Syfilis

Syfilida (příjice, lues) je infekční, systémové onemocnění s charakteristickým průběhem střídání příznakového a bezpříznakového období.

Může postihnout prakticky kteroukoli tkáň či orgán a neléčené onemocnění může být příčinou smrti či invalidity. Infekce může být v těhotenství přenesena na plod (časná a pozdní vrozená syfilis).

Charakteristika

Soubor:Treponema Pallidum.jpg

Spirocheta Treponema pallidum.

• Incidence v ČR v roce 2009: 997 případů (tj. 10 na 100 tisíc obyvatel, z toho 22 % cizinců), v roce 2006: 502 případů (5 na 100 tisíc obyvatel).
• Původce: spirocheta Treponema pallidum.
• Přenos: pohlavním stykem, transplacentárně, krevní transfúzí.
• Místo vstupu: jakákoli oblast kůže a sliznic, nejčastěji oblast genitální, rektální a ústní sliznice.
• Inkubační doba: 21 dní (9–90 dní).
• Rizikové skupiny: narkomané, nemocní s AIDS.
• Infekční je od primoinfekce do konce 2. roku onemocnění (tj. 1. a 2. stadium). U nemocných s 1. a 2. stádiem syfilis je proto povinná izoloce na venerologickém oddělení.
• Podléhá hlášení.
• Očkování neexistuje.

Klinický obraz

Získaná syfilis se typicky rozvíjí ve třech klinických stádiích.

Primární stadium

Ulcus durum (šánkr) – místo vstupu infekce

Primární stadium je charakterizováno změnami v místě vstupu infekce. Inkubační doba od infekce k projevům na sliznici či kůži je cca 21 dnů. Pro primární stádium syfilis jsou charakteristické tyto léze:

1. Ulcus durum (tvrdý vřed):
   • nejprve plochá papula měnící se postupně v erozi a vřed;
   • vyvýšené okraje, temně červená spodina;
   • palpačně (v rukavicích!) tuhý vřed s indurovanými okraji;
   • nebolestivý
   • v infiltrátu převažují lymfocyty, plazmatické buňky a makrofágy;
   • treponemy po zhojení primárního infektu přežívají intracelulárně.
2. Regionální lymfadenitida (zduření spádových uzlin):
   • vzniká za 1–2 týdny;
   • uzliny jsou zvětšené, nebolestivé a zarudlé.

Protilátky, vzniklé v primárním stádiu nezabrání vzniku stadia sekundárního.

Sekundární stadium

Sekundární stádium je projevem generalizace infekce, dochází k němu do dvou let od primoinfekce. Treponemata se množí v krevním oběhu. Projevem je makulopapulózní raš na kůži a sliznicích. Výrazně stoupá koncentrace protilátek a tvoří se imunokomplexy.

Projevy generalizace infekce:

• kožní exantém – makuly či papuly 0,5–1 cm, červené, mohou být kryté šupinou

• condylomata lata – papuly až hrboly, červené nebo barvy kůže;
• leucoderma syphiliticum – depigmentace na krku;

• na sliznicích enantém (sliznice úst, genitálu);
• alopecia areolaris (difuzní alopecie ve kštici a vousech, ztráta řas a laterální třetiny obočí);
• hepatitis, lymfadenitis (trvá 2–8 týdnů), od 6. měsíce v 25 % příznaky neurologické – akutní syfilitická meningitida.

První i druhé stadium je nakažlivé.

Terciární stadium

Model hlavy pacienta se 3. stádiem syfilis.

Terciární stadium je pozdním a neinfekčním projevem lues po různě dlouhé latenci. Treponemata se prokazují jen výjimečně. Rozvíjejí se orgánové změny, projevuje se cévní poškození a poškození CNS.

