Histiocytózy

Histiocytózy jsou heterogenní skupinou onemocnění, charakterizovanou nádorovou proliferací histiocytů. Histiocyty jsou makrofágy vyskytující se ve stromatu lymfatických uzlin, jsou součástí retikuloendotelového (neboli monocyto–makrofágového) systému. Vznikají vcestováním monocytů (mononukleárních buněk) do tkání.

Tato onemocnění se někdy řadí k lymfomům. Pokud dojde k proliferaci jejich prekurzorů v kostní dřeni, vzniká monocytární leukémie. Pokud dojde k proliferaci nezralých histiocytů ve tkáních, vzniká histiocytární medulární retikulóza. Proliferace vyzrálých histiocytů se souhrnně nazývá histiocytóza z Langerhansových buněk (dříve histiocytóza X). Pro dětský věk jsou typické histiocytózy z Langerhansových buněk (z dendritických buněk) a hemofagující lymfohistiocytózy (z makrofágů).

Klasifikace histiocytóz

Klasifikace histiocytárních chorob dle WHO klasifikace krevního chorob (2001)

• Histiocytární sarkom,
• histiocytóza z Langerhansových buněk (LCH),
• sarkom z Langerhansových buněk,
• tumor z interdigitujících dendritických buněk,
• sarkom z folikulárních dendritických buněk.

Klasifikace histiocytárních chorob dle International Histiocyte Society

• I. třída – histiocytóza z Langerhansových buněk,
• II. třída – hemofagocytující lymfohistiocytózy:
  • familiární erytrofagocytující lymfohistiocytóza (FHLH),
  • hemofagocytární lymfohistiocytóza,
  • s infekcí asociovaný hemofagocytární syndrom,
• III. třída – maligní histiocytózy:
  • akutní monocytární leukemie,
  • pravý histiocytární lymfom.

Histiocytózy z Langerhansových buněk (LCH, histiocytosis X)

Jedná se o monoklonální proliferaci Langerhansových buněk – speciálních dendritických buněk kůže. Nejčastěji se vyskytuje mezi 1. a 3. rokem života. Nejedná se o maligní onemocnění v klasickém pojetí (jde o morfologicky zralé buňky, dochází ke spontánní regresi a chybí aneuploidie).

Epidemiologie a etiopatogeneze

Incidence je 0,4:100 000 dětí do 15 let. Chlapci bývají postiženi 2× častěji než dívky. Původ je nejasný – zvažuje se virový původ, primární imunodefekt nebo maligní onemocnění. Normální Langerhansovy buňky se dále nedělí, zatímco při histiocytóze z Langerhansových buněk k buněčné proliferaci dochází. Tyto buňky dále migrují do dalších orgánů.

Histopatologie

Dítě s lytickými defekty lebečních kostí u Handovy-Schüllerovy-Christianovy nemoci

V lézích je typicky přítomen infiltrát patologických Langerhansových buněk, makrofágů, lymfocytů, eosinofilních granulocytů a obrovských buněk podobné osteoklastům. Všechny tyto buňky produkují cytokiny, které způsobují fibrózu a nekrózu tkání a resorpci kosti. Elektronmikroskopicky lze prokázat přítomnost Bierbeckových granulí (nitrobuněčných částic tvaru tenisové rakety) nebo CD1a antigenu na buněčném povrchu.

Klinický obraz

• manifestace v jakémkoli věku,
• Nejčastější manifestace – osteolytické kostní léze (lebka, dlouhé kosti, pánev, žebra, páteř) – eozinofilní kostní granulom – a bolestivé zduření měkkých tkání,
• postižení kůže – seboroické, šupící se nebo xantomatózní papuly,
• hepatopatie s hepatomegalií → ikterus, hypoproteinemie, otoky, ascites,
• dysfunkce hematopoetického systému → anémie, leukocytopenie, trombocytopenie,
• postižení plic → kašel, dyspnoe,
• postižení mozku → diabetes insipidus.

Klinické formy

• Nemoc Lettererova-Siweho (výskyt typicky do 2 let věku): diseminovaná multisystémová forma; horečka, kožní vyrážka, kostní léze, postižení kostní dřeně (cytopenie), lymfadenopatie, hepatosplenomegalie, ikterus, intersticiální plicní změny s dušností a pneumotoraxem.
• Nemoc Handova-Schüllerova-Christianova (typická pro věk 2–6 let): polyurie, exoftalmus, lytické defekty plochých kostí.
• Eozinofilní kostní granulom (dospělý věk).

Staging

1. Lokalizované postižení (převažuje v dospělosti):
   • kosti – monostotické/polyostotické, kůže, plíce, mízní uzliny, CNS,
2. diseminované postižení (převažuje v dětství):
   • postiženy ≥ 2 orgány s/bez orgánové dysfunkce.

