Hypertrofická kardiomyopatie

Hypertrofická kardiomyopatie je jedním z nejčastějších druhů kardiomyopatií s četností 1:500 a také jednou z nejfrekventovanějších příčin náhlého úmrtí mladých jedinců a sportovců. Je charakterizována ztluštěním (hypertrofií) myokardu bez přítomnosti dilatace levé komory, přičemž jsou vyloučeny jiné patologie, které by mohly hypertrofii myokardu vysvětlit (např. arteriální hypertenze, stenóza aortální chlopně, ischemická choroba srdeční atd.).

Nejčastější příčinou hypertrofické kardiomyopatie je mutace genů kódujících sarkomerické složky kardiomyocytů. Vyskytuje se ovšem v některých případech i u metabolických a neuromuskulárních poruch (Fabryho nemoc, Friedreichova ataxie). Klinický obraz je rozmanitý, zahrnuje asymptomatické případy i pacienty, u nichž je první manifestací maligní arytmie či náhlá srdeční smrt, která je také jedním z hlavních nebezpečí této nemoci (spouštěčem může být extrémní fyzická námaha nebo prudká změna hladiny iontů). Hypertrofickou kardiomyopatii provází diastolická dysfunkce (špatná relaxace hypertrofického myokardu) a v drtivé většině případů hyperdynamická funkce levé komory s její neporušenou systolickou funkcí. Vzhledem ke genetickému podkladu nemoci, jejíž dědičnost je autozomálně dominantní s vysokou penetrancí, jsou vyšetřováni v rámci kaskádového screeningu i další členové rodiny.

Etiopatogeneze

Normální srdce vs. hypertrofická kardiomyopatie

Hypertrofická kardiomyopatie je většinou geneticky podmíněným onemocněním s autozomálně dominantním typem dědičnosti a vysokou penetrancí, a tedy i častým familiárním výskytem. Je známo několik set genů asociovaných s touto kardiomyopatií, přičemž jsou zahrnuty i poměrně raritní případy, u kterých se neprojevily změny ve fenotypu. Mutace postihují nejfrekventovaněji geny pro kontraktilní myofilamenty sarkolemy kardiomyocytů (těžkého řetězce beta myosinu a myosin vázajícího proteinu C).

U 5-10 % dospělých pacientů je etiologií střádavá, mitochondriální nebo neuromuskulární porucha jako Fabryho nemoc, Friedreichova ataxie, Danonova nemoc atd. U dětí je zastoupení těchto patologií v etiologii hypertrofické kardiomyopatie až 25 %.Obecně je diagnostika těchto forem založena na genetickém, laboratorním, případně bioptickém vyšetření pacientů. Léčba je většinou podpůrná a symptomatická.

 Podrobnější informace naleznete na stránce o sarkomerických a nesarkomerických formách HKMP.

Histopatologické a funkční změny myokardu

Hypertrofická kardiomyopatie makroskopicky

Histopatologický preparát hypertrofické kardiomyopatie s desorganizací kardiomyocytů

Makroskopicky je přítomná hypertrofie myokardu, která může být i koncentrická. Nejčastěji postihuje interventrikulární septum a volnou stěnu levé komory. V japonské populaci dominuje hypertrofie hrotu levé komory. Velmi častá je přítomnost patologie závěsného aparátu mitrální chlopně související s rozvojem obstrukce výtokového traktu levé komory. Děje se tak v důsledku prodloužení obou nebo jednoho z cípů mitrální chlopně, což vede k celkovému zvětšení chlopně.

Mikroskopicky je patrná dezorganizace svalových snopců, hypertrofie kardiomyocytů a intersticiální fibróza. Identifikovatelné je i ztluštění stěn intramurálních koronárních arteriol a zmenšení lumenu cév, což je pravděpodobně zodpovědné za opakované klinicky němé ischemie myokardu vedoucí ke zmiňované intersticiální fibróze. 

Velmi častou podobou hypertrofické kardiomyopatie je tzv. hypertrofická kardiomyopatie s obstrukcí výtokového traktu levé komory, kdy kontrakce hypertrofického septa a abnormální pohyb předního cípu mitrální chlopně směrem dopředu k septu (systolický dopředný pohyb) způsobí částečné zneprůchodnění výtokového traktu levé komory během systoly. Obstrukce, klidová i při provokaci, je přítomná zhruba v 70 % případů a hraje významnou roli v rozvoji srdečního selhání a prognóze pacientů. V rámci diagnostického procesu a sledování je stanovován gradient obstrukce i při provokačních manévrech. Typicky se užívá Valsalvův manévr, kdy pacient tlačí lehce do břicha jako na stolici, čímž dojde ke snížení objemu v komorách a případně k provokaci či zvětšení obstrukce. 

