Hluboký pánevní zánět

Hluboký pánevní zánět (pelvic inflammatory desease, PID) je infekce horní části ženského reprodukčního systému od děložního hrdla výše. PID se tedy může projevovat jako endometritida (zánět děložní sliznice), endomyometritida (zánět sliznice a svaloviny dělohy), salphingitida (zánět vejcovodů), tuboovariální abscess, pánevní peritonitida a periapendicitida. Vzácně se také může vyskytovat Fitz-Hugh-Curtis syndrom (FHCS), při kterém je PID doprovázen perihepatitidou. Klasifikuje se podle postižených orgánů, fáze infekce a původce onemocnění.

Etiologie[upravit | editovat zdroj]

Nejčastější příčinou PID jsou pohlavně přenosné nemoci: u osob, které nikdy neměli pohlavní styk, výskyt hlubokého pánevního zánětu je extrémně vzácný. Mezi hlavní patogeny způsobující PID patří Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae a Mycoplasma genitalium, většinou ale jde o polymikrobiální infekci. Riziko rozvoje PID se zvyšuje u žen s bakteriální vaginózou.

Méně často se hluboký pánevní zánět vyskytuje v souvislosti s šestinedělím, potratem, nitroděložním tělískem nebo z lymfatických příčin. U starších pacientek se často během kultivačního vyšetření detekují E.coli a střevní anaerobní bakterie.

Patogeneze[upravit | editovat zdroj]

Základním mechanismem rozvoje PID je ascendentní vzestup infekce při porušení cervikální bariéry. V případě nákazy gonokokem se infekce obvykle šiří per continuitatem nebo refluxem menstruační krve, mykoplasmata pronikají přes parametria. Další možné cesty šíření jsou lymfogenní a přímý průnik ze střeva.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Hluboký pánevní zánět může mít řadu projevů různého stupně závažnosti, od asymptomatického průběhu do potíží výrazně zhoršujících kvalitu života pacientky. Vzniká obvykle po menses a je zpravidla bilaterální. K příznakům PID patří teplota, bolest v hypogastriu, výtok s příměsí krve, dyspareunie, nepravidelnost menstruačního cyklu, bolestivost dělohy a adnexálních krajin a bolest při pohybech děložního hrdla. Mezi doprovodné symptomy patří také dysurické obtíže a únava.

Neléčený PID může mít vážné komplikace, které se dá rozdělit na:

Časné - peritonitida, sepse;
Pozdní - srůsty a sactosalpinx, které mohou způsobovat pánevní bolesti a dyspareunii a zvyšují riziko sterility a ektopického těhotenství.

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Mukopurulentní cervikální sekrece na bavlněné štětičce vlevo

Základem diagnostiky hlubokého pánevního zánětu je anamnéza s uvedením subjektivních potíží pacientky.

Během gynekologického vyšetření se hodnotí kvalita vaginálního sekretu, změny na děložním čípku (zarudnutí, výtok), bolestivost dělohy a pohybů děložního hrdla, patologický nález při palpaci v oblasti adnex. Dalším nálezem může být mukopurulentní cervicitida nebo uretritida.

Výsledkem laboratorního vyšetření při PID je obvykle leukocytóza ( při sepsi se může vyskytovat leukopenie), zvýšení CRP a zánětlivých markerů. Provádí se i kultivační vyšetření, PCR a sérologické testy pro stanovení mikrobiálního původce.

Pro diagnostiku lze použit i další metody jako ultrazvuk, CT a MR. K invazivním metodám patří laparoskopie s provedením odběru na kultivaci z postižených oblastí pánve.

V diferenciální diagnostice je nutné odlišit PID od řady stavů s podobnými příznaky. Mezi takové stavy patří apendicitida, mimoděložní těhotenství, hemoragické nebo prasklé ovariální cysty, torze adnex, endometrióza, gastroenteritida, peritonitida a bakteriální vaginóza.

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Začátkem léčby je často empirická antimikrobiální terapie, jelikož opožděné zahájení terapie může vyústit v závažné komplikace. Pak pokračuje kauzální léčba dle výsledku kultivačního vyšetření. Doporučuje se nitrožilní aplikace antibiotik za hospitalizace která obvykle trvá 3-4 dní, mírnější formy lze řešit i v ambulantním režimu podáním ATB perorální cestou. Pokud se stav pacientky nezlepší do 2 dní, je nutné přehodnotit diagnostické závěry a terapeutický plán.

Chirurgická léčba je indikována v případě neúspěšné konzervativní léčby a výskytu zánětlivého adnex tumoru (např. při pelveoperitonitidě, tuboovariální nebo mezikličkového abscesu). Cílem výkonu je jak diagnostická vizualizace stavu, tak i terapeutické odstranění tkání nebo orgánů se zánětlivými změnami. Před provedením operace je třeba zjistit, zdali pacientka plánuje v budoucnu těhotenství, jelikož se v průběhu výkonu muže objevit nutnost provedení adnexektomie.

Prognóza závisí na stupni pokročilosti stavu a času zahájení léčby: čím dřív je PID diagnostikován a léčen, tím menší riziko vzniku trvalých následků.

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

ROZTOČIL, Aleš, et al. Moderní gynekologie. 2. vydání. Praha : Grada, 2024. 800 s. s. 309-312. ISBN 978-80-271-2005-5.

HRUDA, Martin. Hluboký pánevní zánět [přednáška k předmětu Gynekologie, obor Gynekologie a porodnictví, 3.LF UK]. Kutná Hora, ENTOG. 7.9.2024.