Diferenciální diagnostika zvětšených mízních uzlin/PGS (VPL)
Z WikiSkript
Tento článek je určen pro postgraduální studium Všeobecného praktického lékařství | ||||
Článek je součástí vypracovávaných atestačních otázek, | ||||
jejichž seznam můžete najít na portálu Všeobecného praktického lékařství. | ||||
Zvětšení mízních uzlin[upravit | editovat zdroj]
Lymfadenomegalie, lymfadenopatie, adenomegalie.
- náhodný nález při vyšetření, který může být příznakem řady závažných onem. – vždy k dovyšetření,
- vyšetřitelné fyzikálně jsou jen periferní uzliny (nuchální, krční, axilární, ingvinální),
- ost. jako mediastinální (nitrohrudní), mezenteriální a paraaortální (nitrobřišní), iliakální (pánevní) jsou vyšetřitelné až zobrazovacími metodami (UZ, CT, MRI, PET),
- adenomegalie může být provázena zánětem – lymfangoitidou,
- ověření jakékoli hmatné perzistující (> 1,5−2 cm) supraklavikulární, axilární, ingvinální, nucheální uzliny.
Etiologie – příčiny lymfadenopatií[upravit | editovat zdroj]
- infekce:
- virové (nejčastěji),
- mononukleóza (krční uzliny), rubeola (nuchální),
- (povšechné) virová hepatitis, herpetické infekce, adenoviry, HIV
- bakteriální (v průběhu či po horečce, uzliny měkké, mohou být citlivé X výraznější bolestivost bývá při regionálním zánětu),
- mykotické - aktinomykoza, histioplasmoza,
- protozoa – toxoplasma (asymptomatická lymfadenomegalie jako nejč. manifestace),
- paraziti – filarioza.
- virové (nejčastěji),
- imunologické poruchy:
- RA, SLE, dermatomyozitis, Wegenerova granulomatoza, Sjogren sy, přecitlivělost na phenytoin/hydralazin/karbamazepin, aj., sérová nemoc,
- nádory:
- primární hematologické (hemoblastozy a maligní lymfomy),
- akutní leukemie (ALL spíše než u myeloidní, kde spíš imponuje jako uzlina chlorom z lokální proliferace myeloblastů), CLL a Hodgkin (časný příznak), lymfoproliferace všech variant (NHL, mycosis fungoides, Waldenstrom. makroglobulinemie), amyloidoza, histiocytoza X – měkké nebolestivé často v paketech,
- sekundární (meta solidních nádorů – často ca), většinou nebolestivé tuhé/kamenné (strážní uzlina; první napadená meta procesem = sentinelová) – meta kamkoli, přesto predilekční místa:
- axila – ca prsu,
- krk – nádory ORL, ca štítnice, plic, varlat nebo GIT (Virchowova uzlina nad levým klíčkem u ca žaludku),
- ingviny – gynekol. tu, ca močového měchýře či penisu.
- primární hematologické (hemoblastozy a maligní lymfomy),
- střádavé choroby:
- Gaucher (hereditární onemocnění metabolismu lipidů, spočívající v deficitu beta-glukosidázy, ukládání glukocerebrosidů ve slezině a v kostní dřeni, nemoc se projeví anemií, leukopenií, trombocytopenií), Niemann-Pick (dědičné vrozené onemocnění s poruchou metabolismu fosfolipidů, Postižen je enzym sfingomyelináza. Sfingomyelin a cholesterol se akumulují v játrech, slezině, v kostní dřeni a v mozku. Umírají do 4 let).
- jiná:
- granulomatozní procesy (sarkoidoza), primární biliární cirhoza (chronické onemocnění jater, charakterizované postižením intrahepatálních žlučovodů a cholestázou), Castlemanova ch. (syndrom – benigní plasmocelulární hyperplazie uzlin. ve středním věku, zvětšení uzlin v mnoha lokalizacích, histologicky typické nakupení plasmatických buněk a hyalinóza),
- vzácně při mechanickém uzávěru odvodných cest.
