Úrazy hrudníku v PNP/SŠ (sestra)

• Jedny z nejčastějších poranění
• Příčinou bývají dopravní nehody, pády, nárazy, stlačení hrudního koše (Blast syndrom), násilné trestné činy.

• Tupá traumata dopravních nehod jsou následkem:

• Převrácením a rolováním vozu.
• Nárazem na volant a air-bag.
• Vymrštění z vozu.
• Zborcení kabiny vozu.

Mechanismy poranění hrudníku

• Otevřená poranění, penetrující.

• poranění proniká přes pleuru → poranění plic.
• poranění neproniká pleurou.
• poranění mediastina → poranění nitrohrudních orgánů.

• Zavřená poranění, nepenetrující.

• kontuze.
• komprese.
• poranění z mediastina – průnik z dolních dýchacích cest.

• Poranění bránice.

→ Závažnost poranění graduje od prostých kontuzí,přes zlomeniny žeber až po komplexní poranění hrudníku,která pak bezprostředně ohrožují život raněného kardiorespiračním selháním.

→ Závažnost závisí na typu poranění, velikosti působící síly, na době působení i na elasticitě hrudníku. U mladších lidí je tupé trauma hrudní stěny závažnější pro celkové poranění nitrohrudních orgánů – síla se přenese a snadno vzniká kontuze plic a srdce.

Mezi kritické stavy patří

• Masivní nitrohrudní krvácení.
• Srdeční tamponáda.
• Poranění aorty.
• Tenzní pneumotorax.
• Obstrukce dýchacích cest.
• Nestabilní stěna hrudní, tzv. vlající hrudník.
• Tracheobronchiální poranění.
• Ruptura bránice s herniací břišních orgánů.
• Poranění jícnu.

Stavy ohrožující život nemocného

• Mediastinitis.
• Empyém hrudníku.

Charakteristika poranění hrudníku

• Poranění hrudníku vede k ohrožení dvou základních životních funkcí – dýchání a oběh.

• Změny dýchání postihují při poranění mechaniku dýchání od okamžiku primárního inzultu → v průběhu časných poúrazových hodin se přidávají další změny (primární ARDS, edém plic apod.).

Příznaky

• Pokles pO₂ a SaO₂.
• Bolest na hrudi, pocit sevření, bolest se stupňuje při kašli a nádechu.
• Tachypnoe, anxiozita, zapojení pomocných dýchacích svalů, dyspnoe.
• Klesá reziduální kapacita a poddajnost plic, rozvoj atelektáz.
• Nestabilita hrudní stěny a snížená elasticita.

Diagnostika

• Anamnéza – úrazový mechanismus (např. náraz na volant, náraz při pádu, úder atd.).
• Fyzikální vyšetření – pohled, pohmat, poslech a poklep.
• TK, P, EKG, SpO₂.

Zlomeniny žeber

• Velmi bolestivá poranění.
• Vždy myslíme na přídatné poranění – hlavně pneumothorax, poranění sleziny.

• Zlomeniny jednotlivých žeber – časté izolované zranění, zlomeniny příčné, krátce šikmé → velmi bolestivé dýchání → vědomé omezení dýchání pacientem!!!
• Sériová zlomenina žeber – zlomenina 3 a více žeber nad sebou, jednostranně či oboustranně, vysoké riziko hemothoraxu, kontuze plic či srdce.
• Okénkové (dvířkové) seriové zlomeniny – vzniká při dvojité sériové zlomenině žeber, k příznakům patří tzv. vlající hrudník (paradoxní dýchání, kdy vylomená část vpadává při nádechu směrem do hrudní stěny).

Terapie v PNP

• Poloha v polosedě,
• lze provést celkovou imobilizaci vakuovou matrací,
• oxygenoterapie, UPV s vysokým PEEPem,
• I.V. vstup → Analgetika, infuze,
• PNO – akutní punkce hrudníku.

Hemotorax

= Krvácení do dutiny hrudní, nejčastjší příčinou je poranění plíce nebo mezižeberních cév.

• Krevní ztráta do hrudníku může být 2–2,5 l krve, asi 500 ml krve může být skryto v kopuli bránice
• Příznaky: Oslabené dýchání až vymizení dýchacích fenomenů, dyspnoe, tlumený poklep, cyanóza, poslechově může být slyšitelné bublání (přítomná krev) → rozvoj hypovolemie a šoku při ztrátě nad 1000 ml.
• Terapie:
  • Zajištění i.v. linky → infuze, analgetika,
  • monitorace TK, P, EKG, SpO₂,
  • hrudní drenáž – 2–3 cm incize ve střední či přední axilární čáře nad 6. žebrem → pouze u pacienta v kritickém stavu.

