Chirurgická léčba v onkologii

Onkologická chirurgie představuje součást péče o onkologicky nemocné. U většiny solidních nádorů je jejich úplné odstranění předpokladem vyléčení onkologického onemocnění.

Kvůli infiltrativnímu růstu nádorů je třeba odstranit nejen makroskopicky viditelný nádor, ale i okolní tkáně. Okraje resekátu (odebrané tkáně) jsou poté mikroskopicky vyšetřovány patologem, který určuje, zda byl nádor skutečně odstraněn celý.

U některých nádorů se provádí i lymfadenektomie (odstranění regionálních lymfatických uzlin) v nichž by mohly být lymfogenní metastázy.

Chirurgická léčba je častá u nádorů prsu, GIT, kožní nádory (především maligní melanomy), urologické malignity, gynekologické malignity.

Naopak se primárně nepoužívá u hematologických nádorů a nádorů, které je možno léčit jiným způsobem, např.: některé nádory dělohy, prostaty, choriokarcinom.

Totální (jednoduchá) mastektomie

Profylaktická chirurgie

Profylaktická chirurgie se v onkologii užívá vzácně.

Příkladem užití je především bilaterální ablace u BRCA pozitivních a některé vrozené abnormality a poruchy (profylaktická kolektomie u polypózy, orchidopexe u kryptorchismu).

Diagnostická chirurgie

Základní postup pro jednoznačné stanovení onkologické diagnózy.

Pro histologické vyšetření je třeba biopsie tkáně; dalšími úžívanými způsoby je radiodiagnostika či endoskopická diagnostika.

Onkologická chirurgie

Rozlišujeme chirurgii kurativní a paliativní.

Kurativní léčba

může představovat trvalé odstranění nádoru či může být zařazena až po předléčení pacienta chemoterapiíí a/nebo radioterapií.

Volíme:

• kvůli rozsahu, umístění (prorůstá, lne k velkým cévám, umístěn v kmeni, generalizován, aj.);
• z interních příčin – vysoký věk, komorbidity, nelze podat CA apod.

Paliativní léčba

je především prevencí proti vzniku významných komplikací, jako jsou např. krvácení, uzávěr střeva (ileus), tlak nádoru na důležité orgány (mozek, mícha) apod.

V případě kdy:

• typ nádoru je nevhodný operovat vzhledem k histologickému typu (maligní lymfom, erysipeloidní variantě ca prsu…);
• velikost tumoru je spojena s vysokou pravděpodobností již založených mikrometastáz;
• je prokázán generalizovaný nádorový proces.

Kurativní chirurgie

Předpokladem je dokonalé odstranění nádoru, příp. lymfadenektomie. Používá se pouze u lokalizovaných forem nebo u nádorů „in situ“.

Často je nutné přidat i jiné modality, neboť mnoho solidních tumorů je nutno brát jako systémové onemocnění.

Poslední dobou se užívají některé méně invazivní výkony – např. užitím metody sentinelové uzliny.

Paliativní chirurgie

Přibližně u jedné třetiny pacientů, je onkologické onemocnění diagnostikováno ve stádiu, které není současnými postupy vyléčitelné (kurabilní).

I v případě časného zachycení nemusí být podmínky optimální pro plnou onkologickou léčbu, např. kvůli špatnému nutričnímu stavu, špatné funkci jater, ledvin či srdce.

Paliativní léčba je volena v případech, kdy:

• nemá smysl nádor odstraňovat, jelikož nedojde ke zlepšení efektu léčby,
• pokud hrozí místní komplikace jako např. obstrukce GIT, žlučových cest, komprese míchy, aj.

Rozlišujeme:

1. Paliativní protinádorovou léčbu

• Cíl: prodloužení života a zmírnění potíží. Léčbou usilujeme o zmenšení nádoru, zastavení jeho růstu a zabránění jeho dalšímu šíření.
• Úplné vyléčení není možné.

a) Paliativní chirurgický výkon

• Např. vytvoření střevní spojky, která zajistí střevní průchodnost kolem neoperabilního nádoru; operace páteře ke zpevnění obratlů porušenými metastázemi.

b) Paliativní ozáření (radioterapie)

• Může vést ke zmenšení nádoru, zmenšení zánětlivé reakce kolem nádoru a tím ke zmenšení bolestí, zastavení krvácení a zmírnění jiných potíží, které nádor působí (např. ozáření metastáz v kostech, v mozku, ozáření krvácejícího nádoru v gynekologické oblasti).

c) Paliativní chemoterapie a hormonální léčba

• Může navodit výrazné zmenšení až vymizení nádoru či zastavení anebo zpomalení jeho další progrese.

2. Symptomatickou paliativní léčbu

• V situaci, kdy nelze ovlivnit růst nádoru.
• Cíl: zmírnění obtíží a snaha o udržení dobré kvality života.

Chirurgická léčba metastáz

Podle stupně gradingu se zvětšuje vzdálenost resekce nádoru s okolní postiženou tkání. Metastazované mízní uzliny nejsou vždy indikovány k resekci z důvodu nejistého pozitivního účinku.

Často chirurgicky resekovanými jsou metastázy plic a jater u kolorektálního karcinomu. Jaterní metastázy jsou z velké části resekovány. Některé metastázy však nejsou možné resekovat, je možné zavedení chemoterapeutik, popřípadě zablokování přítoku v.portae.

U některých kostních metastáz se využívá exkochleace s následným vyplněním cementem pro prevenci zlomenin.

Jiné metody

Dalšími léčebnými metodami jsou:

• Laser, využitelný u karcinomu plic, jícnu, hrtanu.
• Kryochirurgie, která využívá rychlého zmražení a usmrcení povrchových buněk. Využití má především u kožních tumorů.
• Radioterapií ozařujeme nádor a jeho nejbližší okolí pomocí ionizujícím zářením. Radioterapii lze využít samostatně nebo pro posílení účinku s chemoterapií. V rámci radioterapie hlavy je významným zástupcem gama nůž. Jeho schopností je terapie cévních malformací, meningeomů, schwannomů, adenomů hypofýzy a dalších obtíží týkajících se oblasti do 2. krčního obratle.
• aj.

Odkazy

Související články

• Endoskopická vyšetření v onkologii
• Radioterapie
• Chemoterapie
• Kryochirurgie
• Onkologické markery

Zdroje

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 2010-03-31]. <http://jirben.wz.cz>.