Hypokalcémie
Referenční hodnoty kalcia bývají 2,25–2,75 mmol/l. Z toho je v séru vázáno na bílkoviny asi 40–45 % kalcia, 5–10 % je v komplexech s anionty kyselin a 50 % je v ionizované podobě. Ionizovaná frakce sérového kalcia má rozhodující význam, protože pouze tento vápník může ovlivňovat různé iontové pochody, jako normální kontraktilitu svalů včetně myokardu a stabilitu náboje membrán. Při poklesu ionizovaného kalcia pod 1 mmol/l sice stoupá neuromuskulární dráždivost, ale současně klesá kontraktilita myokardu. U kosterní svaloviny dochází ke změně náboje sarkoplazmatického retikula a uvolnění Ca2+ (což vede ke kontrakci). V myokardu je naopak nedostatek Ca2+ iontů (intenzivní výměna s extracelulárním prostorem).
Odpad močí činí kolem 5 mmol/24 hodin. Při interpretaci efektivní kalcémie je klíčová úloha pH krve, která je rozhodující pro patřičný podíl ionizované frakce vápníku.
Jako hypokalcémii označujeme Ca < 2,14 mmol/l.
Etiologie[upravit | editovat zdroj]
Hypoalbuminémie[upravit | editovat zdroj]
Onemocnění ledvin a jater vede k nedostatečné syntéze a ztrátám plazmatických bílkovin (především albuminů). To snižuje celkovou vaznou schopnost séra.
- Příčiny vzniku
Endokrinní původ[upravit | editovat zdroj]
- idiopatická – sporadická a familiární
- infiltrace – hemochromatóza, amyloidóza, Wilsonova choroba, metastázy
- iatrogenní – chirurgické odstranění všech čtyř příštítných tělísek (chyba při tyreoidectomii)
- autoimunitní – autoimunitní polyglandulární syndrom I
- anomálie – aplázie, DiGeorgův syndrom
Pseudohypoparatyreóza je stav, kdy cílové buňky nereagují na parathormon.
Deficit vitaminu D[upravit | editovat zdroj]
- nutriční deficit
- poruchy GIT
- chronická renální insuficience
- vitamin D–rezistentní rachitis
- vitamin D–dependentní rachitis
- nefrotický syndrom
- urychlení metabolismu vitaminu D – antikonvulsiva, alkohol, cholestyramin
Deplece kalcia ze séra[upravit | editovat zdroj]
- hyperfosfatemie: nadměrný přívod fosforu stravou (mléčné výrobky), syndrom lýzy buněk, osteoblastické metastazy
- syndrom „hladové“ kosti
- pankreatitida – tvorba mýdel s mastnými kyselinami
Kriticky nemocní pacienti[upravit | editovat zdroj]
- Gram negativní sepse
- syndrom toxického šoku
Jiné původy[upravit | editovat zdroj]
- hypomagnesemie
- Kenny-Caffey syndrom
Patogeneze[upravit | editovat zdroj]
Hypoalbuminémie je spojena s poklesem sérových koncentrací celkového kalcia, ale koncentrace ionizovaného kalcia zůstává nezměněna. Pacient proto nemá žádné příznaky hypokalcemie. Při alkalóze stoupá vazba kalcia na bílkoviny a zejména na komplex endogenních aniontů, a to na úkor ionizované frakce. Proto pacient bude mít klinické příznaky hypokalcemie i při nezměněné koncentraci celkového Ca.
Hypomagnesemie snižuje sekreci parathormonu (používá se zkratka PTH) a inhibuje odpověď kostí na PTH, vede tedy k hypokalcemii. Hyperfosfatemie vede k přesunu kalciumfosfátu do tkání, vede tedy rovněž k hypokalcemii.
Při pankreatitidě se kalcium vychytává v orgánových kalcifikacích (Balserovy nekrózy). Hypokalcemie při sepsi je multifaktoriální :
- získaná insuficience parathyreoidey
- porucha 1-α-hydroxylace v ledvinách
- ztráta senzitivity na vitamin D atd
Hypokalcemie při sepsi je považována za zlý prognostický znak.
Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]
Příznaky hypokalcemie mohou být různorodé, někdy i málo nápadné. Chronická hypokalcemie může i několik let unikat správné diagnóze.