Projevy terciární syfilidy:

• gummata:

• ostře ohraničené hrboly (na kůži i vnitřních orgánech), lividně červené, palpačně tuhé, v centru kolikvují;
• obsah perforuje navenek, vzniká vřed a vytéká vazká žlutavá tekutina;
• hojí se depigmentovanou jizvou;

• kůže – syfilis noduloulcerosa:

• papuly a hrboly splývající do ložisek temně červené barvy, hojí se v centru atrofickou pigmentovou jizvou;
• na extenzorech, zádech a na obličeji;

• v 7 % příznaky neurologické – paralysis progressiva, tabes dorsalis

• U neléčené lues se ve 25 % objeví akutní syfilitická meningitis nejdříve 6 měsíců od primoinfekce;
  • působí ji meningeální invaze Treponema pallidum (spirocheta citlivá na vlivy vnějšího prostředí);
  • mozkový parenchym nepostihuje.

• Za 5–15 let od nákazy se objeví u některých neléčených obliterující endarteritis (syphilis meningovasculosa), chronická subpiální meningitis (syphilis spinalis), optická atrofie.

• Někteří postižení nemusejí projít všemi stadii nemoci, asi třetina osob se uzdraví po primárním infektu i bez léčení, u další třetiny zůstane infekce latentní bez klinické manifestace. Terciární stádium se rozvine jen u třetiny nemocných.

Vrozená syfilis

Keratitis profunda při syfilis.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Vrozená syfilis.

Vrozená syfilis vzniká transplacentárním přenosem nemoci z matky na plod. Při infekci matky ve II. trimestru těhotenství vzniká syfilis congenita tarda (manifestace ve školním věku, Hutchinsonova trias a postižení kostí), při infekci matky ve III. trimestru těhotenství vzniká syfilis congenita praecox (manifestace v novorozeneckém věku, příznaky 2. stádia syfilis).

Hutchinsonova trias: slepota, hluchota, soudkovité zuby.

Diagnostika

• klinický obraz, anamnéza
• nepřímá diagnostika – sérologické vyšetření protilátek:
  • netreponemové testy (VDRL, RRR) – prokazují nespecifické antikardiolipinové protilátky („reaginy“)
  • treponemové testy (TPHA, FTA, ELISA,...) – prokazují specifické protilátky proti antigenům Treponema pallidum
  • Nespecifické protilátky po účinné léčbě během týdnů až měsíců vymizí, ale specifické IgG zůstávají detekovatelné dlouhodobě.
• přímá diagnostika:
  • vyšetření v zástinovém mikroskopu
    • základní, standardní vyšetření při podezření na specifickou lézi na kůži nebo sliznici
    • umožňuje vyšetřit serózní exsudát z lézí, mozkomíšní mok, amniovou tekutinu apod.
  • PCR (polymerázová řetězová reakce)
  • přímý imunofluorescenční průkaz antigenů (DFA-TP) – nákladné, u nás nedostupné
  • histopatologické vyšetření (impregnace stříbrem) – zdlouhavé a zatížené řadou artefaktů

Sérologická vyšetření

• RRR (rychlá reaginová reakce) neboli RPR (rapid plasma reagin) – levný screeningový test
  • mikroflokulační reakce, kde antigenem je kardiolipin smíšený s cholesterolem a lecitinem
  • kardiolipin je fosfolipid (hapten) obsažený v membráně Treponema pallidum, ale i u jiných bakterií a také v mitochondriích
  • protilátky proti kardiolipinu produkované při syfilis nazývají „reaginy“
  • při setkání antigenu s protilátkami dochází k tvorbě shluků
  • může být falešně pozitivní, proto je pozitivitu potřeba potvrdit např. testem TPHA
• VDRL (Veneral disease research laboratory) mikroskopický test
  • lze užít k vyšetření séra i likvoru
• TPHA (Treponema pallidum hemagglutination) nebo MHA-TP (mikrohemaglutinace T. pallidum) – levný screeningový test
  • antigenem je T. pallidum ssp. pallidum Nichols (tzv. Nicholsův kmen) vázán na kuřecí erytrocyty
  • při setkání tohoto antigenu s protilátkami v séru dochází k aglutinaci
  • citlivost TPHA u primární syfilis je 69–90 %, u sekundární syfilis 100 % a později kolem 97 %. Specificita je nejméně 98 %
• FTA-ABS IgG, IgM (fluorescent treponemal antibody – absorbed)
  • umožňuje diagnostiku již od 2. až 3. týdne syfilis
  • antigenem je Nicholsův kmen T. p. pallidum
  • využívá se tzv. sorbent, kterým se ze séra pacienta odstraní zkříženě reagující protilátky
  • pacientovy protilátky se označí fluorescenčním barvivem a při reakci s antigenem světélkují
  • hodnocení imunofluorescenční reakce je subjektivní
  • bývá falešně pozitivní při systémovém lupus erythematosus
• ELISA
• Westernblot (WB)
• Dříve se používal Nelsonův(-Mayerův) Treponema pallidum imobilizační test (TPIT) a BWR (Bordet-Wassermanova reakce) – komplement fixační reakce.

