Anémie (neonatologie)

Anémie může být definována jako koncentrace hemoglobinu nižší než je normální rozmezí pro daný věk a pohlaví. Zjednodušeně lze anémii při narození stanovit jako hemoglobin < 140 g/l. Koncentraci hemoglobinu mimo jiné ovlivňuje také způsob odběru (např. v prvních dnech života je při odběru ze žíly koncentrace hemoglobinu nižší než při odběru z paty, po 5. dni života je rozdíl minimální). Podle některých zdrojů je anémie v novorozeneckém období (tj. 0 - 28 dní života) u novorozenců od 34. gestačního týdne definována jako žilní koncentrace hemoglobinu < 130 g/l a kapilární koncentrace hemoglobinu <145 g/l.

U donošených novorozenců v prvních týdnech života pomalu klesá koncentrace hemoglobinu, hematokrit a počet erytrocytů. Průměrná koncentrace hemoglobinu ve 4 týdnech je 130–140 g/l a v 7–9 týdnech 95–110 g/l. Dolní limit MCV je 77 fl a MCH 26 pg. U nedonošených dětí se změny těchto parametrů obtížně interpretují díky velké variabilitě v klinickém průběhu a časté transfuzní léčbě.

Anémie je nejčastější hematologická abnormalita u novorozenců. Mezi nejčastější příčiny anémie u novorozenců patří imunní hemolýza a genetické vady erytrocytů.

Anémie z nezralosti označuje hlubší propad koncentrace hemoglobinu, ke kterému dochází u nedonošených dětí (pokles koncentrace hemoglobinu na 65-90 g/l ve 4-8 týdnech věku). Jedná se tedy o pozvolný pokles hemoglobinu u nezralých novorozenců s normálním krevním nátěrem, kde jsou normochromní normocytární erytrocyty, mírně snížený podíl retikulocytů a žádné normoblasty. Patogeneze není zcela objasněna, ale pravděpodobně se na ní podílí kratší životnost fetálních erytrocytů, relativně nízká hladina erytropoetinu a rychlý růst. Dalším faktorem jsou odběry krve při hospitalizaci dítěte. Tato skupina novorozenců bývá rutině suplementována železem a kyselinou listovou, proto se nejedná o důsledek nutričního deficitu. Může být zcela bez klinických příznaků nebo může být jediným příznakem zpomalení růstového tempa. Někdy se projevuje častějším výskytem apnoických pauz či snížením aktivity dítěte, která může přejít až v letargii. Dysfunkce kardiovaskulárního a respiračního systému se mohou projevovat tachykardií a tachypnoí. Při auskultaci srdce lze zachytit průtokový šelest. U signifikantní anemie může dojít k rozvoji metabolické acidózy způsobené hypoxií tkání. Před stanovením diagnózy je nutné vyloučit jiné příčiny anémie. K prevenci anémie z nezralosti je nutné minimalizovat odběry krve, suplementovat železo (3 mg/kg/den od 4–6 týdnů věku) a kyselinu listovou (např. 50 µg denně či 500 µg týdně). Při výrazné anémii je indikovaná krevní transfuze (stejnoskupinová deleukotizovaná ozářená krev od CMV-negativních dárců), indikační kritéria zohledňují klinický stav novorozence (potřebu dechové podpory a kyslíku), koncentraci hemoglobinu a hematokrit. V posledních letech je trendem restriktivní přístup. Podávání erytropoetinu je kontroverzní.

Nejčastější příčiny anémie u novorozenců

Porucha tvorby erytrocytů

• Diamondův-Blackfanův syndrom (kongenitální aplázie/hypoplázie červené krevní řady)
• Kongenitální infekce (TORCH)
• Kongenitální dyserytropoetická anémie
• Pearsonův syndrom (sideroblastická anémie s vakuolizací buněk kostní dřeně a exokrinní pankreatickou dysfunkcí)
• Kongenitální leukémie

Zvýšená destrukce erytrocytů (hemolýza)

