HIV

HIV (Human immunodeficiency virus)
Retroviridae
Lidský virus imunitní nedostatečnosti (HIV)
Typ NK	RNA
Zdroj	krev a sekrety nemocných
Přenos	pohlavní styk, transplacentárně, perinatálně
Výskyt	celosvětový
Inkubační doba	2–6 týdnů
Onemocnění	AIDS (acquired immunodeficiency syndrome)
Diagnostika	ELISA
Terapie	symptomatická, chemoterapie usilující o zpomalení destrukce imunitního systému (není k dispozici látka, která by virus úplně eliminovala)
Očkování	vývoj vakcíny (velmi komplikovaný)
MeSH ID	D006678

HIV je retrovirus (RNA virus) disponující enzymy reverzní transkriptázou a integrázou. Reverzní transkriptáza umožňuje přepis genetické informace viru z RNA do DNA, integráza umožňuje integraci takto vzniklé DNA do DNA hostitelské buňky. Virus proniká do buněk prostřednictvím molekuly CD4, která se nachází především na T-lymfocytech, dále na monocytech, dendritických a gliových buňkách. Pro virus je také typická velká antigenní variabilita, která je důsledkem rychlého množení a vyšší pravděpodobnosti chyb (mutací) při kopírování nukleové kyseliny. Neurotropní a lymfotropní vlastnosti umožňují viru invazi do CNS a progresivní destrukci imunitního systému.

Virus HIV se přenáší pohlavním stykem, krví a krevními deriváty, infikovanou jehlou, během porodu a mateřským mlékem. Poškozuje hlavně CD4+ (pomocné) T-lymfocyty, množí se v nich, ničí je a výrazně snižuje jejich množství v těle infikovaného člověka, což vede k selhávání obranyschopnosti (získaný deficit buněčné imunity). Při poklesu počtu CD4+ T-lymfocytů <200 /mm³ se rozvíjí AIDS. V současné době farmakoterapie není schopná virus eliminovat, nicméně účinně potlačí jeho replikaci. Tím se výrazně snižuje morbidita i mortalita léčených pacientů a zlepšuje se jejich prognóza.

Jsou známy 2 typy viru HIV:

1. HIV-1 – ve střední Africe a v ostatních kontinentech, kam se rozšířil.
2. HIV-2 – pouze v západní Africe, rozvoj onemocnění je pomalejší než u infekce HIV-1.

Stavba virionu HIV

HIV – lidský virus imunitní nedostatečnosti - je retrovirus z čeledi Retroviridae, rodu Lentivirus. Jedním z důležitých faktorů patogenity je jeho vysoká reprodukční schopnost 10⁹ až 10¹² virionů za den. Životnost jednoho virionu je asi 6 hodin. Životnost T-lymfocytů v krvi je asi 2,5 dne. Po snaze vyrovnat úbytek T-lymfocytů dojde k vyčerpání organismu.

1. Obal
   • Dvouvrstva fosfolipidů s povrchovými glykoproteiny:
     • gp41 – část ukotvená v membráně;
     • gp120 – část vyčnívající zevně, připojená ke gp41.
   • Vrstva tvořená membránovým proteinem p17.
2. Kapsida
   • Asymetrická, kónického tvaru, tvořená proteinem p24 (HIV antigen).
3. Nukleoid
   • Dvě identická vlákna pozitivní RNA. Genom tvoří 3 strukturní geny (gag, env, pol) a 6 regulačních genů.
   • Enzymy:
     • reverzní transkriptáza – přepisuje virovou RNA do DNA;
     • integráza – integruje virovou DNA vzniklou reverzní transkripcí do DNA hostitelské buňky;
     • proteáza – štěpí prekurzor gp160 na gp41 a gp120;
     • ribonukleáza.
   • Proteiny obalující vlákna RNA – proteiny p7 a p9.

virus HIV

Cílové buňky

1. CD4+ T-lymfocyty (prekurzory helperů) – jejich poškození způsobuje imunodeficit.
2. Makrofágy (vč. mikroglií CNS, dendritických buněk atd.) – slouží jako rezervoár infekce.

• Virus se váže svým gp120 (ligand) na CD4 (receptor) cílových buněk, k vazbě jsou nutné ještě koreceptory, kterými jsou chemokinové receptory na povrchu cílových buněk:
  • CXCR-4 na povrchu T_H lymfocytů;
  • CCR-5 na povrchu makrofágů.

Cesty přenosu HIV

1. Pohlavní styk
2. Krev a krevní deriváty
3. Vertikální přenos (z matky na dítě)

Postižené systémy

1. Imunitní systém – imunodeficience vedoucí k oportunním infekcím a vzniku malignit.
2. Centrální nervový systém – HIV encefalopatie (napadené mikroglie produkují cytokiny ovlivňující neurony).

Průběh infekce virem HIV

Výukové video v angličtině

Inkubační doba bývá 2–6 týdnů, někdy několik měsíců, bez léčby umírají postižení do 10 let od infikování (1–2 roky od přechodu infekce do stadia AIDS).

