Těhotenská kardiomyopatie

Těhotenská kardiomyopatie je řazena mezi idiopatické kardiomyopatie. Patofyziologické mechanismy nejsou zatím zcela vyjasněny. Diagnostika většinou probíhá per exclusionem. Aby mohla být stanovena tato diagnóza, musí být splněna tři základní diagnostická kritéria – přítomnost akutního srdečního selhání se sníženou ejekční frakcí, manifestace obtíží v peripartálním období nebo v několika měsících po porodu (eventuálně abortu), a vyloučení jiných možných příčin srdečního selhávání. Klinický obraz těhotenské kardiomyopatie je rozmanitý. Farmakologická intervence je limitována mj. s ohledem na zdraví plodu. Jedná se o potenciálně život ohrožující onemocnění s nutností brzké diagnostiky.

Etiopatogeneze

Patofyziologické mechanismy vedoucí k rozvoji těhotenské kardiomyopatie nejsou zatím úplně jasné. Na manifestaci onemocnění se podílí genetické, nutriční, hormonální, metabolické a další faktory a především jejich vzájemná kombinace. Konkrétně může v patofyziologii nemoci hrát roli nízká hladina selenu, infekce kardiotropními viry (myokarditida), autoimunitní či jiná zánětlivá reakce, oxidační stres a hormonální dysbalance. Podle posledních výzkumů vede oxidační stres ke štěpení molekul prolaktinu. Jeho fragmenty poté působí v myokardu proapopticky, vedou k vazokonstrikci a inhibují angiogenezi. Zkoumána je i role dalších hormonů, např. VEGF a sFlt-1 (vyskytuje se i u pacientek s preeklampsií).

Genetická predispozice také hraje nemalou roli. U 15–20 % pacientek byly zjištěny genetické mutace např. pro titin a těžký řetězec beta myozinu. Ne všechny pacientky se zjištěnými mutacemi ovšem musí vyvinout onemocnění, tudíž zde bude nezanedbatelný podíl dalších faktorů.

Epidemiologie

Incidence těhotenské kardiomyopatie je kromě rizikových faktorů závislá také od etnické příslušnosti pacientky. Více se vyskytuje u afrických a afro-amerických žen. V Nigérii dosahuje incidence těhotenské kardiomyopatie 1:100, naproti tomu např. v Německu pouze hodnoty 1:1500. Ve Spojených státech je incidence od 1:1000 do 1:4000. U afro-amerických žen se přitom kardiomyopatie manifestuje v mladším věku a často s horšími hodnotami ejekční frakce.

Rizikovými faktory pro rozvoj těhotenské kardiomyopatie je kromě etnické skupiny také výskyt preeklampsie, hypertenze, diabetu, pozitivní rodinná historie kardiomyopatií, multiparita a vyšší věk rodičky.

Klinický obraz

Klinický obraz je podobný jako u jiných případů srdečního selhání. Většina pacientek udává pozvolněji se rozvíjející dyspnoe, periferní otoky, bolest na hrudi a závrať. V nemalé části případů jsou tyto symptomy přisuzovány normálnímu fyziologickému stavu na konci těhotenství, respektive po porodu. Včasná diagnostika je přitom u tohoto onemocnění velmi důležitá a odvíjí se od něj významně jeho prognóza.

V diferenciální diagnostice obtíží pacientek je nutné vyloučit jiná možná vyvolávající (třeba i preexistující a dosud nemanifestovaná) onemocnění. Myšleny jsou tím především jiné druhy kardiomyopatií, akutní myokarditida, embolizace, preexistující chlopenní nebo vrozená srdeční vada a další.

Diagnóza

Diagnostika probíhá per exclusionem. U všech pacientek se suspektní těhotenskou kardiomyopatií je nutné provést echokardiografické a laboratorní vyšetření. Role endomyokardiální biopsie je u této diagnózy kontroverzní a využívá se jen ve zcela specifických situacích.

Nález na EKG je nespecifický a může být i normální. Často zjištěnými patologiemi jsou repolarizační změny a prodloužení QTc.

Echokardiografie, případně magnetická rezonance srdce, jsou užitečné z hlediska diferenciální diagnostiky i odhadu prognózy pacientky. Ejekční frakce je snížená, většinou pod 45 %, popisovány jsou i změny rozměrů srdečních oddílů, přítomnost funkční chlopenní regurgitace a známek plicní hypertenze. Metody zároveň slouží k vyloučení tvorby intrakardiálních trombů. V případě, že pacientka neporodila, nemělo by být součástí vyšetření magnetickou rezonancí srdce podání gadoliniové kontrastní látky.

U laboratorních parametrů dochází k elevaci natriuretických peptidů.

Léčba

Léčba těhotenské kardiomyopatie není jednoduchá a je zásadní, aby začala co nejdříve. Je limitována mimo jiné tím, že některé lékové skupiny obvykle používané v léčbě srdečního selhání mají toxické a teratogenní účinky na plod. U těhotných pacientech jsou kontraindikovány ACE-inhibitory, sartany, blokátory aldosteronových receptorů a ivabradin. S opatrností by měl být nasazován digoxin. K léčbě srdečního selhání u těhotných pacientek jsou využívány především betablokátory, nitráty a diuretika. U pacientek s těhotenskou kardiomyopatií je zvýšené riziko a výskyt tromboembolických komplikací. V indikovaných případech je tedy doporučována i profylaktická antikoagulační léčba nízkomolekulárním heparinem. Warfarin je kontraindikován kvůli svým teratogenním účinkům.