Laboratorní diagnostika neurosyfilis

• vyšetření séra a mozkomíšního moku
• předpokladem jsou pozitivní treponemové (specifické) sérologické testy (TPHA, ELISA apod.)
• v likvoru je lymfocytární pleocytóza, proteincytologická asociace, zmnožení imunoglobulinů
• pozitivní intratékální tvorba protilátek a index TPHA
• Kritéria neurosyfilis podle WHO (1982): pleocytóza, pozitivita kardiolipinového testu (CSF-VDRL) a zvýšená hladina proteinů v likvoru.
• K vyloučení neurosyfilis u pacienta s pozitivními séroreakcemi stačí negativita specifických testů v likvoru.

Klinický obraz

• nejčastěji se setkáváme s postižením hlavových nervů, které je typické pro všechna stadia
• Argyll–Robertsonovy zornice (anizokorické, nápadně úzké, zneokrouhlené, nereagují na osvit při zachovalé reakci na konvergenci) – příčina: léze n.III nebo přímo mezencefala
• edém papil následuje atrofie n.II a oslepnutí
• hluchota je důsledek léze n.VIII

Léčba

• penicilin je kauzální léčbou všech stadií nemoci
• všechny formy syfilis jsou léčitelné, výsledky tím lepší, čím dříve je penicilin podán
• Penicilin G i.v. 2–4 MIU po 4 hod. 10–14 dní
• Prokainpenicilin G i.m. 2–4 MIU (a probenecid 500 mg/6 h) po 24 hod. – celkem 15 dní
• Pendepon (benzathini benzylpenicilin) i.m. 2–4 MIU každých 7 dní po 3 týdny
• Jarisch-Herxheimerova reakce – horečka a tachykardie v počátku léčby, odezva organizmu na endotoxin z rozpadlých spirochet, reaguje příznivě na léčbu kortikoidy
• při přecitlivělosti na penicilin → p.o. erytromycin nebo tetracyklin po 30 dní
• tabické krize (viz dále) ovlivní zčásti atropin

Akutní syfilitická meningitida

• první projev neléčené neurolues, má 3 formy:

1. asymptomatická – většina, ukáže jen náhodný nález v likvoru po lumbální punkci
2. aseptická – únava, meningeální syndrom, horečnatý exantém
3. akutní bazální – hydrocefalus, léze hlavových nervů (n. VII, VIII), edém papil n. II

• mok: lymfocytóza 100–1000 buněk/mm³, zvýšená bílkovina 0,5–2 g/l, cukry snížené, RRR+
• léčba: 1. a 2. stadium – penicilin

Pozdní neurologické následky neléčené syfilis

• vzácné
• u neléčených nejdříve za 5 let od nákazy v období latence

Meningovaskulární syfilis (za 5–10 let)

• obliterující endarteritis působí cévní mozkové příhody
• granulace na bazi mozku působí parézy hlavových nervů

Spinální syfilis (za 10–15 let)