Diagnostika

Mikroskopický obraz histiocytózy z Langerhansových buněk

• Histologický průkaz – mikroskopicky,
• imunohistologický průkaz CD1a antigenu na buněčném povrchu,
• elektronmikroskopický průkaz Bierbeckových granul v cytoplazmě buněčné léze.

Histologický vývoj ložiska LCH v průběhu času

1. Proliferativní stadium (převažují Langerhansovy buňky),
2. granulomatózní stadium (pestrá cytologie),
3. xantomatózní stadium a tvorba jizev.

Léčba

• Při izolovaném postižení kosti exkochleace,
• při postižení více kostí léčba steroidy a vinblastinem,
• při víceorgánovém postižení kombinovaná léčba cytostatiky.

Prognóza

• Při postižení 1 orgánu je pravděpodobnost přežití 100 %,
• při multiorgánovém postižení je letalita 20 %.

Hemofagocytující lymfohistiocytózy

Jedná se o reaktivní, často fatálně probíhající histiocytózy, typicky se objevuje u kojenců. Na podkladě imunodefektu dochází k výstřední neefektivní imunitní odpovědi s aktivací lymfocytů a makrofágů a hemofagocytózou. Tento imunodefekt může být podmíněn geneticky (familiární hemofagocytující lymfohistiocytóza) nebo sekundárně při získaném imunodeficitu.

Lymfohistiocytóza se může vyskytnout u mladých pacientů s Crohnovou chorobou, kteří jsou léčení azathioprinem. Destrukce tkání je vyvolána virovou infekcí (nejčastěji EB virem), která spustí excesivní aktivaci imunitního systému. Onemocnění pak připomíná infekční mononukleózu – vyskytuje se horečka, splenomegalie a jaterní léze. V krevním obrazu je nápadná pancytopenie. Většina pacientů umírá na multiorgánové selhání.

Familiární hemofagocytující lymfohistiocytóza (FHLH)

• Synonymum: morbus Farquhar.

Epidemiologie a etiopatogeneze

Incidence je 1:50 000. Chlapci i dívky jsou postiženi rovnoměrně. Nejméně 3 rozdílné genové defekty způsobí neefektivní imunitní odpověď s velkým vyplavováním zánětlivých cytokinů a nekontrolovanou aktivaci histiocytů.

Histopatologie

Charakteristická je difuzní infiltrace jater, sleziny, mízních uzlin, kostní dřeně a mozku lymfocyty. Histiocyty jsou benigní a aktivně fagocytují erytrocyty („hemofagocytují“), jaderné buňky a trombocyty.

Klinický obraz

• Horečka, hepatosplenomegalie a pancytopenie,
• zduření místních uzlin, ikterus, otoky, exantém,
• neurologické symptomy – záchvaty křečí a obrny mozkových nervů,
• progredující neutropenie → těžké bakteriální či plísňové infekce až s fatálním průběhem.

Diagnostika

• Pancytopenie,
• hypertriglyceridemie, zvýšená aktivita sérových aminotransferáz, snížený fibrinogen, zvýšený feritin, jen mírná elevaceCRP,
• snížená aktivita NK buněk, pro- a protizánětlivé cytokiny v plazmě,
• kostní dřeň: lymfohistiocytární infiltrace, hemofagocytóza,
• likvor: mírná pleocytóza, zvýšená bílkovina,
• MRI mozku: atrofie mozku a ložiska demyelinizace.

Léčba

• Steroidy a etoposid, event. cyklosporin A a antitymocytární globulin (ATG),
• při postižení mozku intratékální léčba metotrexátem,
• vyléčení je možné pouze transplantací kostní dřeně.

Prognóza

• Neléčené onemocnění je smrtelné,
• při transplantaci kostní dřeně je šance na vyléčení 50–70 %.

Historické okénko

Termín „histiocytóza X“ byl poprvé použitý Lichtensteinem v roce 1953. Tento název vznikl díky nejasné etiologii a rozpakům, zdali toto onemocnění řadit k nádorovým či infekčním onemocněním, nebo k lipidovým tezaurismózám. Původní název histiocytóza X byl později změněn na termín histiocytóza z Langerhansových buněk (Langerhans cell histiocytosis – LCH). Tato nemoc je řazena WHO klasifikací krevních chorob do skupiny maligních histiocytárních chorob.

Odkazy

Související články

• Buněčná imunita
• Dendritické buňky a jejich význam (včetně klinického využití)
• Imunodeficientní stavy
• Imunodeficitní stavy v buněčné imunitě