Dilatační kardiomyopatie

Dilatační kardiomyopatie je dle Evropské kardiologické společnosti definována "přítomností dilatace a systolické dysfunkce levé nebo obou srdečních komor při absenci abnormálních plnících podmínek (arteriální hypertenze, chlopenní vady) nebo postižení koronárních tepen dostatečných k vyvolání globální systolické dysfunkce". Jinými slovy dochází k dilataci levé srdeční komory, případně i dalších srdečních oddílů, a systolické dysfunkci komory, která nemůže být vysvětlena jinými možnými vyvolávajícími příčinami. Dilatační kardiomyopatie je společně s hypertrofickou kardiomyopatií jednou z nejčastěji diagnostikovaných kardiomyopatií. Její etiopatogeneze je nesmírně široká. Etiologie, resp. fenotyp dilatační kardiomyopatie zahrnuje genetické příčiny, infekční či postinfekční postižení (zánětlivá kardiomyopatie po proběhlé myokarditis), endokrinní příčiny, těhotenskou kardiomyopatii, kardiotoxické postižení myokardu (protinádorová léčba, alkohol, kokain), neuromuskulární a autoimunitní poruchy. Manifestuje se především levostranným srdečním selháním, arytmiemi a tromboembolickými komplikacemi. Diagnostika se opírá o neinvazivní (EKG, echokardiografie, magnetická rezonance) a v některých případech i invazivní vyšetřovací metody (např. endomyokardiální biopsie). Léčba dilatační kardiomyopatie je vzhledem k široké etiologii taktéž velmi rozmanitá. Uplatňuje se jak standardní léčba srdečního selhání, tak v indikovaných případech i resynchronizační léčba srdečního selhání, ablační techniky či transplantace srdce. Specifická léčba není taktéž jednoduchou problematikou, nicméně je v mnohých případech již dostupná.

Etiopatogeneze a klasifikace

Histopatologický preparát porovnávající zdravý myokard a myokard při dilatační kardiomyopatii se zmnožením glykosaminoglykanů (modře)

Etiologie dilatační kardiomyopatie, a od toho se odvíjející patofyziologie a patologické změny, jsou velice rozmanité. Makroskopicky je charakteristických rysem nemoci dilatace srdečních oddílů. V síních i komorách jsou často přítomny tromby. Mikroskopický obraz je taktéž různorodý (opět někdy závisí od specifické etiologie – zánětlivá kardiomyopatie atd.), ale spíše je nespecifický. Srdeční sval je histologicky hypertrofický se současně se vyskytující atrofií a zánikem jiných kardiomyocytů. Vyskytují se okrsky intersticiální fibrózy.

Patofyziologickým podkladem je primární porucha funkce kardiomyocytů z různých příčin, což vede k poruše kontraktilní funkce myokardu. Zapojených patofyziologických mechanismů je samozřejmě mnohem více. Dochází ke zvýšené aktivaci neurohumorálního systému (osa renin-angiotensin-aldosteron, katecholaminy, dysregulace adrenergního systému), remodelaci primárně levé komory, změnám v proliferaci extracelulární matrix, akceleraci apoptózy, dyshomeostáze vápenatých iontů a jejich cyklu v kardiomyocytech, oxidačnímu stresu a tvorbě prozánětlivých a profibrotických cytokinů (TNF alfa, IL-1, IL-2, IL-6).

V popředí patofyziologických změn stojí remodelace levé komory s jejími hemodynamickými dopady. Na té se podílí mnoho neuroendokrinních a dalších humorálních faktorů (včetně osy renin-angiotenzin-aldosteron). V důsledku dilatace a snížení systolické funkce levé komory dochází ke zvýšení enddiastolického objemu (preloadu) a zvýšení diastolického plnícího tlaku. Dilatace komory je taktéž doprovázena sekundární mitrální regurgitací. Kvůli změnám v extracelulární matrix se navíc myokard stává tužším, což dále ztěžuje diastolické plnění. Při vyčerpání rezervy preloadu se srdce stává stále více citlivé na změny afterloadu. V tuto chvíli je nutné si zmínit Laplacův zákon, který říká, že tenze ve stěně cylindrického orgánu (tzv. wall stress) je rovna součinu tlaku a poloměru děleného dvojnásobkem tloušťky stěny, tedy T = (P x r)/2h. Když tedy srdce dilatuje, zvyšuje se tenze ve stěně myokardu, což vede k určité kompenzační hypertrofii kardiomyocytů, která snižuje zatížení afterloadem. Na druhou stranu se tím zvyšují energetické nároky myokardu, které zvyšuje již remodelace sama o sobě. Zvýšený wall stress kromě výše zmíněného vede navíc také k negativním změnám v extracelulární matrix a přispívá k apoptóze kardiomyocytů. To opět vede k progresi dilatace levé komory a její další remodelaci. Ta může být u vybraných etiologií (alkoholická kardiomyopatie, tachykardií indukovaná kardiomyopatie atd.) reverzibilní. Snížená kontraktilita myokardu vede mj. ke stáze krve uvnitř srdce, a tedy zvýšenému riziku tvorby trombů.