• Imunní hemolýza:
  • Alloimunní – hemolytická nemoc novorozence (Rh, ABO, Kell, jiné)
  • Autoimunní – např. maternální autoimunitní hemolýza
• Nonimunní hemolýza:
  • Infekce – např. bakteriální, syfilis, cytomegalovirus, toxoplasma, herpes simplex, malárie
• Vrozené vady erytrocytů:
  • Poruchy membrány erytrocytů – např. hereditární sférocytóza
  • Deficity enzymů erytrocytů – např. deficit pyruvát kinázy, deficit glukózo-6-fosfát dehydrogenázy (Deficit G6PD)
  • Některé hemoglobinopatie – např. α-talasemia major, HbH onemocnění
• Systémová onemocnění:
  • Galaktosémie
• Makro/mikroangiopatie, např. kavernózní hemangiom, diseminovaná intravaskulární koagulace

Krevní ztráta

• Okultní krvácení před nebo během porodu, např. twin-to-twin transfuze monochoriálních dvojčat, fetomaternální transfuze, ruptura vasa praevia
• Vnitřní krvácení, např. intrakraniální, subaponeurotické (u donošeného novorozence pojme subaponeurotický prostor až 260 ml krve), intraperitoneální
• Iatrogenní: v důsledku častých odběrů krve

Anémie z nezralosti

• Poškozená tvorba erytrocytů a snížená životnost erytrocytů.

Klinický obraz

1. Hemoragická anémie
   • akutní
     • bledost, bez ikteru, často bez cyanózy, neustupuje po podání kyslíku; tachypnoe, gasping; zhoršené periferní prokrvení (při ztrátě 10 % objemu krve) až hypovolemický šok (při ztrátě 20 - 25 % objemu krve); snížený centrální žilní tlak, zhoršený kapilární návrat; normocytární či normochromní erytrocyty, retikulocytóza se objevuje 2 - 3 dny po hemoragické události;
   • chronická
     • bledost, často bez cyanózy, neustupuje po podání kyslíku; minimální známky dechové tísně; centrální žilní tlak je normální nebo zvýšený; mikrocytární nebo hypochromní erytrocyty, kompenzatorní retikulocytóza; zvětšená játra - kompenzatorní extramedulární hematopoéza; hydrops fetalis.
2. Hemolytická anémie
   • ikterus - nekonjugovaná hyperbilirubinemie; bledost po 48. hodině života; tachypnoe; hepatosplenomegalie;
   • těžká Rh izoimunizace či homozygotní alfa-talasemie se projevuje při narození těžkou anémií, popř. hydropsem plodu.
3. Hypoplastická anémie
   • vzácná; manifestace po 48. hodině věku, chybí ikterus, je retikulocytopenie.
4. Jiné formy anémie
   • twin-to-twin transfuze
   • okultní vnitřní krvácení (intrakraniální, viscerální, plicní).

Léčba

• krevní transfuze;
• výměnná transfuze;
• léčba primárního onemocnění;
• suplementace železa a kyseliny listové.

Poznámky z hematologie

Schéma krvetvorby.

Lokalizace hematopoézy před narozením a po něm.

Podrobné schéma krvetvorby.

Objem krve při narození závisí na gestačním věku a načasování přerušení pupečníku. U donošených novorozenců je průměrný objem krve 80 ml/kg (50-100 ml/kg) a u nedonošených novorozenců je vyšší, průměrně 106 ml/kg (85-143 ml/kg).

Donošení i nedonošení novorozenci mají při narození dostatečné zásoby železa, kyseliny listové a vitaminu B12, nicméně u nedonošených jsou zásoby železa a kyseliny listové nižší a jsou spotřebovány rychleji, proto u nich po 2. až 4. měsíci věku dochází k jejich nedostatku. U donošených novorozenců dochází ke spotřebování jejich zásob železa při zdvojnásobení jejich hmotnosti.

Normoblasty

Referenční meze pro normální počet normoblastů (cirkulujících jaderných červených krvinek) nejsou jednoznačně stanoveny, nicméně za normální lze v prvních dnech života považovat u donošených novorozenců <5 normoblastů na 100 leukocytů a u nedonošených <20 normoblastů na 100 leukocytů.

Zvýšenou hladinu normoblastů může způsobit:

• hemolýza (Rh izoimunizace, α-thalasemia major);
• krvácení (fetomaternální transfuze);
• chronická tkáňová hypoxie in utero (růstová restrikce, hypertenze matky, diabetes matky);
• perinatální asfyxie.

