Centrální žilní vstup

Tento článek pojednává o obecné problematice. O pediatrických katetrizacích pojednává článek Kanylace centrální žíly (pediatrie).

Obr. 1: Pomůcky pro centrální kanylaci

Obr. 2: Zavedený centrální žilní katétr

Obr. 3: Skiagrafická kontrola zavedení katétru do podklíčkové žíly

Centrální žilní vstup je přístup do povodí horní nebo dolní duté žíly kanylací některého velkého přítoku. V některých případech lze kanylovat centrální řečiště i přes periferní žíly na HK.

Indikace vstupů

Centrální žilní vstup je nejčastěji potřeba pro zavedení centrálního žilního katetru (CŽK). Přibližně 8 % hospitalizovaných pacientů potřebuje v průběhu hospitalizace zavedení CŽK.

Dalšími důvody může být:

• inserce kaválního filtru,
• zavedení Swan-Ganzova katetru,
• zavedení kardiostimulátoru,
• stenting žíly,
• venózní trombolýza,
• kanylace pro mimotělní oběhovou podporu.

Indikace CŽK

• Zajištění spolehlivého dlouhodobého žilního vstupu s možností aplikace vysokých objemů,

Pro rychlou aplikaci velkých objemů, např. při hrazení masivních krevních ztrát, je lépe použít více širokých periferních kanyl, neboť standardní centrální žilní katetr je příliš dlouhý a klade odpor podávaným tekutinám. Alternativou je použití speciálního vysokoprůtokového (tzv. high-flow) katetru nebo dialyzačního katetru.

• velké objemové náhrady (v delším časovém horizontu),
• aplikace parenterální výživy,
• podávání katecholaminů či intravenózních antihypertenziv,
• podávání látek dráždících žilní stěnu (cytostatika),
• aplikace vysokoosmolárních roztoků,
• mimotělní metody eliminační (dialýza, plazmaferéza, CRRT, hemoperfuze) a jiné (ECMO) (nutný speciální typ katetru),
• nedostatečný periferní vstup či nemožnost periferní kanylace,
• sledování centrálního žilního tlaku,.

Kontraindikace

Jsou vždy relativní – je třeba vážit přínos versus riziko, ideálně se kontraindikaci pokusit před punkcí odstranit (korekce srážlivosti, použití USG, přivolání zkušenějšího lékaře, volba jiného místa vpichu, …). Mezi kontraindikace patří:

• porucha hemostázy (koagulopatie, trombocytopenie) (lépe volit přístup do komprimovatelné žíly, tj. v. jugularis či v. femoralis, punktovat pod USG kontrolou),
• obtíže v místě vpichu:
  • infekce, poranění, anatomické abnormity,
  • trombóza v punktované žíle,
  • další intravenózní struktura (jiný katetr, kardiostimulátor, ...),
• malá zkušenost lékaře a ošetřujícího personálu.

Historie

Historie žilních katetrů pro zajímavost ;)

• 1929 – Werner Forssmann jako první zavedl centrální žilní katetr sám sobě a poté nemocnému se zánětem pobřišnice. Vpich vedl v povodí v. axillaris či v kubitní jamce, umístění špičky katetru kontroloval pomocí rentgenu.
  • Ve své době nepochopen, 1956 mu byla udělena Nobelova cena v oblasti fyziologie a medicíny.
• 1950 – Aubaniac – první kanylace v. subclavia. Postupně se dále přidali lékaři s kanylací nejprve v. femoralis, později v. jugularis.
• 1953 – Seldingerova technika.
• Začátek 70. let 20. století – vývoj centrálního žilního katetru v souvislosti s rozvojem parenterální výživy.
• Konec 70. let – přijaty jasné indikace a kontraindikace v použití centrálního žilního katetru.
• Konec 20. století – rozvoj vícecestných katetrů a nových materiálů.

Topografie, přístupy

Obr. 4: schéma zavedení katetru do v. subclavia

Místo vpichu je voleno individuálně dle situace, výhod a nevýhod daného přístupu v kontextu pacienta a zkušeností lékaře. Nejčastější způsob zavedení je Seldingerovou technikou, tzn. punkce žíly jehlou, zavedení drátěného vodiče skrz jehlu, odstranění jehly, dilatace kanálu plastovým dilatátorem nasunutým po vodícím drátu, zavedení katétru.

Lze použít přístup přes:

• v. subclavia – komfortní pro pacienta, vhodné pro dlouhodobé vstupy, žíla nekolabuje ani při hypovolemii, špatně komprimovatelné při krvácivých komplikacích, riziko PNO;
• v. jugularis interna – nižší riziko PNO a malpozice;
• v. femoralis – vhodný jako urgentní vstup, větší riziko infekčních komplikací a horší pro ošetřovatelskou péči;
• žíly na paži – lze využít pro periferní vstup do centrálního řečiště.