Normální srdce vs. dilatační kardiomyopatie

Patofyziologie se také liší v závislosti na vyvolávající příčině dilatační kardiomyopatie. Ve 25-35 % případů je podklad kardiomyopatie genetický, nejčastěji s dědičností autozomálně dominantní, v některých případech autozomálně recesivní nebo X-vázanou. Největší podíl z genetických alterací zaujímá titin (25 % mutací) a lamin A/C (6%), u kterého je navíc zvýšené riziko maligních arytmií. Bylo již zjištěno více než 60 kauzálních mutací s fenotypem dilatační kardiomyopatie. Detekovat se je ale podaří jen zhruba ve 30 % případů. S genetickými poruchami souvisí i výskyt dilatační kardiomyopatie u pacientů se svalovými dystrofiemi a mitochondriálními poruchami. Většina dilatačních kardiomyopatií je tedy způsobena vnějšími vlivy. Z nich je velice významné postižení myokardu po proběhlé myokarditis. Zde je zjednodušený patofyziologický průběh takový, že dochází k virémii vedoucí k nekrotickým změnám myokardu a reakci imunitního systému hostitele. Ve zhruba 30 % případů dochází k rozvoji autoimunitní zánětlivé odpovědi s tvorbou autoprotilátek (např. na podkladě principu molekulární mimikry) proti složkám kardiomyocytů, zánětlivému poškození myokardu atd. To vše s nebo bez přítomnosti nejčastěji virového vyvolávajícího agens. Dilatační kardiomyopatie vzniklá na základě těchto změn se nazývá zánětlivá a odpovídá za 20–46 % případů všech dilatačních kardiomyopatií. Nezanedbatelný podíl má v etiologii nemoci i toxické poškození myokardu. Z léků se to týká především některých chemoterapeutik a psychiatrických léčiv. Z dalších toxických vlivů je výzmané především nadměrné užívání alkoholu (80g/den), který dle některých zdrojů odpovídá za 20–30 % případů dilatačních kardiomyopatiií. Další etiologie z oblasti endokrinních poruch, autoimunních nemocí a další shrnuje přiložená tabulka.

Etiologie dilatační kardiomyopatie

Genetické příčiny	Neuromuskulární poruchy	Infekční/postinfekční postižení (myokarditis)	Léky	Toxiny a intoxikace	Endokrinologické poruchy	Autoimunitní nemoci	Ostatní
Titin (TTN)	Duchennova svalová dystrofie	Enteroviry a adenoviry	Chemoterapeutika (antracykliny, antimetabolity, alkylační činidla)	Alkohol	Diabetes mellitus	Revmatická artritida	Tachykardií indukovaná KMP
Lamin A/C (LMNA)	Beckerova svalová dystrofie	Herpetické viry	Psychiatrická léčiva (klozapin, olanzapin, tricyklická antidepresiva)	Kokain	Akromegalie	Systémový lupus erythematodes	Těhotenská KMP
Těžký řetězec myosinu (MYH7)		HIV	Monoklonální protilátky	Amfetaminy	Feochromocytom	Celiakie	Septická KMP
Troponin T (TNT2)		Parvovirus B19	Inhibitory tyrozinkinázy	Těžké kovy (arsen, kobalt)	Dysfunkce štítné žlázy	Crohnova choroba	Nedostatek selenu
Myosin vážící protein C (MYBPC3)		Virus hepatitidy C		Anabolické steroidy	Cushingova nemoc	Vaskulitidy	Beri-Beri
Desmoplakin (DSP)		Borrelia burgdorferi		Přetížení železem, hemochromatóza	Addisonova nemoc	Dermatomyositida, polymyositida	Idiopatická dilatační KMP
Mitochondriální poruchy		Parazitární (Chagasova nemoc) a fungální agens				Sarkoidóza, velkobuněčná myokarditis

