Glaukom

Glaukom
Glaucoma
Buftalmus u dětského pacienta s kongenitálním glaukomem.
Rizikové faktory	zvýšený nitrooční tlak
Patogeneze	neuropatie zrakového nervu, ireverzibilní poškození zrakových funkcí
Klasifikace a odkazy
MKN	H40 vrozený glaukom:Q15.0
MeSH ID	D005901
OMIM	137750, 137760, 231300
MedlinePlus	001620
Medscape	1212398

Glaukom je chronická, progresivní a ireverzibilní neuropatie zrakového nervu. Jedná se o skupinu klinicky odlišných onemocnění různé etiologie, všechny však vedou k poškození zrakových funkcí. Ve svém konečném stadiu vede nemoc k slepotě. Je to onemocnění multifaktoriální, pro jehož rozvoj je důležitým rizikovým faktorem zvýšený nitrooční tlak.

Nitrooční tlak

Hodnota nitroočního tlaku u zdravého oka by se měla pohybovat od 9 do 21 mm Hg. Jeho hodnota je závislá na tvorbě a odtoku nitrooční tekutiny. Nitrooční tekutina je tvořená v pars plicata corpus ciliare, proudí zornicí do přední komory a odtéká trámčinou úhlu přední komory do Schlemmova kanálu, odkud se přes episklerální a intrasklerální vény vrací do celkového oběhu. V menší míře je nitrooční tekutina absorbována duhovkou nebo řasnatým tělesem. U glaukomu bývá zvýšený nitrooční tlak kvůli obstrukci nebo poruše absorpční funkce trámčiny. Zvýšený NT způsobuje snížení perfuzního tlaku cév v oblasti papily zrakového nervu. To vede k dysfunkci a smrti gangliových buněk sítnice.

• 

  Cirkulace nitrooční tekutiny

• 

  Glaukomový záchvat − zadní blok

• 

  Glaukomový záchvat − přední blok

Rizikové faktory pro vznik glaukomu

• Věk
• Rodinná anamnéza
• Pohlaví (častěji ženy)
• Rasa (častější výskyt u černošské populace)
• Systémová hypertenze (po podání antihypertenziv → noční hypotenze)
• Diabetes mellitus
• Refrakční vady
• Celkové choroby
• Změny srážlivosti a viskozity krve

Teorie vzniku glaukomu

Existují 3 teorie vzniku glaukomu:

• Mechanická
• Vaskulární
• Neuropatologická

Klasifikace glaukomu

Exkavace terče zrakového nervu vzniklá zvýšeným nitroočním tlakem při chronickém glaukomu

• Primární glaukom:

1. S otevřeným komorovým úhlem
2. S uzavřeným komorovým úhlem (akutní, maligní, chronický)

• Sekundární glaukom – neuropatie vzniká v důsledku známé oční či systémové choroby:

1. S otevřeným komorovým úhlem (pigmentový, exfoliační, pozánětlivý, poúrazový, pooperační, neovaskulární)
2. S uzavřeným komorovým úhlem (pozánětlivý, pooperační, poúrazový)

• Kongenitální glaukom:

1. Časný – buftalmus = zvětšený bulbus – větší průměr rohovky (vznik za nitroděložního života, bulbus se vlivem zvýšeného nitroočního tlaku zvětšuje)
2. Pozdní – juvenilní = většinou vrozené okluze odtokových cest v úhlu (stěna bulbu již pevná, projevy jako u primárního glaukomu).

Primární glaukom s otevřeným komorovým úhlem (glaucoma chronica simplex)

Jedná se o chronickou, progresivní a ireverzibilní neuropatii optického nervu spojenou s trvale zvýšeným nitroočním tlakem na hodnotu okolo 30 torr. Mechanismus vzniku není znám. Zároveň se jedná o nejčastější formu glaukomu (70 % glaukomů). Prevalence se zvyšuje s věkem.

Dochází k postupnému úbytku nervových vláken a zintenzivňování exkavace papily. Důsledkem je vznik skotomů (výpadků zorného pole) a bez terapie končí slepotou. Ta však nastupuje až velice pozdě, změny na papile vznikají i desítky let.

Obě oči bývají postiženy asymetricky, nebolí a nejsou zarudlé. Tento typ glaukomu nebývá spojený s jiným postižením oka.

Často prvním příznakem vnímaným pacienty je  irizace.

Rozlišujeme tři typy primárního glaukomu s komorovým úhlem:

• Juvenilní
• Primární
• Normotenzní

Terapie se prování lokálním podáváním látek rozšiřujících komorový úhel (β-blokátory, mitotika, adrenalin), případně laserovou iridotomií nebo trabekulotomií.