Výhody, nevýhody, indikace, kontraindikace a provedení konkrétních přístupových míst

Vena subclavia

Přístup nejčastěji infraklavikulárně, možno i supraklavikulárně (méně časté):

• laterální infraklavikulární přístup (zevní třetina klíčku) – výhodnější oproti mediálnímu (větší vzdálenost od dýchacích cest, delší punkční kanál, ale vyšší riziko nechtěné punkce arterie);
• mediální infraklavikulární přístup (ve střední čáře);
• supraklavikulární přístup (téměř opuštěn pro riziko pneumotoraxu a krátký punkční kanál).

• Výhody – v. subclavia nekolabuje ani při hypovolemickém šoku a je proto snadno punktovatelná, snáze se ošetřuje, zavedená kanyla pacienta méně obtěžuje, delší punkční kanál snižuje riziko přestupu infekce per continuitatem. Přístup levou podklíčkovou žilou je vhodný pro srdeční přístup pro kardiostimulační elektrody či plicnicový katetr. Subklaviální přístupy jsou také příhodným místem pro dlouhodobý podkožní port.
• Relativní kontraindikace – plicní emfyzém, infekce místa vpichu, zlomenina klíční kosti. Přístup není vhodný pro katetry většího kalibru, především tuhých katetrů pro akutní hemodialýzu vzhledem k ohybu mezi v. subclavia a v. brachiocephalica, především pro riziko perforací.
• Komplikace – pneumotorax, hemothorax perforací arteria subclavia, vzduchová embolie, poranění plexus brachialis, punkce trachey, punkce ductus thoracicus (při přístupu zleva).

Vena jugularis interna

Na laterální straně krku více přístupy (přední, zadní, centrální), například mezi sternální a klavikulární porcí musculus sternocleidomastoideus.

• Výhody – relativně nižší riziko pneumotoraxu, malé riziko malpozice (tudíž se často používá v případě nutnosti jistého rychlého přístupu se správnou pozicí katetru – akutní podání léků, transvenózní kardiostimulace). Kanylace pravé VJI je pro rovný směr bez ohybů vhodná pro akutní kanylaci k hemodialýze či pulmonální katetrizaci. Pozice umožňuje kompresi při krvácivých komplikacích či punkci tepny.
• Nevýhody – kratší punkční kanál se zvýšeným rizikem přestupu infekce, zhoršené podmínky pro ošetřování a více vadí pacientům.
• Kontraindikace – zvětšená štítná žláza (struma).

Žíly na paži

Jednou z možností přístupu je také infraklavikulární punkce v. axilaris obdobnou technikou jako v případě infraklavikulární punkce v. subclavia. Jedná se o novější přístup, který lze uvážit jako alternativu k laterální punkci v. subclavia .

Pro periferní vstup do centrální žíly je možno použít žíly v loketní jamce – vhodné jsou v. mediana cubiti, v. brachialis – ulnární strana předloktí, zavádění katetru může být ztíženo přítomností žilních chlopní a je nutno použít speciální monoluminální dlouhý katétr. V ČR se používá spíše raritně, obvykle pro dlouhodobé vstupy, výhodou periferního přístupu je absence komplikací specifických pro centrální žilní kanylacce (viz další kapitola – PICC).

Vena femoralis

Obvykle méně používaná varianta pro vyšší riziko trombózy či infekce. Punktuje se pod tříselným vazem mediálně od pulzující artérie. Je standardním místem pro kanylaci jedné z kanyl VV ECMO.

• Výhody – relativně dobře přístupný použití jako urgentní vstup bez rizika pneumotoraxu. Jeho inserce neinterferuje s probíhající kardiopulmomární resuscitací (při zavádění je však třeba dbát opatrnosti, aby nebyla zaměněna arterie za vénu, neboť ve v. femoralis může být v průběhu KPR přítomna pulsace). Může být také výhodný v případě traumat v horní polovině těla nebo nedostatečné zkušenosti operatéra.
• Nevýhody – vysoké riziko infekce (i když podle nových výzkumů při vysokých standardech ošetřovatelské péče je srovnatelné s ostatními vstupy) a trombózy, má být ponechána jen po dobu nezbytně nutnou. Je-li to možné, preferuje se nefemorální přístup do centrálního řečiště, především pro riziko trombózy.

Typy centrálních žilních katetrů

Vzhledem k předpokládanému užití katetru se využívají různé techniky či typy katetrů. Pro krátkodobé použití se využívají netunelizované katetry (standardní katetr na Obr. 1, 2 a 4). Specifickými typy netunelizovaných katetrů jsou katetry hemodialyzační (tuhé, dvě lumen, Obr. 5) a sheathy využívané pro zavádění dalších intraluminálních nástrojů.

