Vrozené vývojové vady

Vrozené vývojové vady jsou odchylky od normálního prenatálního vývoje plodu, které překračují míru variability běžné populace a mohou být pro svého nositele patologické. Narušení může být jak na strukturální, tak i na funkční úrovni. Podkladem je abnormální ontogenetický vývoj, jehož příčinou mohou být faktory genetické, vnějšího prostředí či multifaktoriální.

Klinická závažnost závisí na typu, charakteru, rozsahu, a lokalizaci vady (od kosmetických odchylek po stavy neslučitelné se životem),

Vývojové vady mají vlastní kategorii v MKN-10.

Historie[upravit | editovat zdroj]

Vrozená vývojová vada je fenomén, který lidstvo provází již od jeho počátků. Kosterní nálezy nám přinášejí svědectví o výskytu strukturních vrozených vad z dob, kdy o nějakém průmyslovém znečištění prostředí nemohla být ani řeč. Na vrozené vývojové vady je tak třeba pohlížet jako na nežádoucí, ovšem přirozeně se vyskytující abnormality ve vývoji lidského jedince.

Již z období starověku a středověku se zachovaly některé zápisy o jedincích s vrozenou vadou a jejich často neradostném osudu. Známý je příklad řeckého státu Sparty, kde byla oficiálně prováděna infanticida postižených jedinců. Šlo vlastně o negativní eugenická opatření v praxi; kromě Sparty je aplikovaly i jiné starověké státy. Ve středověké Evropě byly vrozené vady často vysvětlovány působením démonických sil, což někdy mívalo neblahé následky nejen pro postižené dítě, ale i pro jeho matku. V novověku se s rozvojem lékařských věd (zejména embryologie) pohled na příčiny a důsledky vrozených vad začal zásadně měnit.

Ve dvacátém století pak byla u řady vrozených vad objasněna příčina a identifikovány obecné rizikové faktory. Downův syndrom byl popsán anglickým pediatrem Johnem Langdonem Downem již v roce 1866, ovšem teprve v roce 1959 francouzský genetik a pediatr Jérôme Lejeune identifikoval jako příčinu tohoto syndromu nadpočetný chromozom 21. Do historie výzkumu vrozených vad i celé moderní medicíny se zapsala nechvalně známá "thalidomidová aféra". V souvislosti s užíváním thalidomidu (původně přímo doporučeného na ranní nevolnosti, bolesti hlavy apod.) těhotnými ženami se na přelomu 50. a 60. let 20. století po celém světě narodilo minimálně 6000 dětí s vážnými vrozenými vadami (převážně vady končetin, typicky typu fokomelie – v rámci tzv. thalidomidového syndromu). Díky prudkému rozvoji genetiky a mapování lidského genomu byla do dnešního dne objevena řada genů způsobujících monogenně podmíněné vrozené vady (jako je například achondroplazie).

Témata vrozených vývojových vad, jejich prenatální diagnostiky a celkového přístupu k narozeným i nenarozeným postiženým jedincům jsou i dnes velmi problematická, nejen z pohledu lékařského a sociálního, ale zvláště etického.

Rozdělení vrozených vad[upravit | editovat zdroj]

Podle mechanismu vzniku:

Malformace – abnormální vývoj orgánu/tkáně již od počátku těhotenství (srdeční vady, rozštěpy páteře, polydaktylie, rozštěpy).
Disrupce – patologické narušení normálního vývoje orgánu/tkáně (malformace končetin vyvolané amniovými pruhy – ovinutí, zaškrcení končetiny jako následek amniocentézy).
Deformace – mechanické poškození doposud zdravého orgánu/tkáňě, (pes equinovarus při nedostatku plodové vody).
Dysplasie – abnormální uspořádání buněk, formujících příslušný orgán/tkáň (osteogenesis imperfecta, dysplazie ledvin).

Podle četnosti a komplexnosti:

Isolované vady – nejsou asociované s dalším vadami či anomáliemi (izolovaná polydaktylie).
Sekvence – následek patologicky zahájené kaskády dějů (sekvence Potterové neboli tzv. oligohydramniální sekvence, při agenezi ledvin nedostatek plodové vody vede k deformaci obličeje tlakem stěn dělohy a k hypoplazii plic - bez dostatku plodové vody se nemohou správně vyvíjet).
Asociace – vývoj spolu s jinými vadami (VACTERL/VATER asociace z angl. vertebral defects, anal atresia, cardiac defects, tracheo-esophageal fistula, renal anomalies, and limb abnormalities).
Syndrom – je komplex fenotypových vlastností (anomálií), které jsou typické pro definovanou klinickou diagnózu (Downův syndrom).