Většinou je také přítomná diastolická dysfunkce levé komory, která je u některých pacientů podkladem rozvoje srdečního selhání se zachovalou ejekční frakcí levé komory. V malém procentu případů se může rozvinout i systolické selhání levé komory. Kromě výše popsaných histopatologických změn se na rozvoji systolické dysfunkce a celkové patogenezi hypertrofické kardiomyopatie podílí i abnormality v energetickém a kalciovém metabolismu myokardu.

Další remodelace srdeční svaloviny je podpořena němými ischemiemi myokardu v důsledku mikrovaskulární dysfunkce koronárních arterií.

Epidemiologie

Hypertrofická kardiomyopatie je jedním z nejčastějších geneticky podmíněných kardiovaskulárních onemocnění s výskytem 1:500. Ve většině případů je podmíněna širokou škálou genetických mutací, ovšem v 5-10 % u dospělých, resp. 25 % u dětí jsou jejím etiologickým podkladem různá střádavá či neurodegenerativní onecmonění. Fabryho nemoc s epidemiologií 1:40 000 - 1:117 000 u mužů se na celkové etiologii hypertrofické kardiomyopatie podílí 1 %. U Danonovy choroby je tento údaj 1-4 %, především u dětí. Epidemiologie Friedreichovy ataxie je zrhuba 1:50 000.

Klinický obraz

5:59CC

Video v angličtině, definice, patogeneze, příznaky, komplikace, léčba.

Hypertrofická kardiomyopatie se může manifestovat kdykoliv v průběhu života jedince. Potíže pacientů se odvíjí od výše popsaných patogenetických mechanismů – hypertrofie myokardu, obstrukce výtokového traktu levé komory, diastolické dysfunkce této komory, dysfunkce mikrovaskulárního řečiště a od přítomnosti supraventrikulárních anebo komorových arytmií. Pacienti si tedy stěžují na bolesti na hrudi a namáhavou dušnost (i charakteru anginy pectoris), palpitace, ortopnoe, synkopální či presynkopální stavy. U 10-15 % pacientů se rozvíjí srdeční selhání se zachovalou ejekční frakcí, resp. systolickou funkcí levé komory, a s tím související příznaky. U celkových 3 % pacientů s hypertrofickou kardiomyopatií může stav progredovat až do systolického selhání levé komory.

U části pacientů se rozvíjí zmiňovaná obstrukce výtokového traktu levé komory. Tento stav se může vyskytovat již v klidu, nebo při provokačních manévrech. Obstrukce se může zhoršovat či projevit vstoje, při tachykardii, hypovolemii, Valsalvově manévru, nitrátech, po pozitivně ionotropních látkách (digoxin).

Nálezy při fyzikálním vyšetření jsou variabilní a nezahrnují žádný specifický znak. U většiny pacientů s obstrukcí výtokového traktu levé komory je přítomný ejekční systolický šelest nad apexem a v poslechovém místě aortální chlopně. Tento nález se podobá nálezu u aortální stenózy, nicméně v případě hypertrofické kardiomyopatie není přítomna radiace šelestu a šelest také vykazuje značnou variabilitu v intenzitě v závislosti na subaortálním gradientu.

Sledování pacientů a stratifikace rizika náhlého úmrtí

U větší části pacientů lze předpokládat normální délku života bez větší morbidity, v některých případech s poměrně mírně vyjádřenými symptomy onemocnění, což lze často ovlivnit vhodně zvolenou terapií a dalšími intervencemi.

Vždy je ovšem nutné u pacientů s hypertrofickou kardiomyopatií dbát na riziko náhlého úmrtí a maligních arytmií, které mohou být i první manifestací onemocnění (např. nesetrvalé komorové tachykardie jsou detekovány až ve 20-30 % případů). Je to také důvod, proč je hypertrofická kardiomyopatie dle některých zdrojů vůbec nejčastější příčinou náhlého úmrtí sportovců a mladých jedinců. Zásadní je v celkovém managementu hypertrofické kardiomyopatie stratifikovat a terapeuticky zajistit právě ty pacienty se zvýšeným rizikem náhlého úmrtí, rizikem rozvoje či progrese srdečního selhání a v neposlední řadě i pacienty s fibrilací síní, která se objevuje až u 25 % pacientů. 

