DIC (gynekologie a porodnictví)
(přesměrováno z Diseminovaná intravaskulární koagulace (gynekologie a porodnictví))
Diseminovaná intravaskulární koagulace je koagulopatie, která v porodnictví patří (po trombembolických komplikacích) mezi nejčastější příčiny mateřských úmrtí. DIC je jeden z nejzávažnějších syndromů, jimiž se koagulopatie manifestuje.
Patogeneze[upravit | editovat zdroj]
V patogenezi diseminované intravaskulární koagulace jsou stěžejní tři momenty:
- rozvrat hemokoagulační rovnováhy;
- excesivní trombinová aktivita;
- dysregulace plasminové aktivity.
Při plně rozvinutém stavu DIC dochází k nekontrolované aktivaci trombinu způsobené uvolněním tkáňového faktoru do cirkulace. Tkáňový faktor se uvolňuje z traumatizovaných, ale i netraumatizovaných tkání. V traumatizovaných tkáních se uvolňuje z hematomů, obnažené tkáně, z endotelu a leukocytů. V netraumatizovaných tkáních je tkáňový faktor uvolňován z buněk do oběhu vlivem cytokinů nebo endotoxinem. V tomto případě je DIC součástí SIRS, při sepsi. Vzniká systémová intravazální koagulace a četné mikrotromby. Následně se aktivuje trombolýza (vysoké D-dimery), mikrotromby poškozují trombocyty a ty jsou vychytávány ve slezině. Vzniká trombocytopenie. Dochází k hemoragické diatéze a k MODS.
Klasifikace DIC v porodnictví[upravit | editovat zdroj]
- Akutní DIC:
- Chronický DIC:
- může probíhat skrytě, najdeme ho laboratorně − ↓ trombocyty, ↓ fibrinogen, ↓ antitrombin, ↑ aPTT, ↑ D-dimery, ↑ FDP;
- může vznikat jako součást SIRS nebo se manifestuje jako MODS;
- je riziko trombembolických komplikací;
- krvácení nastupuje pozvolněji;
- pokud trvá příčina (absces, infekce), dojde brzy k dekompenzaci a pak se rozvine akutní DIC.
Rizikové faktory[upravit | editovat zdroj]
K rizikovým faktorům patří hlavně:
- eklampsie, tromboflebitidy v anamnéze;
- HELLP syndrom;
- poruchy srážlivosti, hemolytické stavy;
- retence a porod mrtvého plodu;
- opakované revize dutiny děložní;
- septický porod (potrat), placenta accreta, embolie plodové vody;
- mola hydatidosa;
- obezita.
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
Orientačně provádíme laboratorní testy na porodním sále (Lee White, trombinový test) – při pozitivitě nečekáme na laboratoř a řešíme.
- Lee White test: hrubě orientační, u lůžka – ve zkumavce se vytvoří koagulum během 1−2 minut.
- Trombinový čas: průkaz fibrinogenu, též lze u lůžka – do zkumavky s lyofilizovaným trombinem přidáme 2 ml krve, pokud v ní je fibrinogen, srazí se do 1 minuty, pokud není, krev se nesrazí.
- Laboratorní testy: INR, aPTT, antitrombin III, fibrinogen, trombocyty, FDP, D-dimery.
- Diferenciální diagnóza
- Krvácení z porodního poranění;
- různé typy trombocytopenií;
- von Willebrandova choroba;
- koagulopatie při HELLP syndromu.
Prevence[upravit | editovat zdroj]
- Primární prevence:
- ambulantní záchyt všech stavů, kdy je porucha koagulace – zejména u deficitu AT III, proteinů C a S, Leidenská mutace faktoru V, homozygotní defekt MTHFR 677TT aj., též např. antifosfolipidový syndrom.
- Sekundární prevence:
- předporodní aplikace LMWH u těhotných s vyšším rizikem (hlavně u potratů a operací);
- před s.c. se dává LMWH rutinně ženám při těchto stavech: obezita, věk nad 30 let, dědičná trombofilie, žilní trombóza v anamnéze, preeklampsie, DM, předchozí břišní operace, placenta praevia, abrupce placenty, též při spontánním porodu mrtvého plodu, při horečce rodičky.
Léčba[upravit | editovat zdroj]
Při podezření na DIC je namístě energická intenzivní léčba, pokud možno v týmu (hematolog, anesteziolog, internista, …). Zásadou je odstranit vyvolávající příčinu, regulovat trombinovou aktivitu, udržet hemostázu.
- Akutní DIC
- Ihned objednat mraženou plasmu a erymasy;
- odebereme krev na hemokoagulační vyšetření;
- první opatření – podáme AT III – bolus 1 000 j. i.v. a pak kontinuálně dalších 1 000 j. v infuzi;
- pak dáváme heparin;
- oběhová náhrada plasmy (dextrany a plasmaexpandéry jsou kontraindikovány – interferují s destičkami);
- fibrinogen podáváme, pokud jeho plazmatická hladina klesne pod 1 g/l.
- Chronická DIC
- Kombinace AT III s heparinem;
- nově se používá aktivovaný lidský protein C.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- ČECH, Evžen, Zdeněk HÁJEK a Karel MARŠÁL, et al. Porodnictví. 2. vydání. Praha : Grada, 2006. 544 s. ISBN 80-247-1303-9.
- MARTIUS, Gerhard, Meinert BRECKWOLDT a Albrecht PFLEIDERER, et al. Gynekologie a porodnictví. 1. vydání. Martin : Osveta, 1997. 648 s. ISBN 80-88824-56-7.
- BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. ©2011. [cit. 29. 11. 2011]. <http://jirben2.chytrak.cz>.