1. Primoinfekce HIV:
   • Přechodný těžký pokles počtu CD4+ lymfocytů v periferní krvi, probíhá replikace viru HIV, rozvoj po 2–4 týdnech od nákazy, odezní za 1–3 týdny, objevuje se přechodná virémie (diagnostika pomocí antigenu p24).
   • Příznaky podobné tonzilofaryngitidě, infekční mononukleóze nebo chřipce jako tzv. flu-like syndrom (únavnost, horečky, bolesti svalů a kloubů, morbiliformní exantém zejména na zádech a hrudníku), ulcerace sliznic, zvětšení lymfatických uzlin, případné poruchy CNS (8 %) pod obrazem aseptické meningitidy.
2. Bezpříznakové stadium:
   • bez klinických příznaků a subjektivních obtíží;
   • perzistující generalizovaná lymfadenopatie (povšechné zvětšení uzlin);
   • někdy provázeno lymfopenií a mírnou anemií, trvá od 18 měsíců do 15 let.
3. Časné symptomatické stadium:
   • provázené celkovými příznaky – horečka nad 38,5° C, noční pocení, únava, úbytek na váze – trvajícími déle než 1 měsíc;
   • typický výskyt tzv. malých oportunních infekcí (např. orofaryngeální, vulvovaginální kandidóza, leukoplakie, recidivující herpes zoster);
   • postižení sliznic a kůže: seboroická dermatitida, psoriáza, stafylokoková folikulitida, na obličeji a perigenitálně mollusca contagiosa, verruca vulgaris zejména na prstech končetin, anogenitálně condylomata acuminata, vlasatá leukoplakie na sliznici jazyka…;
   • čím závažnější je průběh těchto infekcí, tím horší je prognóza pacienta;
   • imunopatologické projevy (periferní neuropatie, trombocytopenie), 200–500 CD4+ lymfocytů/mm³;, nepříznivým znakem je adenopatie.
4. Pozdní symptomatické stadium, AIDS (Acquired immunodefficiency syndrome) – konečné stadium HIV infekce:
   • pod 200 CD4+ lymfocytů/mm³, narůstá množství viru HIV v periferní krvi ;
   • stadium tzv. velkých oportunních infekcí: pneumocystová pneumonie, toxoplazmová encefalitida, kandidóza dýchacího traktu, kryptokoková infekce, TBC, infekce cytomegaloviry (chorioretinitidy, generalizovaná CMV infekce), diseminované mykobakteriózy;
   • nádory (Kaposiho sarkom, maligní lymfomy (Burkittův lymfom – původcem je EBV), primární lymfom mozku, invazivní karcinom děložního hrdla);
   • HIV encefalopatie (demence, poruchy paměti a soustředění, změny osobnosti, deprese);
   • i přes důslednou léčbu dochází v průběhu několika let k úmrtí pacienta v důsledku vyčerpání organismu.

Laboratorní diagnostika

• ELISA pro detekci virových peptidů. Diagnostické okno může trvat až 12 týdnů (podle typu ELISA).
• PCR pro detekci virových nukleových kyselin.

1. Stanovení virionů v krvi – antigen p24 (objevuje se během akutní HIV infekce a při AIDS).
2. Stanovení protilátek anti HIV-1, anti HIV-2 (objevují se 1–3 měsíce po infikování).
3. Stanovení množství CD4+ lymfocytů:
   • poměr CD4/CD8 – normálně 2:1, u AIDS 1:2;
   • množství CD4+ lymfocytů v 1 μl krve – norma 1000, u AIDS pod 50.
4. Zvýšení hladiny β₂-mikroglobulinu.

Laboratorní ukazatelé

Počet CD4+ lymfocytů: norma 1000/µl krve.

Laboratorní kategorie	Klinická kategorie	CD4+ lymfocyty/µl krve	Projevy
I	A	500–1000	primoinfekce + asymptomatická séropozitivita
II	B	200–500	časné symptomatické stadium
III	C	pod 200	pozdní symptomatické stadium

Léčba

• k léčbě se používá kombinace antivirotik, při volbě léků se zohledňují komorbidity pacienta;
• terapie se započíná ihned po konfirmaci infekce;
• antivirotika potlačují replikaci viru, čímž dochází i ke zlepšení buněčné imunity;
• cíl: nedetekovatelná virová nálož (nedetekovatelní pacienti jsou neinfekční)
• součástí léčby je profylaxe, diagnostika a léčba oportunních infekcí, léčba komorbidit, očkování;
• léčba probíhá v AIDS centrech.

Doporučená trojkombinace první volby

1. nukleosidový inhibitor reverzní transkriptázy (NRTI): emtricitabin, lamivudin, abacavir;
2. nukleotidový inhibitor reverzní transkriptázy (NtRTI): tenofovir nebo NRTI;
3. nenukleosidový inhibitor reverzní transkriptázy (NNRTI): efavirenz, nevirapin, nebo inhibitor prote(in)ázy „boostovaný“ ritonavirem (PI/r): lopinavir/ritonavir, darunavir/ritonavir, atazanavir/ritonavir.

HIV v těhotenství

• u všech těhotných se vyšetřuje sérologie HIV;
• v těhotenství se pokračuje v léčbě / znovu zahajuje léčba dvoj- až trojkombinací antiretrovirotik;
• porod probíhá na specializovaném pracovišti (ve FN Bulovka);
• porod je veden císařským řezem a provázen aplikací infuze zidovudinu;
• po porodu se zastavuje laktace, kojení je kontraindikováno.

 Podrobnější informace naleznete na stránce HIV infekce v těhotenství.

Odkazy

Související články

• HIV infekce v těhotenství
• AIDS • Epidemiologie AIDS • Diagnostika AIDS

Zdroj

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. ©2005. [cit. 2011-10-28]. <http://langenbeck.webs.com>.

Použitá literatura

• BENEŠ, Jiří, et al. Infekční lékařství. 1. vydání. Galén, 2009. 651 s. s. 152-157. ISBN 978-80-7262-644-1.