Pneumotorax

= vzduch v dutině hrudní, při kombinaci s hemotoraxem mluvíme o pneumohemotoraxu.

Ventilový PNO

= záklopkový, část tkáně působí jako ventil umožňující vniknutí vzduchu do dutiny, ale neumožní únik ven.

• Příznaky: dušnost, cyanoza, podkožní emfyzém, oběhová nestabilita, zvýšená náplň krčích žil, posun hrtanu na opačnou stranu, bubínkový poklep, vymizení dechových fenoménů.
• Střídavý PNO → stav kdy se po částečném vstřebání vzduchu obnový tenzní PNO → rána se střídavě otvírá a zavírá.
• Vnitřní ventilový PNO – při poškození bronchů.

Zavřený PNO

= náhlé vniknutí vzduchu do dutiny hrudní s částečným či úplným kolapsem plíce, většinou spontánní.

• Obtíže dle množství vzduchu,
• k dalším příčinám patří ruptura tuberkulózního ložiska, ruptura emfyzematické buly, zavedení centrálního žilního katétru.

Otevřený PNO

=vytvoření komunikace mezi dutinou hrudní a zevním prostředím.

• Vysoce nebezpečný PNO s otvorem větším než 2/3 průměru trachey → vzduch tudy utíká, neefektivní ventilace
• Příznaky:

• Vlání mediastina → pohyb mediastina vlivem proudění vzduchu v dutině hrudní,
• Paradoxní dýchání → rozepínání zdravé plíce při výdechu a smrštění při nádechu z důvodu proudění vzduchu do dutiny hrudní.

• Terapie:

• poloprodyšný obvaz – čtverec + folie (kus gumovky) a fixace ze tří stran → vzduch může ven, ale ne dovnitř,
• zajištění i.v. linky, infuze, analgetika,
• monitorace.

Mediastinální emfyzém

• Může být izolovaný nebo součástí PNO → vzduch proniká do mediastina.
• Příčina: Poranění dýchacích cest, jícnu nebo dolní části obličejového skeletu.
• Terapie: Ošetření poraněných struktur, drenáž, i.v. vstup.

Poranění hrudních orgánů

• Kontuze plic – těžké poranění orgánu, způsobeno tlakem, nárazem na hrudník.

• Příznaky: dušnost, může být hemoptýza, známky emfyzemu → rozvoj ARDS.
• Terapie: I.v. linka – infuze, analgetika; oxygenoterapie – UPV; transport.

Srdeční tamponáda

= hemoperikard → útlak srdce následkem nadměrného nahromadění tekutiny v perikardu → omezení mechanické práce srdce.

• Příčina: Akutní infarkt myokardu (ruptura stěny), perikarditida, penetrující poranění.
• Příznaky: Beckova triáda – systolická hypotenze, rozšířené krční žíly (=zvýšená náplň krčních žil), tlumené a oslabené ozvy.

cyanóza, pulsus paradoxus, EKG změny.

• Terapie:

• Akutní punkce perikardu – vpich vlevo těsně u mečovitého výběžku, jehlu směřovat pod úhlem 45° (tzv.Larreyův trojúhelník), hloubka vpichu je asi 2,5–5cm, jehla se zavádí pod stálou aspirací stříkačkou.

Perthesův syndrom

Jedná se o tzv. syndrom modré masky, vzniká po traumatické asfyxii při silné kompresi hrudníku.

• Příznaky: Cyanóza obličeje a krku, porucha vědomí, dochází k městnání v povodí horní duté žíly, dochází ke krvácení do sítnice a sklivce, může dojít k ruptuře bubínku a exophtalmu.

Odkazy

• http://lekarske.slovniky.cz/pojem/pulsus-paradoxus
• Plíce
• Pleura
• Bránice
• Mechanika dýchání

Použitá literatura

• POKORNÝ, Jan. Lékařská první pomoc. 2. vydání. Praha : Galén, c2010. ISBN 978-80-7262-322-8.

• BYDŽOVSKÝ, Jan. Akutní stavy v kontextu. 1. vydání. Praha : Triton, 2008. ISBN 978-80-7254-815-6.