Situace se u farmakologické léčby mění, jakmile pacientky porodí. V tomto stadiu je možné pacientkám nasadit některé lékové skupiny, které jsou v průběhu těhotenství kontraindikovány. V každém případě je ovšem nutná opatrnost hlavně z toho důvodu, že není zatím k dispozici dostatek dat z velkých studií.

Léčba vážnějších stavů může kromě antikoagulační léčby vyžadovat i ionotropní podporu, mechanickou podporu včetně ECMO či dokonce srdeční transplantaci. V USA je srdeční selhání v důsledku těhotenské kardiomyopatie primárním důvodem k transplantaci srdce u žen v 5 % případů.

Slibným lékem je agonista dopaminových D2 receptorů bromokriptin. V několika studiích byl prokázán jeho příznivý vliv na snížení mortality. Některé studie ovšem takovéto výsledky nepotvrdily. V současné době je bromokriptin více využíván v Evropě, než-li v USA, kde je stále považován spíše za experimentální léčbu. Kvůli vyššímu riziku tromboembolických příhod při podávání bromokriptinu je zároveň podávána profylaktická antikoagulační léčba.

Není zatím jasné, jak dlouho by měla trvat farmakologická léčba i po normalizaci srdeční funkce. Minimálně se ovšem jedná o dobu 12–24 měsíců, u některých pacientek je terapie dlouhodobější. To, že je u tohoto onemocnění nutná dlouhodobější farmakologická léčba podporují případy, kdy po vysazení léčby došlo k opětovnému zhoršení srdeční funkce.

Porod a kojení

Pokud je pacientka hemodynamicky stabilní, preferují lékaři porod klasickou cestou. U hemodynamicky nestabilních pacientek je někdy nutný i předčasný porod císařským řezem.

Otázka kojení se stále diskutuje. Neexistují zatím žádná jednotná doporučení. U pacientek s těžkým průběhem se spíše odborníci přiklání k pozastavení kojení. V ostatních případech je podle studií kojení pacientkami dobře tolerováno.

Prognóza

Prognózu pacientek ovlivňuje mnoho faktorů. Z těch hlavních mohou být zmíněny brzká diagnostika a včasné zahájení léčby, etnická příslušnost, tíže srdečního selhání a preexistující onemocnění jako preeklampsie. Zhruba u 50-75 % pacientek dojde v průběhu 6-12 měsíců ke zlepšení stavu a normalizaci srdeční funkce. U téměř 20 % pacientek jsou zachyceny poruchy rytmu (z toho 5 % maligní arytmie), u 10-17 % jsou zjištěny intrakardiální tromby a u téměř poloviny pacientek podle některých studií předchází diagnostikování těhotenské kardiomyopatie např. plicní edém, známky hemodynamické nestability, tromboembolické příhody atd. Mortalita je tedy značně variabilní. V USA je jednoletá mortalita v rozmezí 4–11 % (vyšší údaj především u Afroameričanek), v afrických státech i více než 20 %.

Složitá je otázka dalších těhotenství. U všech pacientek je vyšší riziko rozvoje komplikací, chronického srdečního selhání a případně i mortality. U pacientek s normální srdeční funkcí není sice tolik zvýšená míra mortality, ale je u nich pozorován zhruba 20% výskyt relapsů. Pokud pacientka nemá při početí normalizovanou srdeční funkci, je míra mortality podle některých studií 16-25 %. Vyšší je také riziko rozvoje chronického srdečního selhání. Rozhodování o dalším těhotenství je tedy značně individuální a vyžaduje případně změny v medikaci a důkladné sledování stavu pacientky.

Zdroje

Použitá literatura

• DAVIS, Melinda B., Zolt ARANY a Dennis M. MCNAMARA. Peripartum Cardiomyopathy. Journal of the American College of Cardiology. 2020, roč. 2, vol. 75, s. 207-221, ISSN 0735-1097. DOI: 10.1016/j.jacc.2019.11.014.

• BAUERSACHS, Johann, Tobias KÖNIG a Peter MEER. Pathophysiology, diagnosis and management of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Study Group on peripartum cardiomyopathy. European Journal of Heart Failure. 2019, roč. 7, vol. 21, s. 827-843, ISSN 1388-9842. DOI: 10.1002/ejhf.1493.

• REGITZ-ZAGROSEK, Vera, Jolien W ROOS-HESSELINK a Johann BAUERSACHS. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy. European Heart Journal. 2018, roč. 34, vol. 39, s. 3165-3241, ISSN 0195-668X. DOI: 10.1093/eurheartj/ehy340.

• MANN, Douglas L, et al. Braunwald´s Heart Disease : A Textbook of Cardiovascular Medicine. 10th Edition vydání. 2015. ISBN 978-0-323-29429-4.

• KREJČÍ, Jan. Peripartální kardiomyopatie. Kardiologická revue – Interní medicína. 2011, roč. 13, vol. 4, s. 221-224, 

Související články

• Kardiomyopatie