Epidemiologie

Dilatační kardiomyopatie se vyskytuje v každém věku. Prevalence je v USA odhadována na 1:2500, resp. 36 případů na 100 000 obyvatel. Roční incidence přitom činí 5–8 případů na 100 000 obyvatel. V každém případě se dilatační kardiomyopatie výrazně podílí na celkovém počtu pacientů se srdečním selháním. Dle některých studií je prevalence dilatační kardiomyopatie u pacientů se srdečním selháním kolem 30 % (v některých studiích byl podíl dokonce 47 %). Vysoká je i incidence srdečního selhání u pacientů s dilatační kardiomyopatií, kdy přes 60 % pacientů má v anamnéze alespoň jednu hospitalizaci pro srdeční selhání. Pacienti s dilatační kardiomyopatií a pokročilým srdečním selháním tvoří více než 40 % pacientů na mechanické srdeční podpoře. Tato diagnóza je taktéž v dětské i dospělé populaci nejčastější indikující diagnózou pro srdeční transplantaci, kdy zodpovídá za 39 % všech srdečních transplantací (v ČR až 50 %). U pacientů do 40 let je toto číslo dokonce přes 60 %.

Klinický obraz

RTG hrudníku při dilatační kardiomyopatii s výraznou kardiomegalií

Dilatační kardiomyopatie se nejčastěji manifestuje mezi 30. a 40. rokem života. Ze symptomů převažují únava, slabost a známky levostranného srdečního selhání, tedy namáhavá, posléze až klidová dušnost, kašel, paroxysmální noční dušnost a ortopnoe. Při postižení pravé komory mají pacienti otoky dolních končetin, hepatosplenomegalii a ascites Kromě těchto příznaků jsou popisovány palpitace, bolesti na hrudi, dále presynkopy a synkopy. Při fyzikálním vyšetření je srdeční hrot posunut kaudálněji a laterálně od medioklavikulární čáry. V důsledku sekundární mitrální regurgitace je možné slyšet systolický šelest s propagací do axily. Při městnání v malém oběhu jsou slyšitelné chrůpky na bazích plic.

V případě specifických etiologií, např. zánětlivá kardiomyopatie, mohou mít pacienti v anamnéze prodělané infekční onemocnění a chřipce podobné příznaky. Infekční nemoci, zánět, snížení léků a další vlivy mohou přispět ke zvýraznění symptomů srdečního selhání až dekompenzaci pacienta.

Diagnostika

Diagnostika dilatační kardiomyopatie a pátrání po její etiologii je obtížné. V prvé řadě je nutné vyloučit, zda pacientovy potíže nejsou způsobeny ischemickou chorobou srdeční, chlopenními vadami či dekorigovanou arteriální hypertenzí. V dalším vyšetřovacím procesu se uplatňuje odběr detailní osobní anamnézy (rodinná anamnéza kardiomyopatií, infekční onemocnění, vystavení kardiotoxickým látkám), mnoho neinvazivních či invazivních zobrazovacích metod a laboratorních vyšetření. V určitých případech je indikována endomyokardiální biopsie. Význam má také u mnohých pacientů genetické vyšetření, kdy se ovšem podaří kauzální mutaci zjistit jen ve zhruba 20–30 % případů. Při pozitivním nálezu mutace je na místě kaskádový screening blízkých příbuzných.

EKG

Změny na EKG jsou u dilatační kardiomyopatie nespecifické. Nejčastěji se objevují nespecifické změny ST úseky a vlny T. Především v pokročilejších fázích nemoci jsou časté blokády levého Tawarova raménka. Obecně se mohou u nemocných objevit jakékoliv supraventrikulární i komorové arytmie. Přítomnost perzistentní tachykardie je suspektní pro tachykardií indukovanou kardiomyopatii.

ECHO dilatační kardiomyopatie (parasternální projekce na dlouho osu) s výraznou dilatací levé komory, levé síně a mitrálního anulu

Zobrazovací metody

RTG vyšetření hrudníku odhalí různý stupeň plicní kongesce (zmnožení plicní cévní kresby) a kardiomegalii.