Primární glaukom s uzavřeným komorovým úhlem (glaucoma angulare)

U tohoto typu glaukomu je nitrooční tlak je zvýšen kvůli zablokování odtoku nitrooční tekutiny trámčinou úhlu. K tomu dochází při naléhání duhovky na zadní stranu rohovky a tak vzniku pupilárního bloku.

Vzniká u anatomicky predisponovaných očí:

• Menší axiální délka bulbu
• Větší poloměr přední a zadní plochy rohovky
• Menší poloměr přední plochy čočky
• Větší čočka
• Posun čočky vpřed nebo volný závěsný aparát

Glaukom s uzavřeným komorovým úhlem často začíná pod obrazem opakujících se tzv. malých záchvatů (několikahodinové  bolesti hlavy s irizací nebo zamlženým viděním) a posléze vede k akutnímu záchvatu glaukomu.

Mezi vyvolávající faktory se řadí střední mydriáza (vznikající na podkladě strachu, emocí nebo farmakoterapie). Při rozšíření zornice se zužuje duhovka a uzavírá úhel.

Sekundární glaukom s otevřeným úhlem

Tento typ glaukomu vzniká při zablokování odtoku nitrooční tekutiny látkami vzniklými v důsledku jiných očních onemocnšní. Podle původu těchto látek rozlišujeme několik typů:

• Pseudoexfoliativní glaukom – zanesení komorového úhlu bílkovinami uvolňujícími se z přední plochy čočky
• Pigmentový glaukom – zanesení pigmentem uvolňujícího se z duhovky
• Glaukom způsobený čočkou – zamezení průtoku tekutiny zornicí kvůli posunu čočky vpřed, byl častější před zavedením operací katarakty
• Způsobený nitroočním nádorem – mechanická blokace odtoku
• Způsobený kortikosteroidní léčbou – při lokální i systémové léčbě
• Krvácení do oka – ucpání odtokových cest krví
• Uveitida – zanesení odtokových cest fibrinem a leukocyty
• Způsobený očními operacemi a laserovými zákroky – silikonový olej v přední komoře blokující odtok nebo krvácení při poranění překrvené duhovky
• Poúrazový glaukom

Sekundární glaukom s uzavřeným úhlem

Obecně vzniká v důsledku procesu, který tlačí nebo táhne duhovku vpřed a uzavírá tak komorový úhel.

Tímto procesem může být:

• Přední nebo zadní synechie po iriocyklitidě
• Tlak čočky
• Sekluze zornice (iris bombata) v důsledku srůstu okrajů duhovky s čočkou, zamezení odtoku v zadní komoře, zvýšení tlaku v ní a tlak na duhovku zezadu
• Nesprávné směřování komorové tekutiny (za čočku)
• Cysty duhovky nebo ciliárního tělesa, přípdaně nádory
• Silikonový olej nebo plyn ve vnitroočním prostoru
• Retinopatie nedonošených (páté stádium)
• Neovaskularizace
• Vrozené anomálie oka
• Maligní glaukom s ciliárním blokem.

Akutní záchvat glaukomu

Akutní glaukom s uzavřeným úhlem na pravém oku, patrná anizokorie

Akutní glaukom s uzavřeným úhlem

Základním mechanismem vzniku akutního záchvatu glaukomu (v anglické terminologii acute primary angle closure) je kompletní cirkulární okluze odtokových cest duhovkorohovkového úhlu přední plochou periferní části (kořene) duhovky. Při částečné okluzi akutní záchvat glaukomu nevzniká a stav se může projevit klinicky nesignifikantním zvýšením nitrooční tenze (popř. tzv malým záchvatem doprovázeným jen krátkodobou přechodnou bolestí hlavy, popř. s irizací).

Způsoby okluze duhovkorohovkového úhlu jsou dva: vtažení duhovkové tkáně do úhlu při mydriáze a vytlačení kořene duhovky vpřed při pupilárním bloku. Mohou se vzájemně doplňovat.

Periferní část duhovky může být vtažena do úhlu a tím ucpat odtokové cesty. Nejčastějším iniciačním mechanismem je značné rozšíření zornice na 6 mm a více – ve tmě, ve spánku nebo stresem. Okluze je podmíněna anatomickými predisponujícími faktory – mělkou přední komorou, úzkým duhovkorohovkovým úhlem kolem 20° a zásadní roli má konfigurace řasnatého tělíska vytvářející plateau iris (štěrbinová konfigurace duhovkorohovkového úhlu). Sekundárně může být akutní záchvat glaukomu navozen při anatomické predispozici medikamenty (preparáty s mydriatickým efektem).

Druhým, zcela odlišným mechanismem je vytlačení periferie duhovky dopředu, přičemž opět dochází k okluzi odtokových cest (trabekulární trámčiny) v duhovkorohovkovém úhlu. Podstatou je vznik pupilárního bloku (mezi zadní plochou duhovky a přední plochou čočky) ve střední mydriáze 4–5 mm na anatomicky predisponovaných očích. Tekutina se začne hromadit v zadní komoře a vytlačuje kořen duhovky dopředu, změlčuje periferii přední komory, až dojde k okluzi odtokových cest přední plochou duhovky.

