j heparinu bolus, pak 1000 j/h);
• protišoková, kardiotonická léčba;
• okamžitá Trendelenburgova operace.

Profylaxe TEN

1. Primární prevence:
   • zásady a opatření omezující rozvoj tromboembolie v přímé souvislosti s císařským řezem;
   • předoperační úprava prostředí (rehydratace, iontová rovnováha), zvažujeme indikace, šetrná operace, minimalizace krevních ztrát, bandáž DK, včasná mobilizace.
2. Sekundární prevence:
   • aktivní vyhledávání, dispenzarizace rizikových pacientek;
   • heparinová profylaxe – nízkomolekulární hepariny před výkonem (podáváme až do mobilizace).

Profylaxe TEN v graviditě a šestinedělí

• Pacientky s trombózou v anamnéze dispenzarizujeme po celou graviditu, od 1. dne dostává LMWH, od pátého dne warfarin (při INR 2 vysazujeme LMWH), warfarin nepodáváme v prvním trimestru v době organogeneze, je teratogenní. Vysazujeme jej před porodem, aby nedošlo ke krvácivým komplikacím.
• Podobně u pacientek s deficitem antitrombinu III, antifosfolipidovými Ig.

Embolie plodovou vodou

 Podrobnější informace naleznete na stránce Embolie plodovou vodou.

Léčba zpočátku obdobná jako při plicní embolii, co nejdříve kompletní terapie DIC, která je přítomností plodové vody v oběhu vyvolána.

Vzduchová embolie

• diagnostika je velmi obtížná, často až post mortem;
• stav s vysokou mortalitou;
• léčba je obvykle neúspěšná, pokud je bublina v srdci – Trendelenburgova poloha, při které se vzduchová bublina přesune do hrotu srdečního s následnou punkcí pravé srdeční komory a odsátím bubliny.
• Profylaxe: při operaci ve III. době porodní (při manuální či digitální revizi) poléváme ruku zaváděnou do dělohy desinfekčním nebo fyziologickým roztokem, aby se zabránilo vniknutí vzduchu.

Diseminovaná intravaskulární koagulace

 Podrobnější informace naleznete na stránce Diseminovaná intravaskulární koagulace.

Prevence DIC

1. Primární prevence:
   • ambulantní záchyt a dispenzarizace všech stavů, kdy je porucha koagulace – zejména u deficitu AT III, proteinů C a S, Leidenská mutace faktoru V, homozygotní defekt MTHFR, antifosfolipidový syndrom.
2. Sekundární prevence:
   • předporodní aplikace LMWH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací)
   • před s.c. se LMWH dává rutinně při těchto rizikových stavech – obezita, věk nad 30, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze, preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty, při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky.

Léčba

• intenzivní, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista…)
• zásada – odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinovou aktivitu, udržet hemostázu.

1. Akutní DIC:
   • ihned objednat mraženou plasmu a erymasy, odebereme krev na hemokoagulační vyšetření;
   • první opatření – podáme AT III – bolus 1000 j. i.v. a pak kontinuálně další 1000 jv infuzi;
   • podání heparinu;
   • oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou KI – interferují s trombocyty);
   • fibrinogen – pokud jeho koncentrace klesne pod 1 g/l;
2. Chronická DIC:
   • kombinace AT III s heparinem;
   • nově se používá aktivovaný lidský protein C.

Abrupce placenty

Léčba

• vedení porodu závisí na tom, kdy k abrupci dojde, na stavu plodu a na rozsahu odloučení placenty;
• malé krvácení, otevřená branka – můžeme se pokusit o porod vaginálně;
• dirupce vaku blan sníží tonus v děloze a sníží pronikání tromboplastinu do cirkulace;
• bedlivě sledujeme jak plod, tak rodičku
• pokud jsou známky závažnější, ukončujeme okamžitě s.c.;
• před provedením s.c. indikujeme profylaktickou heparinizaci a aplikaci AT III;
• u abrupce i placenty praevie důležité sledování USG.

Odkazy

Použitá literatura

• ČECH, Evžen, et al. Porodnictví. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1303-9.