Terapie asthma bronchiale

Astma je chronické zánětlivé onemocnění dýchacích cest charakterizované zvýšenou reaktivitou dýchacích cest na různé stimuly. Zánětlivý proces zvyšuje hyperreaktivitu průdušek, jejíž následkem jsou reverzibilní bronchiální obstrukce. Hlavním klinickým příznakem při akutní atace je dušnost způsobená bronchokonstrikcí, edémem zánětem změněné sliznice a hlenovou zátkou. Klasickými auskultačními fenomeny je prodloužené exspirium, pískoty a vrzoty. Dušnost je provázená kašlem.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Astma.

Bronchodilatancia

Bronchodilatancia dilatují dýchací cesty. Ovlivňují-li zánět nebo bronchiální hyperreaktivitu, pak slabě. Působí tedy v časné fázi.

Beta2-sympatomimetika

Stimulující β2 receptory. Podávají se především inhalační cestou. Jejich účinek se objevuje rychle a přetrvává 3–5 hod. Patří sem salbutamol, terbutalin, fenoterol. Salbutamol a terbutalin jsou distribuovány také ve formě tablet. Jejich bronchodilatační účinek je rychlý a intenzivní.

Parasympatolytika

působí jako kompetitivní antagonisté na M receptorech v bronších. Jako bronchodilatancií se používá kvarterních amoniových bází, které špatně pronikají přes hematoencefalickou bariéru (postrádají centrální účinky atropinu), a hůře se vstřebávají z gastrointestinálního traktu do systémového oběhu, proto je výhodnější je podávat inhalací. Chrání bronchy před cholinergní stimulací. Nástup bronchodilatačního účinku je opožděný (maximálního efektu je dosaženo do 30–60 min) a jeho intenzita je slabší než u β-mimetik. Jsou vhodné k léčbě akutních příznaků u nemocných reagujících na β2-mimetika tachykardií a tremorem, nejsou však schopna astma dlouhodobě stabilizovat. Používá se ipratropium, suspenze pro inhalaci.

Teofylin a deriváty (methylxantiny)

Salbutamol (inhalátor)

Fluticason (inhalátor)

Teofylin spolu s kofeinem a teobrominem je alkaloidem přítomným v kávě, čaji, kakau a pod. Působí relaxačně na hladké svalstvo prostřednictvím inhibice fosfodiesterázy a vlivem na adenosinové A2 receptory. Výsledkem je bronchodilatace v závislosti na plazmatické koncentraci. Rozsah terapeutických koncentrací je 5–20 mg/l. Příznaky toxicity se většinou projeví při plazmatické koncentraci > 40 mg/ml.

Farmakokinetika

Teofylin se dobře se absorbuje, metabolicky je biodegradován v játrech. Biologický poločas 6–8 hodin.

Nežádoucí účinky vyplývají z ovlivnění CNS, kardiovaskulárního, gastrointestinální systému a ledvin.

• CNS: psychomotorická stimulace „doping“ je nižší intenzity než u kofeinu. Odstraňuje únavu a ospalost. Ve vyšších dávkách vede k nespavosti, ke třesu, záškubům až křečím centrálního původu.
• Kardiovaskulární systém: pozitivní chronotropní a inotropní účinek, po vysokých dávkách tachykardie, tachyarytmie, palpitace. Vazokonstrikce, vzestup TK.
• GIT: nauzea, zvracení (ev. s příměsí krve vysvětlovanou intenzivní vazodilatací cév žaludeční mukózy), průjmy.

Faktory ovlivňující účinek a toxicitu teofylinu

• věk: děti mezi 1.–9.rokem pro vysokou metabolizmus (přibližně 1,40 ml/min/kg) vyžadují k dosažení účinku relativně vyšší dávkovací režim; naproti tomu u dětí <1 roku postnatálního života dosahuje metabolizmus velmi nízkých hodnot; u starých lidí se metabolismus snižuje oproti mladým dospělým o více než 30 %, objevují se příznaky toxicity na CNS a kardiovaskulární systém již v koncentracích 20–30 μg/l (nutná je redukce dávek)
• patologický stav: srdeční dekompenzace, cor pulmonale, jaterní cirhóza (pro pokles průtoku krve játry), horečnaté stavy (virózy) snižují metabolizmus teofylinu a přinášejí riziko toxicity
• kuřáctví cigaret: na základě enzymové indukce zvyšuje metabolizmus teofylinu, dávka se zvyšuje přibližně o 1/3
• lékové interakce: clearance teofylinu se zvyšuje (až o 25 %) při kombinaci s rifampicinem, fenobarbitalem, fenytoinem; naopak se snižuje (o 10–25 %) v přítomnosti diltiazemu, erytromycinu, norfloxacinu a verapamilu

Farmaka pro preventivní udržovací léčbu

Tato farmaka zahrnují dlouhodobě působící bronchodilatátory a protizánětlivé látky (kortikoidy, kromoglykát sodný).

