Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu

Schéma působení ACE inhibitorů

Inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (inhibitory ACE, ACEI) patří do skupiny kardiofarmak. Fyziologicky dochází při snížené perfuzi ledvin k aktivaci systému renin-angiotenzin-aldosteron. Působením angiotenzinu II dojde k vazokonstrikci cév a redistribuci krve, sekreci aldosteronu a retenci tekutin. Chronická aktivace tohoto systému vede k negativnímu ovlivnění hemostázy, krevního tlaku a proliferativním změnám (uplatňuje se v patofyziologii arteriálního hypertenze a srdečního selhání).

Podání ACEI vede na základě kompetitivní inhibice angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE) měnícího biologicky neaktivní angiotenzin I na biologicky aktivní angiotenzin II k poklesu tvorby angiotenzinu II a ke kumulaci bradykininu (role ACE v degradaci vazodilatačně působícího bradykininu). Důsledkem je dilatace arteriol i venul. V ledvinách stoupá vylučování sodíku a vody a klesá vylučování draslíku (také v důsledku sníženého vylučování aldosteronu). Doposud ne zcela objasněným mechanismem jsou ACEI schopny bránit remodelaci myokardu po akutním infarktu myokardu a při srdečním selhání. Navíc při dlouhodobém podávání dochází k regresi už rozvinutých hypertrofických změn na cévách a srdci. Selektivní dilatací vas afferens a dalšími mechanismy působí i nefroprotektivně (snižují filtrační tlak a proteinurii, zpomalují progresi renální dysfunkce). Dle některých prací zvyšují také inzulinovou senzitivitu a snižují aktivaci sympatiku.

Farmakokinetika

Z GIT se dobře vstřebávají a až na captopril jejich absorpce není ovlivňována současnou přítomností potravy. Aplikují se buď ve formě aktivní (captopril, lisinopril) nebo v naprosté většině jako proléčiva a v játrech se metabolizují na aktivní látku (např. enalapril – enalaprilát, perindopril – perindoprilát, spirapril – spiraprilát). ACEI jsou vylučovány převážně ledvinami. Při poruše renálních funkcí je proto potřeba snižovat jejich dávku.

Pro optimalizaci dávkování je důležité dělení ACEI podle biologického poločasu eliminace na krátkodobě působící, střednědobě působící a dlouhodobě působící (viz tabulka), např. poločas u ramiprilu je 13 až 36 hodin, u perindoprilu až 120 hodin.

Indikace

Mezi základní indikace ACEI patří arteriální hypertenze, chronické srdeční selhání, léčba ICHS a terapie v rámci stavu po AKS, dále prevence CMP a diabetická nefropatie. ACEI zlepšují prognózu kardiovaskulárních onemocnění a navozují regresi hypertrofie levé komory. Doložen je příznivý účinek i na pokles CMP a AKS, snížení mortality, u srdečního selhání i na zlepšení kvality života. Významné místo mají i v sekundární prevenci (po infarktu myokardu, CMP). U ledvin prokázán pokles proteinurie a zpomalení progrese renálního selhávání, doložen dopad na snížení výskytu, resp. zlepšení kompenzace diabetu. Především jsou tyto důkazy dostupné pro dlouhodobě působící zástupce.

Kontraindikace

• Stenóza ledvinné tepny – bilaterální nebo unilaterální u solitární ledviny. Perfuze ledvin a intrarenální tlak je již redukován a GFR pak do značné míry záleží na vasokonstrikci vas efferens zajištěné angiotenzinem II (může dojít k významné dilataci vas efferens a pádu GFR).
• Těhotenství, laktace a fertilní věk u ženy nepoužívající spolehlivou antikoncepci (teratogenní).
• Výskyt angioneurotického edému i po jiném inhibitoru ACE.
• Kardiogenní šok.

Nežádoucí účinky a interakce

Nejčastějším nežádoucím účinkem je dráždivý suchý kašel, na který si stěžuje 10 až 30 % pacientů. Jde o důsledek zpomalené degradace bradykininu. Indikována je zde záměna ACEI za sartany. Vzácným nežádoucím účinkem může být angioedém (role bradykininu). Mezi častější nežádoucí účinky patří také hypotenze (častá po první dávce, zejména u nemocných dlouhodobě léčených vyššími dávkami diuretik). Dále je nutné myslet na zvýšenou retenci draslíku (tendence k hyperkalémii, může se vykompenzovat při léčbě diuretiky). Pozorujeme také někdy ve většině případů mírné a reverzibilní snížení glomerulární filtrace (většinou nevyžaduje ukončení léčby, ale dobré vědět, aby se člověk hned nevyděsil, nefroptotektivní účinek z dlouhodobějšího hlediska je důležitější). Vyplývají z toho tedy pravidelné kontroly kalémie a renálních funkcí.

Z interakcí myslíme především na skutečnost, že podání kalium šetřících diuretik, nebo suplementace kalia může u nemocných léčených ACEI vést k hyperkalémii. Nemocní užívající diuretika mohou být citlivější na hypotenzivní efekt ACE inhibitorů. Riziko hypotenze dále zvyšují jiná antihypertenziva, anestetika, sedativa, neuroleptika a antidepresiva. Je proto nutné přizpůsobit dávkování aktuálnímu krevnímu tlaku pacienta a jeho symptomatologii. Z jiných léčiv může být významná interakce s lithiem (sledování hladiny) a s nesteroidními antiflogistiky, kdy se vytrácí antihypertenzní účinek ACEI.

Zástupci a jejich vlastnosti

Rozdělení ACE inhibitorů podle délky účinku a dávkování (podle Widimského, 2000)

léčivo	doba nástupu účinku (h)	trvání účinku (h)	denní počáteční dávka	denní udržovací dávka
krátkodobě působící
captopril	0,25	6–8	3 × 6,25 mg	2–3 × 50 mg
střednědobě působící
enalapril	4	12	2,5 mg	2 × 10 mg
quinapril	2	12	2,5–5 mg	2 × 5–10 mg
dlouhodobě působící
perindopril	3	24	2 mg	1 × 4 mg
ramipril	2	24	1,25–2,5 mg	2 × 5 mg
spirapril	1–3	24	3 mg	1 × 6 mg
trandolapril	3	24	0,5 mg	1 × 4 mg
lisinopril	6–8	24	2,5 mg	1 × 30–32,5 mg
fosinopril	1	24	5 mg	1 × 10–20 mg
moexipril	1–2	24	7,5 mg

Odkazy

Související články

• Renin-angiotenzin-aldosteronový systém
• Blokátory receptorů pro angiotenzin II
• Léčba ischemické choroby srdeční
• Hypertenze
• Hypertenzní krize

Zdroj

• MARTÍNKOVÁ, Jiřina, Stanislav MIČUDA a Jolana CERMANOVÁ. Vybrané kapitoly z klinické farmakologie pro bakalářské studium : Kardiovaskulární systém [online]. ©2000. [cit. 2010-07-01]. <https://www.lfhk.cuni.cz/farmakol/predn/bak/kapitoly/prednasky/kardio-bak.ppt/>.