• mícha je postižena subpiálně chronickou meningitidou
• radikulární bolesti, atrofie svalstva horních končetin, paraplegie

Optická atrofie (za 10–15 let)

• chronická meningitis a subpiální nekróza výlučně kolem n. II jedno- i oboustranně
• zužuje se zorné pole
• likvor je u neléčené syfilis s pozdními neurologickými následky vždy týž: lymfocytární pleocytóza 100/mm³, zvýšený protein a gamaglobuliny, pozitivní sérologie
• penicilin je lék volby

Paralysis progressiva (za 15–20 let)

• subakutní meningoencefalitis s převážně frontálním postižením
• dnes velmi vzácná
• neurastenie → poruchy afektivity (manie), koncentrace, chování, úsudku a paměti → progresivní demence – preparalytické stadium
• paralytické stadium – + příznaky kortikospinální, extrapyramidové, myoklonus, příp. Argyll-Robertsonova zornice, dysartrie, epilepsie → končí rozpadem osobnosti a celkovým marazmem, náhlá smrt – ictus paralyticus
• nejčastěji – megalomanská forma – velikášské bludy, depresivní forma, simplexní forma – obraz postupující demence, Lissauerova forma – neurologická symptomatologie, likvorová paralýza – nález v likvoru, bez klinického projevu
• dg: séropozitivita – treponemové reakce (TPHA,TPI)
• mok: lymfocytární pleocytóza 50/mm³, bílkovina 0,5–2 g/l, gamaglobuliny +++, RRR+
• pitva: atrofie mozk. kůry, ztluštění plen, kolem cév infiltráty lymfocytů a plazmatických buněk, bujení mikroglie, degenerace neuronů
• penicilin u 40 % nemocných zastaví progresi (dříve Wagner-Jauregg – malarioterapie)

Tabes dorsalis (za 15–20 let)

• atrofie zadních provazců a kořenů míšních
• zánět probíhá na dorzu míchy jako chronická progresivní meningitis
• velmi vzácná
• ataxie, poruchy rovnováhy, hyporeflexie, lancinující bolesti dolních končetin, změny trofiky a zornic
• tabické krize = viscerální koliky věrohodně napodobující náhlou příhodu břišní – bolest, nauzea, zvracení, tenezmy, průjem
• záchvaty palčivých parestesií postihují často n. ischiadicus a n. ulnaris
• inkontinence, impotence, necitlivost genitálií
• nebolestivé deformity kloubů, trofické vředy na noze (malum perforans) jsou důsledkem traumat z chybějící propriocepce, bez naděje na zlepšení
• likvor je blíže normě než u progresivní paralýzy, RRR je až ve 30 % negativní
• syfilitická gumma je extrémně vzácná, jako infiltrativní ohraničený zánět postihuje kromě mozku i další orgány, např. játra

Syfilis kostí

• vzácná
• adnátní (vrozená) syfilis: osteochodritis růstových plotének dlouhých kostí, reaktivní periostitis (zdvojení kostní linie)
• získaná syfilis: negumózní periostitis s postižením lebky a tibie / gumózní syfilitická periostitida a osteomyelitis destruktivního charakteru (defekty v lebce, proděravění patra, kompresivní fraktury obratlů)

Odkazy

Související články

• Vrozená syfilis
• Treponema pallidum

Externí odkazy

• Syfilis (česká wikipedie)
• Syphilis (anglická wikipedie)

Použitá literatura

• SEIDL, Zdeněk a Jiří OBENBERGER. Neurologie pro studium i praxi. 1. vydání. Praha : Grada Publishing, 2004. ISBN 80-247-0623-7.

• POVÝŠIL, Ctibor a Ivo ŠTEINER, et al. Speciální patologie. 2.. vydání. Praha : Galén-Karolinum, 2007. s. 297-299. ISBN 978-80-7262-494-2.

• DOSTÁL, Václav, et al. Infektologie. 1. vydání. Praha : Karolinum, 2005. ISBN 80-246-0749-2.