Zlomeniny proximálního femuru

Zlomeniny proximálního femuru (PF) patří k nejčastějším diagnózám ortopedické a traumatologické denní praxe. V České republice ročně postihnou okolo 11–15 tisíc lidí. Nejvíce se to týká žen v 7.–8. deceniu. Tyto zlomeniny doprovází řada závažných komplikací, které jsou pro pacienty velkou zátěži, a tudíž jsou provázeny vysokou mortalitou, která široce souvisí nejen s medicínskou péčí, ale také s kvalitou následné rekonvalescence a sociálním zázemím.

Zlomeniny proximálního femuru jsou typické pro dvě odlišné skupiny pacientů. Menší první skupinu tvoří spíše mladí muži po dopravní nehodě, sportovním úrazu či pádu z výšky (tzv. high-energy trauma). Druhou větší skupinu tvoří obvykle starší ženy (průměrně okolo 78 let) s anamnézou pádu (doma či venku) bez velkého násilí. Vzhledem k rozdílnosti celkového stavu a kvalitě kostní tkáně těchto skupin pacientů, se výrazně liší i terapeutický přístup.

Anatomické souvislosti

• Proximální femur tvoří hlavice, krček a trochanterický masiv. Krček svírá s dlouhou osou femuru 125–135° = kolodiafyzární úhel.
• Kost je zde tvořena převážně spongiózou, která je tvořena trámci orientovanými podle směru zatížení. Kortikalis je silnější spíše na vnitřní straně − Adamsův oblouk.
• Kloubní pouzdro zesilují vazy – ligamentum iliofemorale, ischiofemorale a pubofemorale.
• Cévní zásobení vychází z a. femoralis skrze větve a. circumflexa femoris medialis a lateralis. Jen nepatrný vliv má a. ligamenti capitis femoris.
• Při úbytku spongiózní tkáně v souvislosti s osteoporózou zde vzniká locus minoris resistentiae vůči působícím střižným silám.

Rozdělení

Schéma zlomenin proximálního femuru

Zlomeniny hlavice

• Nepříliš častý typ zlomeniny. Typický pro skupinu mladých pacientů při vysokoenergetickém násilí v souvislosti s luxacemi a zlomeninami acetabula.
• Podrobněji je dělí tzv. Pipkinova klasifikace.

Zlomeniny krčku

Dislokovaná fraktura krčku L femuru

• Tvoří asi polovinu zlomenin PF.
• Podle lomné linie je dělíme na:
  • intrakapsulární (subkapitální, mediocervikální);
  • extrakapsulární (bazicervikální, laterální).
• Intrakapsulární zlomeniny jsou nebezpečné z hlediska možného porušení cévního zásobení, které vede ke vzniku komplikací jako je avaskulární nekróza či pakloub.
• Existují různé hodnotící klasifikace – dle Pauwelse (průběh lomné linie vzhledem k horizontále), dle Gardena (riziko vzniku avaskulární nekrózy podle poškození kostních trámců).
• Vzhledem k rizikům dominuje v léčbě aloplastika.

Zlomeniny trochanterické

• Pertrochanterické – lomná linie prochází trochanterickým masivem.
• Intertrochanterické – lomná linie je mezi velkým a malým trochanterem.
• Tvoří přes polovinu zlomenin PF.
• Velmi dobře se hojí, vznik komplikací typu avaskulární nekrózy je vzácný.
• V léčbě závisí na kvalitě kosti, dislokaci a stabilitě, většinou se řeší metodou osteosyntézy.
• Klasifikují se podle AO klasifikace, tvoří skupiny A1–A3:
  • A1 – jednoduchá zlomenina, stabilní, bez poškození Adamsova oblouku a laterální kortikalis velkého trochanteru;
  • A2 – kominutivní zlomenina, nestabilní dle velikosti vylomeného posteromediálního fragmentu, laterální kortikalis bez porušení;
  • A3 – intertrochanterická zlomenina, nestabilní, lomná linie probíhá přes mediální i laterální kortikalis.

Zlomeniny PF mohou vzniknout i na podkladě nádorových procesů jako patologické, či je mohou doprovázet zlomeniny diafýzy femuru.

Diagnostika

Pro zlomeniny PF bývá již pohledově typické viditelné zkrácení končetiny (může být až několik cm) a zevní rotace se semiflexí. Pacient leží, nemůže končetinou hýbat ani chodit. Na přední ploše kyčle a v oblasti velkého trochanteru je palpační bolestivost. (Ale nic z toho nemusí být u zaklíněné zlomeniny.) Z vyšetření je základem rentgenový snímek kyčle (v AP a axiální projekci) a snímek celé pánve (pro vyloučení zlomenin ramének stydkých kostí). U starších pacientů se obvykle zároveň pořizuje i RTG snímek plic. UZ vyšetření pro zjištění hemarthros u intrakapsulárních zlomenin.

