Tamponáda srdeční

ilustrativní zobrazení

Schema srdeční tamponády: (1) perikard, (2) perikardiální prostor, (3) Epikard. Rentgenový snímek použitý jako pozadí je novorozenec s kongenitální kardiomyopatii a srdeční tamponádou

Tamponáda srdeční je akutní, život ohrožující stav, který bez urgentní léčby vede k selhání srdce jako pumpy, a tedy ke smrti pacienta.

Srdce je v dutině hrudní uloženo v tzv. perikardiálním (osrdečníkovém) vaku. Mezi epikardem (zevní vrstva srdeční stěny) a perikardem je pouze malý prostor vyplněný asi 20−50 ml serózní tekutiny. Tato serózní tekutina je ultrafiltrátem krevní plazmy a umožňuje hladké vzájemné klouzání epikardu a perikardu. Perikard je roztažitelný, společně se srdeční stěnou se při diastolickém plnění dilatuje, čímž srdce funkčně neomezuje.

Během některých patologických stavů však může docházet k hromadění většího množství tekutiny v perikardiálním vaku (v prostoru mezi epikardem a perikardem), vzrůstá intraperikardiální tlak (tekutina působí na srdce tlakem – dochází k útlaku srdce) a srdce se dostává jakoby do korzetu – nadále pak není schopné se řádně při diastole dilatovat. Dochází k poruše diastolického plnění srdce, hypotenzi a snížení srdečního výdeje (low output syndrom). Funkce srdce jako pumpy selhává, hypotenze vede ke tkáňové hypoperfúzi a rozvoji šokového stavu.

Hemodynamická významnost srdeční tamponády závisí na rychlosti přírůstku tekutiny v perikardiálním prostoru. Relativně malý výpotek (200–300 ml) nahromaděný v krátké době se může manifestovat srdeční tamponádou, zatímco relativně velký přírůstek (1 000 ml) vznikající pomalu během dlouhého časového horizontu se klinicky manifestovat nemusí.

Příčiny

Při srdeční tamponádě může být srdce utlačováno:

1. výpotkem (perikarditida – infekce, nádorové onemocnění, autoimunitní onemocnění včetně postperikardiotomického syndromu, …);
2. krví či krevním koagulem (IM spojený s rupturou stěny levé komory, ruptura ascendentní aorty, komplikace kardiochirurgického výkonu, trauma srdce).

Klinická manifestace

Beck v roce 1935 stanovil klinickou trias charakteristickou pro rychle se rozvíjející tamponádu (př. ruptura stěny LK při IM):

1. hypotenze (pokles systémového arteriálního tlaku);
2. rozšíření krčních žil (vzestup centrálního žilního tlaku);
3. oslabení srdečních ozev.

→ U hypotenze a tachykardie je zřejmá závislost na fázi dýchání. Při nádechu tlak hodně klesne a pulz je špatně hmatný, při výdechu krevní tlak vzroste a pulz je hmatný lépe. Je to dáno tím, že při nádechu rozšířené plíce ještě více stlačí už tak utlačované srdce.

Dále nacházíme:

• tachykardii;
• pulsus paradoxus;
• známky tkáňové hypoperfúze (vlhká, chladná kůže; periferní cyanóza; dušnost);
• neklid, úzkost;
• vertigo, porucha vědomí;
• šokový stav.

Diagnostika

Diagnostika srdeční tamponády se opírá o:

• anamnézu;
• klinické příznaky (viz výše);
• RTG;
• echokardiografické vyšetření (zlatý standard, často však pro perakutní průběh nebo nepřítomnost echokardiografu není možné provést).

V diagnosticky nejasných situacích za dobré dostupnosti lze využít CT a/nebo MRI.

Diferenciálně diagnosticky je nutné vyloučit jiné příčiny obstruktivního kardiogenního šoku (např. plicní embolie, infarkt myokardu, aortální disekce s přesahem do perikardu) a tenzní pneumothorax.

Léčba

Perikardiotomie

• Perikardiocentéza. Jedná se o punkci perikardu za účelem evakuace perikardiální tekutiny.
  • V nemocničních podmínkách se provádí pod echokardiografickou kontrolou nebo lze zasáhnout kardiochirurgicky (thorakotomie a perikardiotomie).
  • V terénu se perikard punktuje tzv. naslepo. Pacient zaujme polohu v polosedě. Epidurální jehlu zavádím vlevo od processus xiphoideus pod úhlem cca 35° pod žebra směrem k levé prsní bradavce. Za neustálé aspirace se přibližujeme k srdci. Čekáme na slabé lupnutí signalizující průnik perikardem a následnou aspiraci krve.

Výkon s sebou nese riziko lacerace perikardu a srdce, poranění koronární arterie nebo plíce. Mortalita perikardiocentézy naslepo je kolem 20 %.

• Následuje léčba primární příčiny srdeční tamponády.

Zajímavost

Císařovna Sissi

Protržení stěny srdeční může být způsobeno i bodným poraněním. Tento mechanismus způsobil smrt císařovny Sissi, které atentátník probodl srdce nabroušeným pilníkem. Otvor v osrdečníku se po vytažení vražedné zbraně sice uzavřel, malým otvorem v srdeční stěně však do dutiny osrdečníku začala téci krev. Samotné bodnutí císařovna paradoxně vůbec necítila, měla dojem, že do ní jen strčil kolemjdoucí člověk a po atentátu pokračovala v procházce. Zhroutila se až po několika desítkách metrů chůze, kdy došlo k rozvoji srdeční tamponády.

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Odkazy

Související články

• Perikarditida
• Chirurgie perikardu

Video

• Srdeční tamponáda a perikardiocentéza

Zdroj

• ŠTEFÁNEK, Jiří. Medicína, nemoci, studium na 1. LF UK [online]. [cit. 2010-09-20]. <http://www.stefajir.cz/index.php?q=tamponada-srdce>.

Použitá literatura

• VANĚK, Ivan, et al. Kardiovaskulární chirurgie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2003. 236 s. ISBN 8024605236.

• VAVRUŠOVÁ, B, P DOČKALOVÁ a J PUDIL. Tupá poranění srdce [online]. ©2006. [cit. 2010-09-20]. <http://www.zachranarivlockari.wz.cz/download/tupe_srdce.pdf>.

• KACHLÍK, David a Štěpán JELÍNEK. Srdce : Morfologický seminář [online]. ©2004. [cit. 2010-09-20]. <https://www.lf3.cuni.cz/histologie/materialy/ppt/srdce.ppt>.