Neinfekční chronická jaterní onemocnění

Chronická jaterní onemocnění vyvolaná nejrůznějšími mechanismy mají podobný průběh a jejich konečným stádiem je cirhóza jater.

Po setkání jaterní tkáně s noxou dochází k buněčné apoptóze. Uvolňují se mediátory, které aktivují Kupfferovy a hvězdicovité buňky, které spouštějí svými cytokiny a dalšími mediátory zánětlivou reakci s následnou fibroprodukcí. Současně probíhají regenerační procesy s tvorbou uzlů, které vedou k přestavbě struktury jaterní tkáně - k jaterní cirhóze. Zhoršená cirkulace v tkáni vede k dalšímu poškození hepatocytů. Rozvíjí se portální hypertenze. Redukce počtu hepatocytů je podkladem funkčních změn, které vedou k chronickému jaternímu selhání.

Autoimunitní onemocnění jater

• autoimunitní hepatitida, autoimunitní sklerózující cholangitida;

Metabolická onemocnění jater

• postižení jater v důsledku jejich významné role v metabolismu:
• dědičné poruchy metabolismu lipidů: Wolmanova nemoc a nemoc ze střádání cholesterolu, komplex Niemannova-Pickova onemocnění, Gaucherova nemoc, abetalipoproteinémie, poruchy β-oxidace mastných kyselin;
• dědičné poruchy metabolismu sacharidů: glykogenózy, galaktosémie, dědičná intolerance fluktózy;
• dědičné poruchy metabolismu aminokyselin: tyrosinémie a vady metabolismu větvených aminokyselin;
• vrozené poruchy metabolismu močoviny;
• vrozené poruchy metabolismu kovů: hemochromatóza, Wilsonova choroba;
• vrozené poruchy metabolismu porfyrinů: hepatální porfyrie;
• dědičné poruchy transportu žlučových barviv;
• deficit α1-antitrypsinu;

Další chronické hepatitidy

• chronické hepatitidy vyvolané léky (paracetamol, halotan, valproát, tetracyklin, isoniazid, sulfonamidy, metotrexát atd.), nealkoholická steatohepatitida, kryptogenní chronická hepatitida (po vyloučení všech předchozích příčin).

Autoimunitní hepatitida

2 typy dle spektra autoprotilátek:

• 1. typ AIH: antinukleární protilátky (ANA) a/nebo protilátky proti hladkému svalu (ASMA), event. protilátky proti cytoplazmatickým komponentám neutrofilních leukocytů (p-ANCA);
  • častější typ, začíná v pubertě nebo adolescenci;
• 2. typ AIH: protilátky proti cytochromu P450 1. typu jater a ledvin (LKM), event. současně protilátky proti antigenu jaterního cytosolu typu 1 (LC-1);
  • projevuje se již u malých dětí, je agresivnější;
• u obou typů mohou být protilátky proti liposolubilnímu jaternímu antigenu (anti-SLA), obvykle zhoršují průběh;

AIH postihuje převážně ženy (75-85 %). Patogeneze není objasněná. Asi 20 % pacientů má přidružené další autoimunitní onemocnění.

Klinický obraz

• často náhlý rozvoj – obraz virové hepatitidy: únava, nechutenství, bolesti břicha, rozvoj ikteru;
• u 2. typu až obraz fulminantního jaterního selhání s rozvojem encefalopatie;
• někdy dlouhodobé příznaky: únava, bolesti hlavy, nechutenství, úbytek hmotnosti, intermitentní subikterus;
• průběh kolísavý, bez terapie se rychle rozvíjí cirhóza.

Diagnostika

• zvýšené aminotransferázy, IgG (vyšší než 16 g/l) a některé autoprotilátky;
• ALP a GGT obvykle v normě nebo lehce zvýšené; snížená hladina komplementu C4;
• jaterní biopsie – typický obraz (interface hepatitidy), často již i cirhotická přestavba.

Terapie

• imunosupresiva: prednison, azathioprin.