Léčba

Metoda léčby se může ubírat několika směry podle typu zlomeniny, věku, celkového stavu, kvality kosti, stavu kůže, přítomnosti zánětu, stavu kyčelního kloubu, aktivity a mobility pacienta před úrazem, schopnosti spolupráce.

• Konzervativní léčba – pouze u stabilních zaklíněných fraktur (ale riziko dislokace až 60 %). Indikuje se u pacientů neschopných pohybu už před úrazem či u pacientů, pro které je operace riziková. Konzervativní léčba je ovšem také rizikem vzhledem ke komplikacím dlouhodobé imobilizace spojené s vysokou úmrtností. Pokud je pohyb možný, je nutné odlehčit poraněnou končetinu pomocí berlí (až na 3 měsíce).

• Operační léčba – indikuje se při všech dislokovaných zlomeninách krčku i zlomeninách trochanteru. Měla by proběhnout neprodleně, nejlépe do druhého dne, pokud to dovolí celkový stav pacienta. Provádí se osteosyntéza či aloplastika.
  • Typ výkonu souvisí s mnoha okolnostmi jako je: dislokace, stabilita, sklon lomné linie, varózní nestabilita, věk, stav acetabula, artrotické změny, hybnost, celkový stav pacienta atp.

Totální endoprotéza

Osteosyntéza

Používají se tzv. dynamické kyčelní šrouby (DHS = Dynamic hip screws; tahové-spongiózní a antirotační) a intramedulární kyčelní hřeby (IMHN = intramedullary hip nails):

• u všech zlomenin trochanteru bez přítomnosti artrózy;
• u dislokovaných intrakapsulárních zlomenin krčku (u mladších pacientů cca pod 65 let);
• u nedislokovaných intrakapsulárních zlomenin krčku (preventivně proti sekundární dislokaci u pacientů nad 70 let).

Aloplastika

Používají se náhrady cervikokapitální a totální:

• u dislokovaných intrakapsulárních zlomenin krčku (u starších pacientů cca nad 65 let);
• u všech zlomenin proximálního femuru s přítomností pokročilejší artrózy;
• u některých patologických zlomenin.

Cervikokapitální náhrady (CCEP):

• jednodušší, méně zatěžující výkon;
• riziko poškození acetabula z protruze hlavice endoprotézy u aktivních pacientů;
• indikována u starších pacientů (nad 80 let) s minimálními nároky na pohyb pro špatný biologický stav;
• kontraindikace při artróze.

Totální náhrada (TEP totální endoprotéza):

• náročnější, více zatěžující výkon;
• lepší dlouhodobá funkce;
• indikována u intrakapsulárních zlomenin krčku starších pacientů (nad 70 let) v dobrém biologickém stavu a u PF fraktur s pokročilou artrózou.

Následná péče a komplikace

Pooperační péči se při zlomeninách PF musí věnovat obzvláště velká pozornost, aby došlo ke správnému hojení a následné vertikalizaci a mobilizaci pacientů. Zvláště u starších pacientů v nedobrém celkovém stavu je pooperační mortalita vysoká. Následná péče bývá dlouhodobá, pacienti nejsou plně soběstační a jsou odkázáni na ošetřovatelskou a sociální péči a spolupráci rodiny.

MR avaskulární nekróza hlavice L femuru

Komplikace, které mohou nastat, ať už celkové či lokální:

• zápal plic;
• infekce, špatné hojení rány, infekce močových cest;
• rozvoj imobilizačního syndromu, tromboflebitida, TEN, embolizace;
• dekubity.

Specifické komplikace hojení PF:

• avaskulární nekróza hlavice femuru;
• vznik pakloubu;
• zhojení ve varozitě.

Odkazy

Externí odkazy

• Anestezie u TEP kyčle – interaktivní algoritmus + test

Související články

• Femur
• Zlomeniny diafýzy femuru
• Typy zlomenin a jejich dislokace
• Pooperační komplikace v ráně
• Osteosyntéza a její principy
• Aloplastika

Použitá literatura

• ŽVÁK, Ivo. Traumatologie ve schématech a RTG obrazech. 1. vydání. Praha : Grada, 2006. ISBN 80-247-1347-0.

• BARTONÍČEK, Jan, et al. Zlomeniny proximálního femuru. Postgraduální medicína [online]. 2005, roč. 5, vol. -, s. 485-492, dostupné také z <https://zdravi.euro.cz/clanek/postgradualni-medicina/zlomeniny-proximalniho-femuru-168656>. ISSN 1214-7664. 

• HONZA, Petr, et al. Zlomeniny proximálního femuru a jejich řešení. Med. Pro Praxi [online]. 2008, roč. 5, vol. 10, s. 393–397, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/med/2008/10/12.pdf>. ISSN 1803-5310.