Normální hodnoty při narození

	24–25 týdnů	26–27 týdnů	28–29 týdnů	30–31 týdnů	40 týdnů
Hb (g/l)	194 ± 15	190 ± 25	193 ± 18	191 ± 21	149–237
Hematokrit	0.63 ± 0.04	0.62 ± 0.08	0.60 ± 0.07	0.60 ± 0.08	0.47–75
MCV (fl)	135 ± 0.02	132 ± 14.4	131 ± 13.5	127 ± 12.7	100–125
Retikulocyty (×109/l)	279 ± 23	454 ± 15	347 ± 12	278 ± 10	110–450
Trombocyty (×109/l)	150–450

Genová exprese hemoglobinu před a po narození (data on Wood W.G., (1976). Br. Med. Bull. 32, 282.).

Normální hodnoty červených a bílých krvinek v periferní krvi se u dětí mění v závislosti na věku.

Hemoglobin

V perinatálním období je hemoglobin (Hb) složen z 80 % z fetálního hemoglobinu (HbF – řetězce α2 γ2) a z 20 % z hemoglobinu dospělých (HbA1 – řetězce α2 β2). Po narození dochází během 6–12 měsíců k výměně fetálního hemoglobinu za hemoglobin dospělých.

Erytrocyty

V prvních dnech po narození je přítomna krátkodobá polyglobulie (relativní polycytémie) s koncentrací hemoglobinu kolem 195 g/l v důsledku redukce objemu krve, zvýšený počet retikulocytů na 3 % a makrocytóza erytrocytů. Po novorozeneckém období dochází k plynulému poklesu hladiny hemoglobinu v důsledku utlumené erytropoézy. Ve věku 10 týdnů je dosaženo nejnižší hodnoty hladiny hemoglobinu (až 95 g/l, průměrně 115 g/l) – tento jev se někdy nazývá „anémie tříměsíčního období“. Následuje plynulý vzestup až do dosažení hodnot dospělých po skončení puberty. Normální hodnota retikulocytů se pohybuje kolem 1 % a doba životnosti erytrocytu v krvi je 120 dní. U nedonošených dětí je pokles hemoglobinu výraznější díky nedostatečné produkci erytropoetinu – „anémie nedonošených“. Pokles Hb je kompenzován posunem disociační křivky kyslíku doprava a lehčím výdejem kyslíku do tkání. Mění se také objem erytrocytů. Po narození je 119 fl (makrocytóza), poté klesá na 70-77 fl v 6 měsících a postupně stoupá na 80-90 fl v dospělosti.

Normální hodnoty červeného krevního obrazu

Věk	Hemoglobin (g/l)	Hematokrit (%)	Erytrocyty (1012/l)	Retikulocyty (‰)	MCV (μm3)	Poznámka
1 den	140–240	58–62	4,5–6,5	15–65	106±7	polyglobulie
1 měsíc	110–170	30–37	3,9–5,3	3–13	100±6
3 měsíce	100–130	30–37	3,2–4,3	10–35	88±6	„anémie tříměsíčního období“
1 rok	110–150	33–40	4,2–5,5	3–13	73±8
13–17 let muži	130–160	39–47	4,8–5,7	1–13	78±8
13–17 let ženy	110–160	36–44	4,3–5,5	1–15	78±8

Leukocyty

Počet leukocytů během prvních dnů života prudce stoupá až na hodnoty okolo 20×10⁹/l (leukocytóza tvořená granulocyty – neutrofily, eosinofily a bazofily) – neutrofilie s posunem doleva. Asi po jednom týdnu opět ubývá leukocytů („první překřížení“v 5. dni) a objevuje se převaha lymfocytů (relativní lymfocytóza) do věku 4. roku, pak se poměr neutrofily/lymfocyty vyrovnává a později převažují granulocyty až do stáří („druhé překřížení“ v 5. roce). Monocyty tvoří v diferenciálním rozpočtu 5-10 % buněk.

Trombocyty

Normální počet je 140-400×10⁹/l bez závislosti na věku, objem 7-11 fl a doba jejich života v cirkulaci 7-10 dní.

Odkazy

Související články

• Anémie • Anémie (pediatrie) • Hemolytické anémie
• Erytropoeza • Červené krvinky