Echokardiografie je základní zobrazovací a vyšetřovací metodou. Hodnotí se mj. anatomie srdečních oddílů (diastolický rozměr levé komory, tloušťka jejích stěn), morfologie a funkce chlopní, dále systolická a diastolická funkce komor a tlakové poměry v malém oběhu. Používají se jak klasická 2D a dopplerovská echokardiografie, tak novější techniky (např. deformační analýza myokardu). Nález je u pacientů s dilatační kardiomyopatií velice variabilní. Typicky je přítomná dilatace levé komory, případně dalších srdečních oddílů, systolická dysfunkce komor a dilatace anulů atrioventrikulárních chlopní se sekundární regurgitací. Diastolická funkce bývá taktéž postižená. Mohou být pozorovány i zvýšené tlaky v malém oběhu kvůli selhávání levého srdce. Především u pacientů s těžkým srdečním selháním mohou být zachyceny tromby uvnitř komor.

Koronarografie se využívá k vyloučení ischemické choroby srdeční jako vyvolávající příčiny obtíží. Alternativou je CT vyšetření.

Magnetická rezonance srdce slouží jednak k diferenciaci mezi ischemickou a neischemickou etiologií dilatace levé komory, jednak přináší možnost lepšího zobrazení anatomie a funkce srdce a možnost tkáňové charakteristiky myokardu. K tomu se využívá vyšetření pozdním sycením gadoliniem (z angl. late gadolinium enhancement - LGE). To odhalí nekrózu myokardu nebo jeho fibrotizaci. Díky tomuto vyšetření se rozliší ischemická/neischemická etiologie onemocnění, v některých případech i přesnější etiologie, tedy zda jde o zánětlivé postižení myokardu (zánětlivá kardiomyopatie) nebo střídavé onemocnění postihující srdce. Neischemické LGE je obvykle distribuována midmyokardiálně nebo subepikardiálně s distribucí mimo povodí věnčitých tepen. Význam má toto vyšetření i pro hodnocení prognózy pacientů.

Laboratorní metody

Standardně se u pacientů vyšetřují parametry srdečního selhání jako NT-proBNP. Význam má i vyšetření myoglobinu a kreatin kinázy, které mohou být zvýšené u pacientů s muskulární dystrofií. Dále je možné stanovovat parametry metabolismu železa (hemochromatóza), parametry štítné žlázy, elektrolyty, ureu, hladinu glukózy, metabolity hormonů (metabolické poruchy), jaterní enzymy (toxické poškození) a parametry infekčního a autoimunního postižení myokardu (troponiny, CRP, sedimentace krve, sérologie vybraných agens atd.).

Endomyokardiální biopsie

Vyšetření endomyokardiální biopsií má význam u pacientů nereagujících na léčbu srdečního selhání, u kterých je podezření na zánětlivé, resp. pozánětlivé/autoimunitní postižení srdečního svalu, kdy by pacienti mohli profitovat ze specifické nebo imunosupresivní léčby. Kromě histologického a imunohistochemického vyšetření tkáně myokardu se zjišťuje i přítomnost vybraných, především virových agens, v myokardu.

• ECHO záznamy dilatační kardiomyopatie
• Dilatace levostranných oddílů, snížená systolická funkce levé komory, těžká mitrální regurgitace (parasternální projekce na dlouhou osu)

• Dilatace levé komory (parasternální projekce na krátkou osu v úrovni mitrální chlopně)

• Systolická dysfunkce dilatované levé komory (apikální čtyřdutinová projekce)

• Ukázka těžké mitrální regurgitace při dilataci levé komory (apikální čtyřdutinová projekce)

Léčba

Video dilatační kardiomyopatie

Léčba srdečního selhání, tromboembolismu a arytmií

Z režimových opatření je nutná striktní abstinence alkoholu (obzvláště u těch s alkoholem indukovanou kardiomyopatií) a určitá restrikce fyzických aktivit v závislosti na stavu pacienta. Přiměřená pohybová aktivita je ovšem i u pacientů se srdečním selháním výhodná. Z dalších opatření je vhodná restrikce soli v potravě.