Patogeneze[upravit | editovat zdroj]
Lokalizace[upravit | editovat zdroj]
Vyšetření[upravit | editovat zdroj]
Základním vyšetřením zjišťujeme
- anamnesticky:
- chronologicky sled potíží,
- měl-li již diagnostikován nějaký nádor,
- expozice při cestování (endemické oblasti, zahraničí...), povolání (profesionální zemědělci – aktinomykozy, atd.), domácí zvířata, bydlení, možnost sexuálního přenosu (syfilis, ev. AIDS, rizikové chování...),
- všeobecné celkové příznaky (horečka, noční pocení, svědění, pokles hmotnosti, únava a nevýkonnost, artralgie a myalgie, bolesti), věk,
- užívané léky,
- fyzikálně:
- charakter uzlin – pohmatem lokalizované/generalizované zvětšení uzlin – v mládí fyziologicky hmatno více uzlin,
- palpačně velikost, konzistenci (tvrdé u malignit, středně tvrdé u zánětu/sarkomu, měkké u bakter. infekcí/TBC), bolestivost (u zánětů), posunlivost (fixované ke spodině u malignit),
- změny v drénované oblasti, kožní změny nad uzlinou,
- charakter uzlin – pohmatem lokalizované/generalizované zvětšení uzlin – v mládí fyziologicky hmatno více uzlin,
- hledání infekčních ložisek, drobných poranění v drenované oblasti (na krku ORL vyš.),
- průvodní příznaky – ikterus ?, splenomegalie ?
- laboratorně:
- KO+dif., FW, LDH, transaminázy,
- ev. kostní dřeň,
- zobrazení: USG břicha, RTG hrudníku,
- dále podle výsledků, při podezření na:
- infekci: hledáme původce – serologie, kultivace, intrakutánní test, PCR,
- nádor: exstirpace uzliny k histologii, ev. i zmražení k násl. imunohistochemii, cytochemii, molekulárněbiologickému vyš. – i mimo uzlinové oblasti (může jít o lipom/fibrom/aterom/malignita pojivové tkáně) - (ev. biopsie tenkojehlová jen orientační – výjimečně), u nedostupných uzlin operace – riziko je převýšeno rizikem z nesprávné/oddálené léčby bez ověřené dg., staging, CT (v nemocnici)
- exstirpaci – obligátně u asympt. uzliny > 2 cm déle 4 týdnů, perzistující adenomegalie po lokální/celk. inf., při podezření na malignitu,
- imunologické onemocnění: imunologické vyšetření.
Diferenciální diagnostika[upravit | editovat zdroj]
- infekce – bakteriální, virová (mononukleoza, zarděnky, chřipka, HIV), ev. parazitární,
- malignity – lymfom, leukemie, metastázy, ev. plazmocytom,
- systémová onem. – kolagenózy, chronická polyartritida, sarkoidoza,
- NUL při léčbě hydralazinem, phenytoinem,
dif-dg. podle lokalizace a průběhu.
Akutní zvětšení uzlin[upravit | editovat zdroj]
- krčních – angina, zarděnky, mononukleoza, regionální bakteriální infekce, leukemie,
- axilární – regionální bakteriální infekce,
- hrudní – Hodgkin, bakteriální infekce,
- břišní – leukemie,
- ingvinální – regionální bakteriální infekce, leukemie.
Subakutní/chronické zvětšení uzlin[upravit | editovat zdroj]
- krčních – Hodgkin, mononukleosa, TBC, CLL, meta ca, Brillova-Symmersova n., retikulosarkom, Burkittův lymfom, Waldenströmova n., toxoplasma, tularemie, listerie, HIV,
- axilární – Hodgkin, CLL, Waldenströmova n., Brillova-Symmersova n., Burkitt.lymfom, meta ca, HIV,
- hrudní – malignity průdušek/jícnu, Hodgkin, TBC, Boeckova n., silikoza,
- břišní – Hodgkin, Bangova n. (bruceloza – brucela abortus, profesionální nákaza, ATB či CTX), Burkittův sarkom, TBC, Boeckova n. (sarkoidóza, benigní lymfogranulomatóza), meta ca,
- ingvinální – regionální bakteriální inf., Hodgkin, Brillova-Symmersova n., Burkittův sarkom, centrocytom, HIV.
Virchowova signální uzlina[upravit | editovat zdroj]
- zvětšená supraklavikulární uzlina za sternálním koncem klavikuly upozorňuje na ca GIT – nejč. meta ca žaludku.
Terapie adenomegalie[upravit | editovat zdroj]
- Th. vyvolávajícího onemocnění,
- lokální th. – obklady – úleva při bolestivých zánětlivých onem.,
- nezahajovat naslepo ATB atd.,
- u objemné nádorové lze zvážit RT.
Prognoza[upravit | editovat zdroj]
- U nemocných < 30 let... benigní v 80%,
- u nemocných > 50 let... benigní jen ve 40%.
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- GESENHUES, S a R ZIESCHÉ. Vademecum lékaře. 1. české vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-444-X.
- CLASSEN, Meinhard. Diferenciální diagnóza ve schématech. 1. vydání. Praha : Grada, 2003. ISBN 80-247-0615-6.