Diagnostika

EKG pacienta s Fabryho nemocí s voltážovými kritérii hypertrofie levé komory, změnami ST-T úseku s hlobokými vlnami T

Diagnostický proces zahrnuje jak základní EKG a echokardiografické vyšetření, tak i další zobrazovací techniky jako je magnetická rezonance srdce, výpočetní tomografie či koronarografie s cílem zobrazení hypertrofie a dalších strukturních nebo i funkčních změn myokardu a vyloučení jiných chorob, které by mohly vysvětlit pacientům stav. Významné postavení má i genetické vyšetření.

EKG, zobrazovací a laboratorní metody

Na EKG jsou patrné patologické změny, které mohou připomínat prodělání infarktu myokardu. Často jsou přítomná voltážová kritéria hypertrofie levé komory, až hluboká inverze T vlny (a další změny ST-T úseku) a vlna Q. Důležité je i pravidelné holterovské monitorování kvůli záchytu maligních arytmií.

Echokardiografické vyšetření je primární, kdy nejčastějším nálezem je asymetrická hypertrofie septa, jehož tloušťka v některých případech dosahuje 20 mm i více. Diagnostické je pro hypertrofickou kardiomyopatii ztluštění nad 15 mm, nicméně podezření vystává někdy již při 13 mm. V souvislosti s mitrální chlopní, resp. i obstrukcí výtokového traktu levé komory, je popisován systolický dopředný pohyb předního cípu mitrální chlopně (zkratkou SAM). Na RTG nemusí být srdce zvětšené.

Ve sledování pacientů je monitorován především výskyt arytmií a dynamika změn hypertrofie myokardu a obstrukce výtokového traktu levé komory, což poskytuje informace ke stratifikaci pacientů. Časté je také laboratorní monitorování kardiospecifických enzymů a natriuretických peptidů.

Genetické testování a kaskádový screening

Genetické testování dosáhlo v oblasti hypertrofické kardiomyopatie významného pokroku a má značný význam především pro tzv. kaskádový screening. Pokud je u pacienta prokázána mutace asociovaná s hypertrofickou kardiomyopatií, může být genetickým testováním tato diagnóza potvrzena či vyvrácena i u dalších členů rodiny, i těch, u kterých se ještě nevyvinula hypertrofie levé komory a obecně fenotyp hypertrofické kardiomyopatie. Situace je ovšem komplikována faktem, že specifická mutace je identifikována pouze u zhruba 50 % pacientů, a dále také výskytem mutací, u kterých je jejich asociace s hypertrofickou kardiomyopatií zatím nejasná (variace nejasného významu). Pokud není mutace detekována, jsou přímí příbuzní pacienta s hypertrofickou kardiomyopatií při absenci příznaků i jiných známek hypertrofické kardiomyopatie sledování EKG a echokardiograficky v dospělosti v nejčastěji 5-letých intervalech. Screening příbuzných-dětí začíná již kolem 12.roku (někdy dříve) a zde je sledování prováděno v intervalech 12-18 měsíců.

 Podrobnější informace naleznete na stránce o podrobnostech diagnostiky HKMP.

Terapie

Primárním cílem terapie je prevence náhlého úmrtí a léčba symptomů (v důsledku obstrukce výtokového traktu levé komory, diastolické dysfunkce atd.). Skládá se z režimových opatření, farmakologické léčby, antikoagulační a intervenční terapie při fibrilaci síní, implantace ICD při naplnění indikačních kritérií, a u vybraných pacientů z alkoholové ablace septa nebo septální myektomie.

Režimová opatření

Obecně je třeba vyloučit extrémní fyzickou aktivitu a soutěžní sporty. Dále je doporučováno dodržování zásad zdravého životního stylu a abstinence kouření a vyvarování se alkoholových či drogových excesů, které by mohly ovlivnit rovnováhu elektrolytů a potencionálně vyvolat maligní arytmii. Není také doporučována fyzicky náročná práce opět kvůli riziku arytmií.

Farmakologická léčba

Asymptomatičtí pacienti nebo pacienti s velmi mírnými symptomy nemusí vždy vyžadovat medikamentózní terapii. Jsou používány léky s negativně inotropními účinky, nejčastěji beta-blokátory, blokátory vápníkových kanálů (verapamil), případně antiarytmika (disopyramid) s cílem zlepšení symptomů jako bolesti na hrudi nebo symptomů souvisejících s obstrukcí výtokového traktu levé komory. Diuretika jsou indikována u pacientů s rozvinutým srdečním selháním, nicméně je nutné dbát opatrnosti z hlediska hypotense, hypovolemie a provokace obstrukce výtokového traktu levé komory. Při rozvinutí systolického srdečního selhání jsou indikovány ACE-inhibitory, spironolakton a další farmaka. Nejsou doporučována periferní vazodilatancia, která mají účinek ve snížení afterloadu. U pacientů s fibrilací síní je indikována antikoagulační léčba, případně kardioverze.

