Otevřené zlomeniny

Otevřené zlomeniny jsou zlomeniny s porušeným kožním krytem, které vznikají především u kostí krytých pouze tenkým krytem měkkých tkání.

Jsou dva typy otevření kožního krytu:

• propíchnutí kůže zevnitř fragmentem;

• méně závažné, nejčastěji diafýzy na bérci, okolní tkáně zpravidla nejsou silněji poškozeny;

• porušení kůže zvnějšku přímým poraněním tkání;

• u traumat s velkou energií;
• na místě takové zranění sterilně kryjeme, zaznamenáme rozsah škod, na ambulanci krytí nesundáváme (vysoké riziko nozokomiální infekce), počkáme až na místo definitivního ošetření (na sál);
• platí pravidlo ošetření do 6 hodin po úrazu.

Klasifikace

V současnosti se akceptuje klasifikace podle Tscherneho:

• na prvním místě určuje prognózu poranění s ohledem na poranění měkkých tkání;
• písmenkem G jsou označeny zavřené zlomeniny (geschlossene) a O otevřené (offene).

Stupně poranění:

Zavřená zlomenina typu G II

• G 0 – zlomenina vznikající nepřímým násilím bez poškození měkkých tkání;
• G I – povrchové pohmoždění kožního krytu s abrazí povrchu;
• G II – hluboká kontaminovaná oděrka, ohraničená kožní a svalová kontuze, vzniká přímým násilím zvenčí, značně dislokována;
• G III – komplikovaná kontuze kůže a měkkých tkání, kompartment syndrom, decollement, většinou kominutivní;
• O I – malá rána s kontuzí kůže, probodnutí kostním úlomkem;
• O II – rána (cca 2cm) s ohraničeným zhmožděním kůže a tkání, malá kontaminace;
• O III – silně kontaminovaná rána, rozsáhlé pohmoždění tkání, nervové a cévní léze;
• O IV – totální nebo subtotální amputace;

• subtotální amputace – provázena přerušením anatomických struktur, hlavně velkých cév, kompletní ischémií periferie;
• totální amputace – poškození tkání je takové, že není zachována ani čtvrtina obvodu končetiny.

Terapie

První pomoc

• zamezit dalším škodám tkání;
• reponujeme končetinu šetrně tahem za periferii; (nikdy zlomeninu nereponujeme!!!!!!) při zlomeninách dlouhých kostí ani nefixujeme, nehýbeme, dokud nepřijede ZZS (ti použijí trakční dlahu nebo vakuové dlahy, my bychom mohli z uzavřené zlomeniny udělat otevřenou s masivním arteriálním krvácením)
• desinfekce, sterilní krytí, imobilizace;
• při krvácení dáme tlakový obvaz, záznam časových údajů.

V nemocnici

• stabilizace celkového stavu, protišoková léčba;
• krytí nesundáváme, informace o ráně získáváme od poskytovatele PP;
• kontrolujeme očkování proti tetanu, aplikujeme tetanický anatoxin (TAT 0,5mg), při velkém znečištění i globulin (TEGA);
• již v ambulanci aplikujeme i. v. ATB na aeroby a anaeroby;

• nezjistíme-li alergii, metodou volby je PNC-G 5 mil. jednotek, 2 g oxacilinu;
• alternativa při alergii – klindamycin s gentamycinem;

• poté rtg, příp. sono, angio…;
• záchovný výkon musí být proveden do 6 hodin po úrazu;
• zda zachraňovat či amputovat nám říká orientačně MESS score (určité body za typ úrazu, věk, šok, rozsah…).

Operace

• očištění rány v předsálí – poprvé sundáváme krytí;
• čistíme ránu – mechanicky, následně – peroxid vodíku, chloramin, fyziologický roztok;
• transportujeme na sál, poté postupujeme jako u jiné zlomeniny;
• místo zlomeniny vždy drénujeme;
• snesení nekrotické tkáně (debridement);
• vitalitu tkáně posuzujeme dle 4C (contractility – kontrakce svalové, color – barva, consistency – kvalita tkáně, capillary bleeding);
• odebrání 3 mikrobiologických vzorků;
• fascii nešijeme, hrozí kompartment syndrom.

Odkazy

Související články

• Typy zlomenin a jejich dislokace
• Poruchy hojení zlomenin
• Kompartment syndrom
• Crush syndrom

Zdroj

• BENEŠ, Jiří. Otázky z Ortopedie a Traumatologie [online]. [cit. 2011-01-28]. <http://jirben2.chytrak.cz/>.