Příčiny vrozených vad[upravit | editovat zdroj]

Příčiny vrozených vývojových vad mohou být různé. Obecně lze říci, že na abnormálním prenatálním vývoji a na vzniku vrozené vývojové vady se mohou podílet faktory genetické, faktory zevního prostředí a kombinace obou skupin faktorů. Přesná příčina mnoha typů vrozených vad zůstává i dnes neznámá.

Genetické příčiny[upravit | editovat zdroj]

Chromozomální aberace: Představují specifickou skupinu diagnóz, která je v rámci MKN-10 klasifikace řazena k vrozeným vývojovým vadám. Jsou zapříčiněny strukturálními či numerickými odchylkami v karyotypu a často se projevují komplexně – jako syndromy (například syndrom Downův, Edwardův, Patauův, Turnerův atd.).

Monogenně podmíněné vrozené vady: Způsobené mutací v jednom genu. Patří sem například některé významné vrozené vady skeletu a pojiva jako je například achondroplasie či Marfanův syndrom. Určitou výhodou je v tomto případě možnost cílené molekulárně-genetické diagnostiky za účelem ověření diagnózy (a to i v rámci prenatální diagnostiky).

Multifaktoriálně podmíněné vrozené vady: Představují velmi rozsáhlou skupinu, která etiologicky stojí na rozhraní mezi vadami podmíněnými geneticky a vadami podmíněnými faktory zevního prostředí. V případě multifaktoriálně podmíněných vrozených vývojových vad se totiž uplatňují obě skupiny faktorů.

Aneuploidie (Downův syndrom, trizomie 21)
Monozomie (Turnerův syndrom 45,X)
Bodová delece genu (cystická fibróza)

Vnější faktory (teratogeny)[upravit | editovat zdroj]

Vnější faktory, které jsou schopné zapříčinit vznik vrozené vývojové vady, nebo riziko takovéto vady významným způsobem zvyšují, obecně označujeme jako teratogeny. Podobně jako mutageny, můžeme i teratogeny rozdělit na tři hlavní skupiny:

Biologické: Patří sem zejména různí původci infekčních onemocnění. Mezi prokázané teratogeny patří viry (Rubivirus (zarděnky), Cytomegalovirus, Herpesviry, Parvovirus B-19, virus chřípky, HIV aj.), bakterie (Treponema pallidum (syfilis)), ale i například prvok Toxoplasma gondii (toxoplasmosa).

Chemické: Mezi teratogeny chemické povahy patří řada chemických látek užívaných v průmyslu či zemědělství (organická rozpouštědla, polychlorované bifenyly, těžké kovy atd.). Významnou skupinou jsou léčiva a léčivé přípravky.; Mezi významné teratogeny patří cytostatika (např. již nepoužívaný Aminopterin), dále některá antibiotika (zejména tetracykliny), antiepileptika (fenytoin, valproát), lithium, warfarin, thalidomid, ACE-inhibitory, látky steroidní povahy, retinoidy atd.; Významným teratogenem je rovněž alkohol (etylalkohol, jehož abúzus v těhotenství způsobuje fetální alkoholový syndrom) a některé další drogy (pervitin aj.). Nebezpečné mohou být i jiné choroby matky – například diabetes mellitus, fenylketonurie, myasthenia gravis a další.

Fyzikální: Do této skupiny patří hlavně různé typy ionizujícího záření (RTG záření, gama-záření atd.), dále i vysoká teplota a mechanické teratogeny (např. amputace končetin amniovými pruhy).

Podrobnější informace naleznete na stránce Teratogeny.

Prenatální diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Prenatální diagnostika zahrnuje soubor postupů a metod využívaných v diagnostice u dosud nenarozeného lidského jedince. Vývojové vady jsou zřejmě nejvýznamnější skupinou diagnóz, které lze prenatálně diagnostikovat. Pro časný záchyt vrozených vad slouží screeningové programy u těhotných.

