Centrální žilní vstup
(přesměrováno z CŽK)
Centrální žilní vstup je přístup do povodí horní nebo dolní duté žíly kanylací některého velkého přítoku. V některých případech lze kanylovat centrální řečiště i přes periferní žíly na HK.
Indikace vstupů[upravit | editovat zdroj]
Centrální žilní vstup je nejčastěji potřeba pro zavedení centrálního žilního katetru (CŽK). Přibližně 8 % hospitalizovaných pacientů potřebuje v průběhu hospitalizace zavedení CŽK.
Dalšími důvody může být:
- inserce kaválního filtru,
- zavedení Swan-Ganzova katetru,
- zavedení kardiostimulátoru,
- stenting žíly,
- venózní trombolýza,
- kanylace pro mimotělní oběhovou podporu.
Indikace CŽK[upravit | editovat zdroj]
- Zajištění spolehlivého dlouhodobého žilního vstupu s možností aplikace vysokých objemů,
- velké objemové náhrady (v delším časovém horizontu),
- aplikace parenterální výživy,
- podávání katecholaminů či intravenózních antihypertenziv,
- podávání látek dráždících žilní stěnu (cytostatika),
- aplikace vysokoosmolárních roztoků,
- mimotělní metody eliminační (dialýza, plazmaferéza, CRRT, hemoperfuze) a jiné (ECMO) (nutný speciální typ katetru),
- nedostatečný periferní vstup či nemožnost periferní kanylace,
- sledování centrálního žilního tlaku,.
Kontraindikace[upravit | editovat zdroj]
Jsou vždy relativní – je třeba vážit přínos versus riziko, ideálně se kontraindikaci pokusit před punkcí odstranit (korekce srážlivosti, použití USG, přivolání zkušenějšího lékaře, volba jiného místa vpichu, …). Mezi kontraindikace patří:
- porucha hemostázy (koagulopatie, trombocytopenie) (lépe volit přístup do komprimovatelné žíly, tj. v. jugularis či v. femoralis, punktovat pod USG kontrolou),
- obtíže v místě vpichu:
- infekce, poranění, anatomické abnormity,
- trombóza v punktované žíle,
- další intravenózní struktura (jiný katetr, kardiostimulátor, ...),
- malá zkušenost lékaře a ošetřujícího personálu.
Historie[upravit | editovat zdroj]
Topografie, přístupy[upravit | editovat zdroj]
Místo vpichu je voleno individuálně dle situace, výhod a nevýhod daného přístupu v kontextu pacienta a zkušeností lékaře. Nejčastější způsob zavedení je Seldingerovou technikou, tzn. punkce žíly jehlou, zavedení drátěného vodiče skrz jehlu, odstranění jehly, dilatace kanálu plastovým dilatátorem nasunutým po vodícím drátu, zavedení katétru.
Lze použít přístup přes:
- v. subclavia – komfortní pro pacienta, vhodné pro dlouhodobé vstupy, žíla nekolabuje ani při hypovolemii, špatně komprimovatelné při krvácivých komplikacích, riziko PNO;
- v. jugularis interna – nižší riziko PNO a malpozice;
- v. femoralis – vhodný jako urgentní vstup, větší riziko infekčních komplikací a horší pro ošetřovatelskou péči;
- žíly na paži – lze využít pro periferní vstup do centrálního řečiště.
Typy centrálních žilních katetrů[upravit | editovat zdroj]
Vzhledem k předpokládanému užití katetru se využívají různé techniky či typy katetrů. Pro krátkodobé použití se využívají netunelizované katetry (standardní katetr na Obr. 1, 2 a 4). Specifickými typy netunelizovaných katetrů jsou katetry hemodialyzační (tuhé, dvě lumen, Obr. 5) a sheathy využívané pro zavádění dalších intraluminálních nástrojů.
Dlouhodobé a střednědobé vstupy[upravit | editovat zdroj]
Při dlouhodobém použití centrálního žilního vstupu se zavádí různé typy permanentních katetrů. Nejčastějšími typy jsou PICC, katetry tunelizované a podkožní porty.
PICC (peripherally inserted central catheter) je periferně zavedený centrální žilní katetr (viz Obr. 6). Zavádí se do periferních žil předloktí, například v. mediana cubiti. Výhodou je možnost střednědobého (3–12 měsíců) podávání léčiv a absence rizik typických pro zavádění centrálních katetrů (punkce tepny, pneumothorax). Nevýhodou je vysoké riziko malpozice či selhání zavedení a vysoká četnost infekčních komplikací.
Při implantaci tunelizovaného katetru (např. Broviac, Hickman, schéma viz Obr. 7) se zavede standardní centrální katetr příslušným přístupem, dále je však v podkoží tunelován a vychází z podkoží po prodlouženém krytém kanálu. Obvykle je zajištěn manžetou, která do podkoží proroste. Takto je chráněn proti zanesení infekce do řečiště a lze používat až v řádu jednotek let.