Léčba a prevence arytmií a náhlé smrti

Implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD)

Problematika sledování pacientů a stratifikace náhlého úmrtí byla již naznačena v samostatné kapitole výše. Medikamentózní antiarytmická léčba sestává z terapie betablokátory nebo amiodaronem. U rizikovějších pacientů je zvažována indikace implantabilního kardioverter-defibrilátoru (ICD) v rámci primární nebo sekundární prevence. Stratifikace pacientů se zvýšeným rizikem náhlého úmrtí není vždy jednoduchá a řídí se množstvím kritérií. Jasná je indikace ICD jako sekundární prevence u osob po srdeční zázstavě nebo setrvalých komorových tachykardií. V rámci primární prevence jsou za indikační k zavedení ICD považována tato kritéria - rodinná anamnéza náhlého úmrtí, anamnéza synkopy, četné nesetrvalé komorové tachykardie, hypotense, masivní hypertrofie myokardu levé komory (s tloušťkou přes 30mm u dospělých) a průkaz rozsáhlejšího LGE. Jako další rizikové faktory náhlého úmrtí jsou zvažována snížená ejekční frakce levé komory, apikální aneurysma, výrazný subaortální klidový gradient a vícečetné genové mutace sarkomerických proteinů.

Chirurgická a invazivní léčba

Chirurgické řešení zahrnuje septální myektomii, která je často spojena s náhradou dysfunkční mitrální chlopně. Invazivním řešením je myšlena perkutánní transluminální septální myokardiální ablace (PTMSA). Mezi indikační kritéria patří přítomnost významné obstrukce výtokového traktu levé komory a s tím spojená výrazná symptomatologie nemocných refrakterní k farmakologické léčbě, významná mitrální regurgitace a další. U pacientů dochází v důsledku snížení gradientu obstrukce k symptomatické úlově a také je popisováno snížení rizika náhlého úmrtí. Princip alkoholové ablace septa spočívá v aplikaci koncentrovaného alkoholu do arterie zásobující bazální část septa. To způsobí nekrózu části hypertrofovaného septa s následným zajizvením oblasti, kdy je kýžením výsledkem snížení gradientu obstrukce a zlepšení koaptace cípů mitrální chlopně.. Indikace buď k myektomii, nebo alkoholové ablaci septa se řídí řadou kritérií. U alkoholové ablace septa je dokumentováno vyšší riziko rozvoje AV blokád či jiných arytmií.

Odkazy

Použitá literatura

• MANN, Douglas L, et al. Braunwald´s Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition vydání. 2015. ISBN 978-0-323-29429-4.

• STANĚK, Vladimír. Kardiologie v praxi. - vydání. Axonite CZ, 2014. 375 s. ISBN 9788090489974.

• KUUSISTO, Johanna, Petri SIPOLA a Pertti JÄÄSKELÄINEN. Current perspectives in hypertrophic cardiomyopathy with the focus on patients in the Finnish population: a review. Annals of Medicine. 2016, roč. 7, vol. 48, s. 496-508, ISSN 0785-3890. DOI: 10.1080/07853890.2016.1187764.

• PALEČEK, T a P KUCHYNKA, et al. Nesarkomerické formy hypertrofické kardiomyopatie v dospělosti. Kardiologická revue - interní medicína. 2011, roč. 13, vol. 4, s. 210-220, 

• VESELKA, Josef, Nandan S ANAVEKAR a Philippe CHARRON. Hypertrophic obstructive cardiomyopathy. The Lancet. 2017, roč. 10075, vol. 389, s. 1253-1267, ISSN 0140-6736. DOI: 10.1016/s0140-6736(16)31321-6.

• MARIAN, Ali J. a Eugene BRAUNWALD. Hypertrophic Cardiomyopathy. Circulation Research. 2017, roč. 7, vol. 121, s. 749-770, ISSN 0009-7330. DOI: 10.1161/circresaha.117.311059.

• PROF. MUDR. ŠTEJFA, Miloš, et al. Kardiologie. 3. vydání. 2007. 776 s. ISBN 978-80-247-1385-4.

• KAUTZNER, Josef. Srdeční selhání : aktuality pro klinickou praxi. - vydání. Mladá fronta, 2015. ISBN 9788020435736.

• KUCHYNKA, P. Kardiomyopatie [online]. [cit. -]. <http://int2.lf1.cuni.cz/file/5727/kardiomyopatie-pro-mediky.pdf>.

Externí odkazy

• Hypertrofická kardiomyopatia (TECHmED)
• Podcast o Hypertrofické kardiomyopatii

Související články

• Kardiomyopatie