Léčba srdečního selhání se řídí obecnými doporučeními. Základ tvoří terapie ACE inhibitory (při intoleranci sartany) a betablokátory (u pacientů se stabilizovaným srdečním selháním). Při městnání jsou nasazena diuretika Dle ejekční frakce a NYHA třídy jsou k farmakologické léčbě doplněni antagonisté mineralokortikoidních receptorů (spironolakton nebo eplerenon). U pacientů se sinusovým rytmem a frekvencí nad 70 tepů za minutu při přetrvávající dušnosti lze do medikace přidat ivabradin. Z novějších léčiv má velice dobré výsledky u vybraných skupin pacientů preparát sacubitril/valsartan (Entresto) kombinující sartan a inhibitor neprilysinu (enzym inaktivující např. natriuretické peptidy a bradykinin). Ve fázi výzkumu či klinického testování jsou některé preparáty zasahující do fungování sarkomer a také metody gene repair (hlavně v oblasti svalových dystrofií) na bázi CRISPR.

Z antiarytmické léčby je využíván především amiodaron či digoxin při fibrilaci síní. Antikoagulační léčbě je nasazena při záchytu fibrilace síní či po proběhlé tromboembolické příhodě. Zvážena může být u pacientů s těžce sníženou systolickou funkcí levé komory.

Přístrojová léčba a transplantace srdce

U pacientů s těžkou systolickou dysfunkcí s rozšířením QRS komplexu nad 120 ms, typicky při blokádě levého Tawarova raménka, a při maximálně optimalizované léčbě je indikována resynchronizační léčba. Ta pozitivně ovlivňuje dyssynchronii kontrakce myokardu při blokádě raménka a má pozitivní vliv na morbiditu i mortalitu. U některých pacientů je indikován v primární nebo sekundární prevenci implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD), který dle posledních studií snižuje riziko náhlé srdeční smrti, ovšem ne celkové mortality (vyjma vybraných skupin pacientů).

U pacientů s terminálním srdečním selháním, kteří nereagují na léčbu, je indikována mechanická podpora srdeční jako "most k uzdravení nebo most k transplantaci". Pětiletá doba přežití po transplantaci srdce je u dospělých pacientů s anamnézou familiární dilatační kardiomyopatie kolem 80 %.

Někteří pacienti mohou při významné funkční mitrální regurgitaci profitovat z perkutánní intervence na této chlopni. Tato problematika je stále předmětem klinických studií.

Imunologická léčba

Imunologická a imunomodulační léčba přichází v úvahu především u zánětlivých kardiomyopatií a kardiomyopatií s autoimunním pozadím. Jednou z možností je léčba antivirotiky při průkazu perzistence vyvolávajícího agens v myokardu. V případě enterovirů, adenovirů a parvoviru B19 je možné zvážit terapii interferonem beta, který snižuje virovou nálož v myokardu. Pacienti se zánětlivou kardiomyopatií bez přítomnosti infekčního původce jsou často indikováni k imunosupresivní terapii, která má pozitivní vliv i na srdeční remodelaci. Alternativou, která je stále ještě klinicky zkoumána, je imunoadsorpce nebo léčba imunoglobuliny.

Prognóza

Prognóza pacientů se s vývojem farmakologických i nefarmakologických přístupů v léčbě srdečního selhání znatelně zlepšila. Čtyřleté přežití pacientů s dilatační kardiomyopatií je zhruba 88 %. Celkově závisí prognóza pacientů na mnohých faktorech – možnosti reverzní remodelace srdečních oddílů, tíže systolické dysfunkce a symptomů srdečního selhání, míra myokardiální fibrózy detekovaná na magnetické rezonanci, komplikace onemocnění (fibrilace síní, tromboembolismus, sekundární mitrální regurgitace). I přes velké pokroky v léčbě zůstává srdeční selhání hlavní příčinou úmrtí pacientů s dilatační kardiomyopatií. Uzdravení ad integrum je možné jen v případě, že nedošlo k výraznějšímu poškození myokardu a vyvolávající příčina je odstraněna (např. alkoholová kardiomyopatie). Obecně je ovšem uzdravení ad integrum méně časté.

Odkazy

Související články

• Kardiomyopatie

Použitá literatura

• ČEŠKA, Richard, et al. Interna. 3. vydání. Triton, 2020. ISBN 978-80-7553-782-9.