Wilsonova choroba

• AR dědičné degenerativní onemocnění – velké množství mutací;
• abnormální střádání mědi v játrech, mozku, rohovce a dalších orgánech;
• defekt genu, který je důležitý pro inkorporaci mědi do ceruloplazminu (resp. do apoceruloplazminu) a pro exkreci nadbytečné mědi do žluči;
• měď je toxická pro organely hepatocytů – způsobuje nekrózu buněk → steatóza jater → chronická aktivní hepatitida → jaterní cirhóza;
• při nekróze hepatocytů se nevázaná měď uvolňuje do oběhu a působí toxicky na erytrocyty a mozek (bazální ganglia), oční tkáně, ledviny, kosti atd.

Klinický obraz

• zpočátku asymptomatický průběh – pouze hromadění mědi v játrech a histologické změny;
• manifestace obvykle až po 12. roce věku ale i výrazně později: únava, nechutenství, pobolívání břicha při hepatomegalii, subikterus až ikterus;
• později příznaky z cirhotické přestavby: portální hypertenze, splenomegalie, ascites, krvácení z jícnových varixů, pavoučkovité névy, koagulační poruchy;
• neurologické příznaky: nesoustředění, lehký třes, dysartrie, dystonie, hyperkineze, zvýšená salivace, rigidita;
• oční manifestace: zelenohnědý Kayserův-Fleischerův prstenec na okraji rohovky na zadní straně Descemetovy membrány;
• vzácně probíhá pod obrazem fulminantního jaterního selhání: masivní nekrózy v játrech, velké množství mědi v oběhu, Coombs negativní hemolytická anémie s hemoglobinurií a multiorgánovým selháním;

Diagnostika

• nízká až stopová hladina ceruloplazminu, zvýšené aminotransferázy a bilirubin, zvýšený odpad mědi v moči, molekulárně-genetické vyšetření, biopsie jater (kvantitativní stanovení mědi);

Léčba

• chelační efekt D-penicillaminu s pyridoxinem (penicillamin vede k deficitu pyridoxinu), transplantace jater;
• neléčená Wilsonova choroba je progresivní a letální.

Deficit alfa1-antitrypsinu

• nejčastější geneticky podmíněné onemocnění jater dětského věku;
• geneticky podmíněný defekt proteázového inhibitoru α₁-antitrypsinu;
• různé fenotypy; klinicky nejvýznamnější je mutace PiZZ, která způsobuje plicní emfyzém a jaterní onemocnění (cirhóza, hepatom);
• není bráněno proteolytické aktivitě elastázy neutrofilů v plicním epitelu (+ kouření, znečištění vzduchu → CHOPN již ve 3. dekádě);

Klinický obraz

• již v novorozeneckém věku se může objevit cholestatický ikterus s acholickými stolicemi, pruritem a hepatosplenomegalií;
• jaterní onemocnění obvykle probíhá benigně;

Diagnostika

• snížená sérová hladina α₁-antitrypsinu; elektroforéza sérových bílkovin - snížená α-frakce;

Léčba

• u dospělých s CHOPN: substituce rekombinantním syntetickým α₁-antitrypsinem (bronchiálně či i.v.); při fulminantním jaterním postižení - transplantace jater.

Nealkoholická steatohepatitida

Jaterní steatóza je stav, kdy množství tuku (zejm. triacylglycerolů) v játrech přesáhne 5 % jejich hmotnosti.

Patogeneze

• zvýšený příjem tuků v potravě;
• zvýšená mitochondriální syntéza mastných kyselin nebo snížená oxidace;
• porušený výdej triacylglycerolů z hepatocytu;
• nadbytečné cukry, které se přeměňují v mastné kyseliny;
• hyperalimentace, diabetes mellitus, Wilsonova choroba, parenterální výživa, Reyeův syndrom.

Klinický obraz

• asymptomatický průběh či nespecifické příznaky: hepatomegalie, pobolívání břicha, + příznaky základního onemocnění;

Diagnostika

• mírně zvýšená aminotransferázy, hypertenze, hypertriacylglycerolémie, inzulinová rezistence;
• ultrazvuk jater: zvýšená echogenita;
• histologický obraz (malo- či velkokapénková, prostá steatóza či steatohepatitida);

Terapie

• eliminace vyvolávající příčiny, léčba metabolického onemocnění.

Odkazy

Související články

• Hepatitidy