Vzestup nitroočního tlaku až na 70 torr vyvolává parézu sfinkteru zornice, to vede k mydriáze a umocnění okluze úhlu. Vysoký nitrooční tlak snižuje perfuzi oka, vede k akutní ischémii sítnice, vlivem zpomalení krevního průtoku může vést k trombóze cév na papile a výsledkem může být totální amauróza (kompletní slepota oka bez projekce světla) v průběhu i několika hodin od začátku klinických příznaků. Vyvolávajícím momentem může být i jenom pronační poloha hlavy (předklon), kdy čočka účinkem gravitace nalehne zezadu na zornici a způsobí její okluzi – pupilární blok. Uzávěr odtokových cest v úhlu je opět podmíněn anatomickými faktory – velikostí bulbu, volným závěsným aparátem čočky a její velikostí.

Sekundárně dochází k pupilárnímu bloku při sekluzi či okluzi zornice po zánětech či úrazech nebo při zbobtnání čočky věkem nebo úrazem. Akutní záchvat glaukomu s uzavřeným úhlem s typickými klinickými projevy tak může vzniknout i na původně anatomicky zcela normálním oku. Zvláštní formou akutního záchvatu glaukomu s uzavřeným úhlem je maligní glaukom se zcela vymizelou přední komorou, vznikající iatrogenně po operacích nebo po úrazech.

Klinické projevy

Glaukom (video v angličitině)

•  Bolesti hlavy (podráždění n. V nitrooční tenzí kolem 30 torr)
•  Irizace: pacient vidí kolem světla duhové kruhy (tlak nad 30 torr vyvolává edém rohovky a kolem bodových zdrojů světla se vytvářejí ohybem světla Newtonovy kroužky)
• Zhoršené, zamlžené vidění (tlak kolem 50 torr snižuje perfuzi sítnice a tím i její funkci)
•  Světloplachost (ochrnutí svěrače zornice vede k reaktivní mydriáze)
•  Nauzea a  zvracení (připomíná náhlou příhodu břišní) – z podráždění parasympatiku – pacient často přijat na chirurgii nebo pro úporné bolesti hlavy na neurologii nebo infekci
• Zvýšený nitrooční tlak (až 70 torrů)
• Bělavě edematózní rohovka
•  Zarudnutí spojivky
• Častěji u žen

• 

  Normální visus

• 

  Simulace visu pacienta s glaukomem

Terapie

1. Podáváme 1% pilikarpin (ke zúžení zornice a vytažení kořene duhovky z úhlu, čímž přerušíme okluzi odtokových cest) opakovaně po 15 minutách (v nouzi dostupnější 2% roztok)
2. Celkově podáváme farmaka ke snížení nitroočního tlaku (osmotické preparáty: 50 ml glycerol per os, 100 ml 20% manitol i.v.), diuretikum Diluran (acetazolamid) per os
3. Ke zlepšení vidění a vizualizaci duhovky při laserové iridotomii použijeme lokálně v kapkách 20% roztok glukózy z ampulky pro i.v. podání

• Lokálně podáváme inhibitory karboanhydrázy – dorzolamid a brinzolamid (snižují produkci komorové tekutiny řasnatým tělískem), betablokátory − timolol, prostaglandiny − latanoprost, travoprost, bimatoprost
• První volbou je laserová iridotomie ke zrušení pupilárního bloku a tím okluze úhlu
• Nebo chirurgická bazální iridektomie pokud stav rohovky nedovolí laserový výkon (zruší nejen pupilární blok ale otevře přímo vstup do odtokových cest)
• Maligní glaukom vyžaduje výkon na specializovaném vitreoretinálním pracovišti.

Odkazy

Související články

• Nervus opticus
• Příčiny náhlé slepoty

Použitá literatura

• ROZSÍVAL, Pavel, et al. Oční lékařství. 1. vydání. Galén, Karolinum, 2006. 0 s. ISBN 80-7262-404-0.

• BOGUSZAKOVÁ, Jarmila a Šárka PITROVÁ. Akutní stavy v oftalmologii. 1. vydání. Praha : Galén, 2006. ISBN 80-7262-368-0.

• Glaukomové onemocnění (e-learning 1.LF UK)

• HORNOVÁ, Jana. Současné možnosti a zásady farmakoterapie glaukomu. Remedia [online]. 2005, roč. 2005, vol. 5, s. -, dostupné také z <http://www.remedia.cz/Clanky/Farmakoterapie/Soucasne-moznosti-a-zasady-farmakoterapie-glaukomu/6-L-cK.magarticle.aspx>. ISSN 2336-3541.