• MANN, Douglas L, et al. Braunwald´s Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition vydání. 2015. ISBN 978-0-323-29429-4.

• SILBERNAGL, Stefan a Florian LANG. Atlas patofyziologie. 2. vydání vydání. 2012. ISBN 978-80-247-3555-9.

• OTTO, Catherine M. Textbook of Clinical Echocardiography. 6. vydání. Elsevier, 2018. ISBN 978-0-323-48048-2.

• JAPP, Alan G., Ankur GULATI a Stuart A. COOK. The Diagnosis and Evaluation of Dilated Cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology. 2016, roč. 25, vol. 67, s. 2996-3010, ISSN 0735-1097. DOI: 10.1016/j.jacc.2016.03.590.

• SEFEROVIĆ, Petar M., Marija POLOVINA a Johann BAUERSACHS. Heart failure in cardiomyopathies: a position paper from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology. European Journal of Heart Failure. 2019, roč. 5, vol. 21, s. 553-576, ISSN 1388-9842. DOI: 10.1002/ejhf.1461.

• PINTO, Yigal M., Perry M. ELLIOTT a Eloisa ARBUSTINI. Proposal for a revised definition of dilated cardiomyopathy, hypokinetic non-dilated cardiomyopathy, and its implications for clinical practice: a position statement of the ESC working group on myocardial and pericardial diseases. European Heart Journal. 2016, roč. 23, vol. 37, s. 1850-1858, ISSN 0195-668X. DOI: 10.1093/eurheartj/ehv727.

• ZEMÁNEK, David. Dilatační kardiomyopatie [online]. [cit. 2020-11-16]. <https://www.kardio-cz.cz/data/clanek/423/dokumenty/465-zemanek-dilatacnikmp.pdf>.

• PALEČEK, Tomáš, et al. Onemocnění myokardu [online]. [cit. 2020-11-16]. <http://ecardio.cz/Article/Index2.aspx?ArticleId=91#a1738>.

• DE PARIS, Valerip, et al. Dilated Cardiomyopathy: From Genetics to Clinical Management [Internet] : Chapter 3 Pathophysiology [online]. Springer, ©2019. [cit. 2020-11-16]. <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK553848/>.

• ZÁMEČNÍK, Josef, et al. Patologie. 1. vydání. 2019. ISBN 978-80-270-6457-1.

• REPETTI, Giuliana G., Christopher N. TOEPFER a Jonathan G. SEIDMAN. Novel Therapies for Prevention and Early Treatment of Cardiomyopathies. Circulation Research. 2019, roč. 11, vol. 124, s. 1536-1550, ISSN 0009-7330. DOI: 10.1161/circresaha.119.313569.

• KHAYATA, Mohamed, Sadeer G AL-KINDI a Guilherme H OLIVEIRA. Contemporary characteristics and outcomes of adults with familial dilated cardiomyopathy listed for heart transplantation. World Journal of Cardiology. 2019, roč. 1, vol. 11, s. 38-46, ISSN 1949-8462. DOI: 10.4330/wjc.v11.i1.38.

• MERLO, M., T. CAIFFA a M. GOBBO. Reverse remodeling in Dilated Cardiomyopathy: Insights and future perspectives. IJC Heart & Vasculature. 2018, roč. ?, vol. 18, s. 52-57, ISSN 2352-9067. DOI: 10.1016/j.ijcha.2018.02.005.

• TOWBIN, Jeffrey A., April M. LOWE a Steven D. COLAN. Incidence, Causes, and Outcomes of Dilated Cardiomyopathy in Children. JAMA. 2006, roč. 15, vol. 296, s. 1867, ISSN 0098-7484. DOI: 10.1001/jama.296.15.1867.

• MÁLEK, Ivan. Transplantace srdce [online]. ©2014. [cit. 2020-11-18]. <https://www.kardio-cz.cz/data/clanek/598/dokumenty/695-27ceskekardioldny2014.pdf>.

• BĚLOHLÁVEK, Jan, et al. EKG v akutní kardiologii. 1. vydání. 2012. ISBN 978-80-7345-287-2.

• PASTOR, Jan. Langenbeck's medical web page [online]. ©2005. [cit. 23.04.2010]. <http://www.freewebs.com/langenbeck/Kardiologie.rar>.

Externí odkazy

• Dilatačná kardiomyopatia (TECHmED)