- Nejčastější příznaky
- příznaky neuromuskulární a psychiatrické
- Tetanie = syndrom zvýšené dráždivosti centrálního a periferního nervového systému (generalizované tonické křeče, karpopedální spasmy, „porodnická ruka“, laryngospasmus, dysartrie)
Může být porucha inteligence, myopatie. Při dlouhotrvající hypokalcemii mohou vznikat extrapyramidové příznaky (parkinsonismus, choreoatetosa) a změny na kostech (rachitis, osteomalacie). Dochází i ke změnám zubů a to hlavně extremní kazivost a hypoplastický chrup. V rámci dermatologické symptomatologie pozorujeme dermatitis, ekzém, psoriatické příznaky, lomivé vlasy, alopecia areata. V rámci očních změn jsou popisovány katarakta, neuritis nervi optici, edém papily. Kardiovaskulární symptomatologie zahrnuje hypotenzi, pokles kontraktility, prodloužení QT intervalu na EKG. Klinické projevy výrazně zhoršuje (někdy i imituje) současná hypomagnesémie.
Příznaky hypokalcémie - YouTube video
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
- kalcium v séru, včetně ionizované frakce
- fosfor, magnesium, albumin
- kreatinin, clearance kreatininu
- parathormon
- ultrazvuk paratyreoidey
- metabolity vitaminu D
- zvýšení cAMP v moči po infuzi PTH (diagnostika pseudohypoparatyreózy)
Diagnostický algoritmus[upravit | editovat zdroj]
- vyšetříme albumin v séru, hladina albuminu je nezbytná k průkazu hypoalbuminemie, při normální hodnotě albuminu 35–55 g/l pokračujeme
- stanovíme magnesium v séru, hladina magnesia je nezbytná k průkazu hypomagnesemie, při normální hodnotě magnesia pokračujeme
- stanovíme fosfor a PTH v séru
- zvýšený PTH + hypofosfatemie → deficit vitaminu D
- zvýšený PTH + normo- nebo hyperfosfatemie → pseudohypoparatyreóza
- snížený PTH + hyperfosfatemie → hypoparatyreóza
Terapie akutní hypokalcemie[upravit | editovat zdroj]
Akutní hypokalcemie je stav vyžadující bezprostřední intenzivní péči pro vysoké riziko křečí a laryngospasmu.
Akutní hypokalcemii řešíme podáním 10% Calcium gluconicum (1 ml =cca 0,2 mmol) 1 ml/kg nebo 10% Calcium chloratum (1 ml = cca 0,5 mmol) 0,2 ml/kg i.v. během 10 minut (maximální jednotlivá dávka je 10 mmol, maximální rychlost 1 ml/min.). Současně kontrolujeme srdeční frekvenci (při rychlém podání je riziko bradykardie). Dávku možno opakovat při monitoringu EKG po 60 minutách. Přednost obvykle dáváme Calcium gluconicum, protože Calcium chloratum silně dráždí cévy a při paravenosním úniku je větší riziko nekrózy tkáně.
10% MgSO4 0,2–0,5 ml/kg i.v. během 15–20 minut podáváme při potvrzené hypomagnesemii, tj Mg < 0,5 mmol/l nebo pokud i.v. podání kalcia nevede k ústupu klinické symptomatologie.
Po akutní léčbě pokračujeme substitucí i v kapacích infuzích. Pokud je přítomna hyperfosfatemie, snažíme se ji snížit nízkobílkovinnou dietou, iontoměniči (calcium carbonicum). Hyperfosfatemie totiž působí antagonisticky na léčebné snahy při hypokalcemii a navíc hrozí vypadávání kalciumfosfátu v parenchymatosních orgánech.
Léčba hypokalcémie - YouTube video
Hyperventilační tetanie[upravit | editovat zdroj]
Prvním terapeutickým opatřením je rebreathing CO2 prostřednictvím igelitového sáčku, vzhledem k anxietě je vhodný i diazepam 0,1–0,2 mg/kg (většinou u adolescentů 5–10 mg pro dosi) i.v., ev. doplňkově kalcium.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
- Hyperkalcemie
- Poruchy kalciofosfátového metabolismu
- Patofyziologie kosti, vápníku a fosfátů
- Trousseaův příznak
Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]
Hypokalcémie - YouTube video
Zdroj[upravit | editovat zdroj]
- HAVRÁNEK, J.: Dysbalance ostatních iontů.