Dlouhodobé a střednědobé vstupy

Při dlouhodobém použití centrálního žilního vstupu se zavádí různé typy permanentních katetrů. Nejčastějšími typy jsou PICC, katetry tunelizované a podkožní porty.

PICC (peripherally inserted central catheter) je periferně zavedený centrální žilní katetr (viz Obr. 6). Zavádí se do periferních žil předloktí, například v. mediana cubiti. Výhodou je možnost střednědobého (3–12 měsíců) podávání léčiv a absence rizik typických pro zavádění centrálních katetrů (punkce tepny, pneumothorax). Nevýhodou je vysoké riziko malpozice či selhání zavedení a vysoká četnost infekčních komplikací.

Při implantaci tunelizovaného katetru (např. Broviac, Hickman, schéma viz Obr. 7) se zavede standardní centrální katetr příslušným přístupem, dále je však v podkoží tunelován a vychází z podkoží po prodlouženém krytém kanálu. Obvykle je zajištěn manžetou, která do podkoží proroste. Takto je chráněn proti zanesení infekce do řečiště a lze používat až v řádu jednotek let.

Zavedení centrálního žilního portu (Obr. 8, 9 a 10) umožňuje ještě delší čas užívání (několik let) oproti předchozím modalitám. Centrální žilní katetr je napojen na port, který je implantován do podkožní kapsy, obvykle na hrudní stěně.

• 

  Obr. 5: Krátkodobý hemodialyzační katetr

• 

  Obr. 6: PICC

• 

  Obr. 7: Tunelizovaný CŽK

• 

  Obr. 8: Centrální žilní port

• 

  Obr. 9: Port a portová jehla

• 

  Obr. 10: Podání infuze pomocí podkožního portu zavedením portové jehly

Postup, provedení

Příprava

Před vlastní punkcí je třeba zajistit dostatečnou přípravu, zahrnující podepsání informovaného souhlasu a vysvětlení průběhu zákroku pacientovi při vědomí, monitoraci a vhodné polohování. Trendelenburgova poloha usnadňuje punkci (naplnění krčních a podklíčkových žil), CAVE! u pacientů se zvýšeným nitrolebečním tlakem tato poloha nitrolebeční tlak ještě zvyšuje! Dále také není vždy tolerována obézními či kriticky nemocnými pacienty. Tato poloha také snižuje riziko vzduchové embolie. Je třeba vybrat vhodné místo vpichu, případně si předem objasnit topografii místa vpichu pomocí ultrazvuku. Dle místních zvyklostí se katetr před použitím proplachuje sterilním roztokem, aby nezpůsobil při špatném zavedení vzduchovou embolii.

Antibiotická profylaxe není považována za standardní postup.

Použití ultrazvuku

Ultrazvuková monitorace lze využít pro zobrazení možných míst vpichu před kanylací. Při vlastní kanylaci ultrazvuková kontrola snižuje riziko komplikací a zrychluje čas potřebný ke kanylaci. Při nemožnosti využití ultrazvuku pro kanylaci se užívá topografických „landmarks“ dle výše zmíněných popisů. Po úspěšné kanylaci lze pomocí ultrazvuku předběžně kontrolovat pozici hrotu katetru či případné komplikace (pneumothorax, arteriální punkce).

Postup vlastní punkce

Tato kapitola popisuje obecný přístup do cévního řečiště u netunelizovaných katetrů.

Postup krok za krokem

1. Připravíme operační pole aseptickou technikou – desinfekce, sterilní krytí, rouška přes ústa, krytí vlasů, sterilní rukavice a plášť.
2. Objasníme si pomocí ultrazvuku či anatomických „landmarks“ místo vpichu.
3. Zajistíme dostatečnou lokální anestezii, popřípadě sedaci.
4. Kanylujeme žílu introdukční jehlou, obvykle za podtlaku ve stříkačce, preferovaně za použití ultrazvukového vedení.
5. Zavedeme vodicí drát (Seldingerova metoda) za kontroly EKG (špička katetru může negativně iritovat myokard a vyvolat tachykardii, fibrilaci). Je-li kanylace prováděna pod ultrazvukovou kontrolou, kontrolujeme pozici vodicího drátu v dané žíle a její další průběh (například při kanylaci pravé v. subvlavia lze kontrolovat obě VJI, zda nedošlo k malpozici).
6. Vyjmeme jehlu za kontroly pozice vodicího drátu.
7. Provedeme drobnou incizi kůže vedle místa vstupu vodicího drátu.
8. Po drátu zavedeme dilatátor, kterým dilatujeme podkožní kanál. Dilatátor znovu odstraníme za kontroly drátu.
9. Po drátu zavedeme katetr. Před zavedením katetru do podkožního kanálu je třeba vytáhnout dostatečnou část vodicího drátu, aby bylo možné ho provléct celým katetrem a chytit jeho konec. Zavádíme katetr podkožním kanálem do centrální žíly a druhou rukou kontrolujeme konec vodicího drátu (při nedodržení by se mohlo stát, že drát spolu s katetrem zasuneme dovnitř do žíly).
10. Odstraníme vodicí drát za kontroly pozice katetru.
11. Zkontrolujeme průchodnost všech lumen katetru. Nejprve je třeba aspirovat (obzvlášť, pokud není zvykem pracoviště katetr před použitím proplachovat), teprve poté lumen propláchnout sterilním roztokem (např. F 1/1).
12. Katetr fixujeme ke kůži atraumatickými stehy.
13. Připojíme infuzní sety či sterilně uzavřeme prozatím nepoužívaná lumen.

