Akutní cholecystitida

Cholecystitida (konkrementy)

Akutní cholecystitida, neboli akutní zánět žlučníku, spadá do skupiny zánětlivých NPB. Může se vyskytnout jako primární zánět, ale častěji jde o akutní vzplanutí chronické cholecystitidy. U 95 % případů je v anamnéze cholecystolitiáza. V tomto případě kámen působí jako rezervoár infekce a jako překážka odtoku žluči.

Patologický nález

V průběhu zánětu stěny dochází k zánětlivé exsudaci do podjaterní krajiny – vzniká výpotek. Během hodin se ke stěně žlučníku přilepí okolní orgány (omentum, duodenum, transverzum) a vzniká pericholecystický infiltrát. Tímto dojde k ohraničení zánětu. Ten se dále může zhojit za vzniku srůstů, anebo zánět pokračuje a může dojít k perforaci stěny, kdy se vytváří pericholestatický absces nebo píštěl do GIT.

• Perforace do volné dutiny břišní → těžká difúzní biliární peritonitida nebo podbrániční absces.
• Perforace do jater → jaterní absces.

Po resorpci zánětu zůstává žlučník naplněný odbarvenou tekutinou, vzniká tzv. hydrops.

Rizikové faktory

• Ženské pohlaví, věk nad 40 let,
• genetické faktory,
• vícečetná těhotenství,
• užívání antikonceptiv,
• hormonální substituční terapie,
• obezita, metabolický syndrom,
• rychlé hubnutí s vývojem cholecystolitiázy,
• hypercholesterolemie,
• těžké popáleniny a poranění,
• masivní systémová infekce,
• závažná těžká onemocnění,
• diabetes mellitus,
• obstrukce vývodných cest žlučových při tumorech.

Rizikové faktory akutní cholecystitidy můžeme shrnuje pravidlo 5 F The 5-F rule:

• fair: vyšší prevalence u kavkazské populace,
• fat: BMI >30,
• female: častěji postihuje ženy,
• fertile: alespoň jedno či více dětí,
• forty: věk ≥40.
• (family - rodinná anamnéza cholecystitidy a litiázy)

Klinický obraz

• Bolest pod pravým obloukem žeberním, začátek se často podobá žlučníkové kolice, propaguje se pod pravou lopatku a do ramene.
• Kolísavé bolesti přecházejí do bolestí trvalého rázu – zhoršují se pohybem, otřesy a při hlubokém nádechu.
• Horečka, která stoupá s progresí zánětu; třesavka.
• Nausea, zvracení.
• Povrchní dýchání.
• Tachykardie.
• Ikterus při přítomné obstrukci žlučových cest.
• Pacient hledá polohu v klidu s uvolněním břišní stěny.

Diagnóza

Cholelithiáza v USG obraze

Anamnéza

• Cholelitiáza v anamnéze,
• vznik bolesti po alimentární chybě, nejčastěji po požití tučného jídla.

Fyzikální vyšetření

• Palpační bolestivost,
• palpace zvětšeného žlučníku,
• Murphyho znamení,
• tachykardie,
• tachypnoe,
• horečka,
• při větším zánětlivém postižení défense musculaire,
• per rectum vyšetření bývá negativní.

Pomocná vyšetření

• KO – leukocytóza, elevace FW a CRP, v moči pozitivní Ehrlichova reakce, event. prokážeme bilirubin,
• RTG – mohou být vidět kontrastní konkrementy v oblasti žlučníku, plyn ve žlučníku při klostridiovém zánětu, plyn v cestách při biliodigestivní píštěli,
• USG – ztluštění stěny žlučníku, konkrementy,
• CT.

Komplikace

• Obstrukce žlučovodu se vznikem ikteru,
• empyém,
• gangréna,
• perforace s možným vznikem generalizované peritonitidy,
• píštěle,
• emfyzém žlučníku,
• obstrukce tenkého střeva objemným kamenem,
• biliární pankreatitida.

Diferenciální diagnóza

• Prostá kolika žlučová, akutní pankreatitida, laterocékální či subhepatická apendicitida, apendicitida v těhotenství, AIM, bazální pneumonie, akutní hepatitida, porfyrie, perforace žaludečního vředu.

Terapie

• Většinou vystačíme s konzervativní léčbou – klid, studené obklady, per os pouze tekutiny, kontrolování stavu, spazmolytika, parenterální výživa, ATB (diskutabilní – můžou zastřít příznaky šíření do okolí).
• Při progresi nebo při komplikacích indikujeme operační řešení.
• Chirurgická terapie: rozlišujeme 4 typy indikací – urgentní, akutní, odloženou a plánovanou cholecystektomii.

Odkazy

Související články

• Chronická cholecystitida
• Infekční cholangitida

Externí odkazy

• Akutní cholecystitida – video na youtube.com

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Studijní materiály [online]. [cit. 5.5.2010]. <http://jirben.wz.cz>.

Použitá literatura

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 1. vydání. Praha : Triton, 2010. 855 s. s. 442-444. ISBN 978-80-7387-423-0.