Pubertas praecox

Předčasná puberta (pubertas praecox) je definována jako urychlení nástupu puberty o více než 2,5 směrodatné odchylky od střední hodnoty populační normy. Tzn. je charakterizována nástupem vývoje sekundárních pohlavních znaků (zvětšení prsou, růst ochlupení, změny hlasu, nárůst svaloviny, vousů, a změny v uložení tělesného tuku) před 8. narozeninami u dívek a před 9. narozeninami u chlapců. Tyto děti jsou zpočátku vyšší než jejich vrstevníci, ale období růstu je kratší a výsledná tělesná výška je nižší.

Časně nastupující puberta (konstituční urychlení) je definována jako urychlení nástupu puberty o 2–2,5 směrodatné odchylky od věkové populační normy, tzn. mezi 8 a 9 lety u dívek a mezi 9 a 10 lety u chlapců. Jde o variantu normálního vývoje.

Klasifikace předčasné puberty

Inkompletní formy

• telarche praecox, adrenarche praecox, vzácně menarche praecox.

Kompletní formy

• centrální (pubertas praecox centralis) – gonadoliberin a gonadotropin-dependentní;
  • předčasná aktivace osy hypothalamus–hypofýza–pohlavní žlázy;
• periferní (pseudopubertas praecox) – gonadoliberin a gonadotropin-independentní;
  • předčasná produkce pohlavních hormonů bez stimulace z vyšších center.

Inkompletní formy předčasné puberty

• poměrně časté
• považovány za variantu normálního vývoje;
• izolovaná telarche praecox (předčasný vývoj prsů)
  • obvykle u dívek mladších 2 let, někdy již při narození;
  • příčiny: zevní zdroj estrogenů (kojící matky, některé potraviny obsahující hormony, endokrinní disruptory v prostředí, matka používající kosmetiku s hormonálními výtažky) nebo vlastní produkce estrogenů při pomalejším nástupu inhibice zpětnou vazbou a centrálními mechanismy, snad i zvýšená citlivost tkání k extrogenům;
  • přechod v centrální předčasnou pubertu je vzácný, není ovlivněn růst ani výsledná výška.
• izolovaná adrenarche praecox (předčasný vývoj pubického a axilárního ochlupení)
  • obvykle ve věku 6–7 let;
  • častěji u obézních dětí s hyperinzulinémií a u dětí, které prodělali intrauterinní růstovou retardací;
  • není provázena celkovým biologickým urychlením; u některých dívek je pak v dospělosti syndrom polycystických ovarií.

Kompletní formy předčasné puberty

• urychlený růst a kostní zrání; psychika a chování neodpovídá kalendářnímu věku;
• bez léčby je finální výška snížená.

Centrální (gonadotropin-dependentní) předčasná puberta

• asi u 0,6 % dětí; mnohem častěji u dívek;
• asi polovina případů se manifestuje před 6. rokem;
• příčina: CNS (hypotalamus, hypofýza);
• hladiny hormonů: FSH a LH zvýšené (pubertální), pohlavní hormony (estrogeny/testosteron) zvýšené;
• přítomny druhotné pohlavní znaky; symetricky zvětšené (pubertální) varlata/vaječníky;
• pohlavní vývoj je vždy izosexuální = v souladu s biologickým pohlavím;
• u dívek nejčastěji idiopatická (v 70–80 %, někdy s familiárním výskytem);
• u chlapců je většinou organická příčina (až v 65 %);
• etiologie: idiopatická, nádory CNS (hamartom, astrocytom, adenom, gliom, germinom), zánětlivá nemocnění CNS, úrazy hlavy, iatrogenní příčiny (radio-, chemoterapie, operace), malformace CNS.

Periferní (gonadotropin-independentní) předčasná pseudopuberta

CAH z deficitu 21-hydroxylázy.

• příčina: gonády, nadledviny;
• hladiny hormonů: FSH a LH nízké (prepubertální), pohlavní hormony zvýšené;
• přítomny druhotné pohlavní znaky;
• pohlavní vývoj může být izosexuální (v souladu s biologickým pohlavím) nebo heterosexuální (virilizace u dívek, feminizace u chlapců);
• etiologie:
  • bloky adrenální steroidogeneze (kongenitální adrenální hyperplazie, CAH);
  • nádory produkující testosteron/androgeny: adrenální, ovariální, testikulární;
  • gonadotropin/hCG produkující nádor;
  • zevní hormonální zdroj androgenů/estrogenů;
  • familiární testotoxikóza – vzácná AD aktivační mutace receptoru pro luteinizační hormon → u chlapců předčasná izosexuální pseudopuberta v prvních letech života;
  • McCuneův-Albrightův syndrom – izosexuální předčasná pseudopuberta u dívek s ložiskovou aktivací ovarií, fibrózní kostní dysplázie, kožní skvrny café au lait;
  • ovariální cysty;
  • dlouhodobě neléčená hypotyreóza.

Diagnostika

• věk prvních příznaků puberty a jejich postup, růstová dynamika, kostní věk a dosažený stupeň pohlavního vývoje podle Tannera;
• sérové hladiny FSH, LH, estradiolu/testosteronu, TSH, fT4, DHEA nebo DHEAS;
• stimulační test s gonadoliberinem (GnRH neboli LH-RH test) k průkazu centrální předčasné puberty;
  • po stimulaci jsou hladiny gonadotropinů zvýšené u centrální puberty a nízké u pseudopuberty;
• MR mozku k vyloučení organické příčiny centrální předčasné puberty;
• USG nadledvin, varlat či dělohy a vaječníků;
• hormonální (funkční) cytologie poševní sliznice.

Terapie

• inkompletní formy se neléčí;
• kompletní formy se léčí podle příčiny:
• centrální předčasná puberta: depotní agonisté gonadoliberinu (blokují hypofyzární receptory pro endogenní gonadoliberin a tím pozastavují pohlavní vývoj – zpomalí kostní zrání neboli uzávěr kostních štěrbin), nejlepší efekt při zahájení před 6. rokem věku;
  • léčba se ukončuje při dosažení kostního věku obvyklého pro pubertální růstový spurt, tj. u ve 12 letech u dívek a ve 13 letech u chlapců;
• předčasná pseudopuberta – při neúspěchu kauzální léčby lze použít: ketoconazol k inhibici steroidogeneze, spironolacton k inhibici androgenních receptorů a tamoxifen k inhibici estrogenních receptorů.

Odkazy

Související články

• Endokrinní onemocnění gonád • Estrogeny • Gestageny
• Puberta • Pubertas tarda • Poruchy sexuálního vývoje