Kontrola pozice špičky katetru

S odstupem kontrolujeme pozici hrotu a postpunkční komplikace (pneumothorax) standardně pomocí RTG. Rutinní radiodiagnostika není třeba pro femorální katetry a některé studie zpochybňují i její využití pro nekomplikovanou punkci pravé VJI.

Ideální umístění špičky katetru je předmětem diskusí a závisí na použitém punkčním místě. Měla by být umístěna ve velké cévě (horní nebo dolní dutá žíla) a nezasahovat do pravé síně. Příliš hluboké zavedení může způsobit perforaci stěny a následnou tamponádu, případně trvající arytmii. Špatná poloha katetru může také vést k misinterpretaci hodnot centrálního žilního tlaku. Prof. Ševčík ve své učebnici proto doporučuje pozici špičky katetru v kavo-atriální junkci . Kontrola může odhalit malpozici například se špičkou katetru vzestupně ve VJI při kanylaci v. subclavia.

Specifické typy katetrů

V případě dlouhodobých vstupů se preferuje tunelizování, tedy prodloužení podkožního průběhu kanylačního kanálu, případně implantace podkožního portu, jak popisuje kapitola výše. V těchto případech probíhá vlastní kanylace obdobně, ale dále je vytvořen podkožní kanál pro průběh katetru, případně kapsa, do které se ukládá sterilně podkožní port.

Obdobným postupem se také zavádějí zaváděcí porty například pro inserci kaválních filtrů.

Odstranění katetru

Při odstraňování katetru je třeba dbát na následující:

• odstranění katetru ve vhodné pozici (například reversní Trendelenburgova – zvýšená hlava) a při výdechu pro prevenci vzduchové embolie,
• odeslání špičky katetru na mikrobiologické vyšetření,
• desinfekce a sterilní krytí rány.

Péče o zavedený katetr

Vzhledem k rizikům spojeným s centrální žilní kanylací je třeba dbát o:

• pravidelné kontroly a převazy místa vpichu,
• veškeré manipulace s katetrem provádět asepticky,
• při jakýchkoli známkách infekce místa vpichu katetr odstraníme.

Komplikace

RTG pneumothorax vpravo, iatrogenně při zavádění CŽK

Komplikace během kanylace

punkce arterie (následný hematom s kompresí žíly a ztíženou nebo nemožnou punkcí), žilní hematom, natržení punktované žíly, poranění pleury a pneumotorax, poranění d. thoracicus, poranění přilehlých nervů, neúspěšná kanylace, arytmie vyvolané vodícím drátem.

Komplikace již zavedeného katetru

infekce (catheter-related bloodstream infections) vč. katétrové sepse, trombóza žíly.

Odkazy

Související články

• Zajištění žilního přístupu
• Arteriální katetr
• Kanylace tepny
• Kanylace periferní žíly
• Seldingerova technika

Externí odkazy

• Zajištění kriticky nemocného pacienta – Centrální žilní katetr
• Centrální žilní kanylace
• Centrální žilní katetry
• Zentralvenöser Katheter
• Přednáška o dlouhodobých a střednědobých vstupech na stránkách Nemocnice Havlíčkův Brod

Použitá literatura

• DOEFFINGER, Joachim a Franz JESCH, et al. Intensivmedizinisches Notizbuch. 4. vydání. Wiesbaden : Abbott GMBH, 2002. ISBN 3-926035-35-8.

• HEFFNER, Allan C, et al. Overview of central venous access [online]. UpToDate, Poslední revize 2018-11-27, [cit. 2020-02-06]. <https://www.uptodate.com/contents/overview-of-central-venous-access>.

• ČIPEROVÁ, Radka. Péče o pacienta s centrálním žilním katétrem [online]. Hradec Králové : Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové, 2017, dostupné také z <https://is.cuni.cz/webapps/zzp/download/130220907>. bakalářská práce