Z hlediska prevence jsou nejvýznamnější kortikoidy. Dochází k poklesu exacerbací astmatických záchvatů, k redukci bronchiální hyperraktivity a chronických symptomů, ke zlepšení plicních funkcí.

Beta2-mimetika s prodlouženým účinkem

• Pro vysokou rozpustnost v tucích jsou obsaženy ve vyšší koncentraci v membráně buněk hladkého svalu,
• inhalační: salmeterol a formoterol,
• perorální (tbl, sirup): klenbuterol, prokaterol, salbutamol s prodlouženým účinkem,
• osvědčily se zejména v léčbě nočních záchvatů a jako prevence námahou vyvolaného astmatu,
• kombinují se s protizánětlivými farmaky.

Teofylin s prodlouženým uvolňováním

Dlouhé intervaly mezi jednotlivými dávkami (12–24 hod) zvýší compliance (spolupráci) nemocného.

Kortikosteroidy

Nepůsobí bronchodilatačně, ale silně potlačují zánětlivou odpověď např.inhibicí uvolnění kyseliny arachidonové z buněčných membrán, čímž znemožňují tvorbu prostaglandinů a leukotrienů – mediátorů zánětů. Zabraňují migraci a aktivaci buněk účastnících se zánětlivých dějů, snižují hyperreaktivitu bronchů. Zvyšují citlivost β adrenergních receptorů hladkých svalů na β2 mimetika.

Systémové (celkové) podání

Jako krátkodobý nárazový cyklus (5–7 dní) – maximální terapie ke zvládnutí perzistujícího těžkého astmatu. Cyklus bývá úvodem dlouhodobé léčby nemocných s destabilizovaným astmatem nebo se používá při náhlém zhoršení klinického stavu nemocného. Jiná varianta použití je dlouhodobá perorální kortikosteroidní terapie (denní nebo alternativní – tj. jedna dávka ob den) u nemocných s těžkou formou onemocnění. Perorálnímu podání se dává přednost před aplikací parenterální. Nutno kontrolovat nežádoucí účinky této léčby.

Používá se hydrokortizon, prednison, methylprednisolon, triamcinolon.

Nežádoucí účinky: mineralokortikoidní (hypertenze), glukokortikoidní (steroidní diabetes), plynoucí z protizánětlivého a antianabolického vlivu (zpomalení hojení ran, riziko diseminace infekce, herpetické infekce, osteoporóza, zpomalení růstu u dětí, atrofie sliznic), útlum osy hypofýza–nadledviny (útlum endogenní sekrece kortikoidů), trombóza, vředová choroba žaludku a duodena, katarakta.

Místní podání (aerosoly)

Užívá se kortikoidů rozpustných v tucích: beklometasonu, budesonidu, flutikasonu.

Podávají se v dávce dvou vdechů 4krát denně nebo 4 vdechů 2krát denně (pro lehčí průběh astmatu), což odpovídá dávce 10–15 mg prednizonu/den. Vysoké dávky 8–12 vdechů /den mají nahradit podání systémové. Účinek se dostaví za 3–7 dnů.

Nežádoucí účinky: orofaryngeální kandidózy, dysfonie. Lze jim předejít použitím inhalačního nástavce a výplachem úst. Riziko systémových nežádoucích účinků vstřebáním místě podaných kortikoidů je minimální.

Kromoglykát sodný

Kromoglykát sodný má slabší protizánětlivý účinek, selektivně inhibuje buňky a mediátory astmatického zánětu, inhibuje časnou i pozdní fázi alergické reakce. Jeho plný účinek se vyvine po 4–6titýdenní léčbě. Podání je inhalační. Podobný účinek má nedokromil sodný.

Léčba akutního záchvatu

1. Inhalační β2-mimetika s krátkodobým účinkem 2–4 dávky každých 20 min v první hodině, ev. kombinace s inhalačními anticholinergiky. Alternativa: perorální β2-mimetika nebo teofylin s krátkodobým účinkem (pomalejší nástup účinku, nežádoucí účinky).
2. Při těžších záchvatech vyšší dávky β2-mimetik (4–8 dávek).
3. Při nedostatečné odpovědi: kortikoidy systémově obvykle per os (základní dávka odpovídá 40–60 mg prednizonu).

Odkazy

Použitá literatura

• Ústav farmakologie LF UK v Hradci Králové. Vybrané kapitoly z klinické farmakologie pro bakalářské studium : Terapie astmatu [online]. ©2001. [cit. 2010-07-04]. <https://www.lfhk.cuni.cz/farmakol/predn/bak/kapitoly/astma-bak.doc/>.

Související články

• Asthma bronchiale
• Astma bronchiale/kazuistika