Časná diagnostika VV umožní upravit prenatální, perinatální i postnatální péči které vede k úplné či významné korekci (císařský řez, časná chirurgická intervence). Vzácně je možná i prenatální terapie plodu (například u obstrukčních vývojových vad močového systému).

V případě závažných či se životem neslučitelných vývojových vad je v řadě zemí světa v souladu s platnou legislativou možné těhotenství předčasně ukončit a plod tak usmrtit (v České republice je v současné době legální umělé ukončení těhotenství z genetických důvodů do 24. týdne těhotenství).

Neinvazivní[upravit | editovat zdroj]

Patří sem neinvazivní metody, používané zejména v screeningových programech. Příslušné metody jsou pro matku i plod vesměs bezpečné a nezatěžující.

V prvé řadě jde o biochemické vyšetření specifických markerů (podle načasování a použitých markerů rozlišujeme prvotrimestrální a druhotrimestrální screening), které je vlastně vyšetřením semi-invazivním (vyžaduje odběr periferní krve matky). Dále jde o ultrazvukové vyšetření, které lze provádět jako součást screenignu vrozených vývojových vad (kombinovaný screening prvního trimestru) nebo i cíleně (například cílené fetální echokardiografické vyšetření při podezření na vývojové vady srdce).

Invazivní[upravit | editovat zdroj]

Tyto metody jsou používány cíleně, při zvýšeném riziku určité vrozené vady. Metody jsou invazivní, jsou tedy pro matku i plod relativně rizikovější. Mezi nejčastěji prováděné metody patří amniocentéza, odběr choriových klků a kordocentéza. Pomocí těchto metod je možné získat vzorek tkáně plodu k cytogenetickému či molekulárně-genetickému vyšetření.

Z historických důvodů je možné zmínit fetoskopii, při které lze plod v děloze přímo prohlédnout (dnes se již fetoskopie prakticky vůbec nevyužívá).

Amniocentéza
Schéma provedení kordocentézy
Prenatální UZ (absence nosní kosti)

Podrobnější informace naleznete na stránce Prenatální diagnostika.

Příklady vrozených vad[upravit | editovat zdroj]

Vrozené vady podle orgánových soustav[upravit | editovat zdroj]

Rozštěpové vady (rozštěpy obličeje • rozštěpové vady neurální trubice).
Vrozené vady nervové soustavy.
Vrozené vady dýchací soustavy.
Vrozené srdeční vady.
Vrozené vady gastrointestinálního traktu.
Vrozené vady močové soustavy.
Vrozené vady pohlavních orgánů (vývojové vady dělohy a pochvy • kryptorchismus).
Vrozené vady končetin.

Chromozomální aberace[upravit | editovat zdroj]

Podrobnější informace naleznete na stránce Chromozomální aberace.

Mitochondriálně dědičné vady[upravit | editovat zdroj]

Vznikají mutací mtDNA (přenos od matky), velká fenotypová variabilita v důsledku mnohočetných genotypů mitochondrií.

Nejznámější je syndrom MELAS (Myopatie, Encephalopatie, Lactic Acid, Stroke).

Monitorovací systémy[upravit | editovat zdroj]

Obor, který se zabývá výskytem vrozených vad v populaci a jeho trendy, se nazývá populační teratologie. V druhé polovině dvacátého století začaly vznikat první epidemiologické programy, zaměřené na monitorování výskytu vrozených vad v populaci. Byla to i nechvalně známá thalidomidová aféra, která upozornila na potřebu takového monitorování, které je schopné rychle zaznamenat změny v incidenci vrozených vad. První registry vznikaly většinou ve větších nemocničních zařízeních nebo v rámci některých univerzit.

Objevily se první populační registry, které pokrývaly výskyt VVV na celém území příslušného státu (Československo bylo jedním z prvních států). Povinná, celoplošná a pravidelná registrace byla u nás zahájena v roce 1964. Díky zapojení Národního registru vrozených vad České republiky do mezinárodních struktur, jsou tato data dostupná i v mezinárodním srovnání.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

MKN-10 klasifikace: VROZENÉ VADY‚ DEFORMACE A CHROMOZOMÁLNÍ ABNORMALITY (Q00–Q99)
Národní registr vrozených vad (Ústav zdravotnických informací a statistiky České republiky)
ICBDSR (International Clearinghouse for Birth Defects Surveillance and Research)
EUROCAT (European Surveillance of Congenital Anomalies)