Zavedení centrálního žilního portu (Obr. 8, 9 a 10) umožňuje ještě delší čas užívání (několik let) oproti předchozím modalitám. Centrální žilní katetr je napojen na port, který je implantován do podkožní kapsy, obvykle na hrudní stěně.
Postup, provedení[upravit | editovat zdroj]
Příprava[upravit | editovat zdroj]
Před vlastní punkcí je třeba zajistit dostatečnou přípravu, zahrnující podepsání informovaného souhlasu a vysvětlení průběhu zákroku pacientovi při vědomí, monitoraci a vhodné polohování. Trendelenburgova poloha usnadňuje punkci (naplnění krčních a podklíčkových žil), CAVE! u pacientů se zvýšeným nitrolebečním tlakem tato poloha nitrolebeční tlak ještě zvyšuje! Dále také není vždy tolerována obézními či kriticky nemocnými pacienty. Tato poloha také snižuje riziko vzduchové embolie. Je třeba vybrat vhodné místo vpichu, případně si předem objasnit topografii místa vpichu pomocí ultrazvuku. Dle místních zvyklostí se katetr před použitím proplachuje sterilním roztokem, aby nezpůsobil při špatném zavedení vzduchovou embolii.
Antibiotická profylaxe není považována za standardní postup.
Použití ultrazvuku[upravit | editovat zdroj]
Ultrazvuková monitorace lze využít pro zobrazení možných míst vpichu před kanylací. Při vlastní kanylaci ultrazvuková kontrola snižuje riziko komplikací a zrychluje čas potřebný ke kanylaci. Při nemožnosti využití ultrazvuku pro kanylaci se užívá topografických „landmarks“ dle výše zmíněných popisů. Po úspěšné kanylaci lze pomocí ultrazvuku předběžně kontrolovat pozici hrotu katetru či případné komplikace (pneumothorax, arteriální punkce).
Postup vlastní punkce[upravit | editovat zdroj]
Tato kapitola popisuje obecný přístup do cévního řečiště u netunelizovaných katetrů.
Kontrola pozice špičky katetru[upravit | editovat zdroj]
S odstupem kontrolujeme pozici hrotu a postpunkční komplikace (pneumothorax) standardně pomocí RTG. Rutinní radiodiagnostika není třeba pro femorální katetry a některé studie zpochybňují i její využití pro nekomplikovanou punkci pravé VJI.
Ideální umístění špičky katetru je předmětem diskusí a závisí na použitém punkčním místě. Měla by být umístěna ve velké cévě (horní nebo dolní dutá žíla) a nezasahovat do pravé síně. Příliš hluboké zavedení může způsobit perforaci stěny a následnou tamponádu, případně trvající arytmii. Špatná poloha katetru může také vést k misinterpretaci hodnot centrálního žilního tlaku. Prof. Ševčík ve své učebnici proto doporučuje pozici špičky katetru v kavo-atriální junkci [2]. Kontrola může odhalit malpozici například se špičkou katetru vzestupně ve VJI při kanylaci v. subclavia.
Specifické typy katetrů[upravit | editovat zdroj]
V případě dlouhodobých vstupů se preferuje tunelizování, tedy prodloužení podkožního průběhu kanylačního kanálu, případně implantace podkožního portu, jak popisuje kapitola výše. V těchto případech probíhá vlastní kanylace obdobně, ale dále je vytvořen podkožní kanál pro průběh katetru, případně kapsa, do které se ukládá sterilně podkožní port.
Obdobným postupem se také zavádějí zaváděcí porty například pro inserci kaválních filtrů.
Odstranění katetru[upravit | editovat zdroj]
Při odstraňování katetru je třeba dbát na následující:
- odstranění katetru ve vhodné pozici (například reversní Trendelenburgova – zvýšená hlava) a při výdechu pro prevenci vzduchové embolie,
- odeslání špičky katetru na mikrobiologické vyšetření,
- desinfekce a sterilní krytí rány.
Péče o zavedený katetr[upravit | editovat zdroj]
Vzhledem k rizikům spojeným s centrální žilní kanylací je třeba dbát o:
- pravidelné kontroly a převazy místa vpichu,
- veškeré manipulace s katetrem provádět asepticky,
- při jakýchkoli známkách infekce místa vpichu katetr odstraníme.
Komplikace[upravit | editovat zdroj]
- Komplikace během kanylace
- punkce arterie (následný hematom s kompresí žíly a ztíženou nebo nemožnou punkcí), žilní hematom, natržení punktované žíly, poranění pleury a pneumotorax, poranění d. thoracicus, poranění přilehlých nervů, neúspěšná kanylace, arytmie vyvolané vodícím drátem.
- Komplikace již zavedeného katetru
- infekce (catheter-related bloodstream infections) vč. katétrové sepse, trombóza žíly.
Videogalerie[upravit | editovat zdroj]
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Reference[upravit | editovat zdroj]
- ↑ TAYLOR, B L a I YELLOWLEES. Central venous cannulation using the infraclavicular axillary vein. Anesthesiology [online]. 1990, vol. 72, no. 1, s. 55-8, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2297133>. ISSN 0003-3022.
- ↑ ŠEVČÍK, Pavel, et al. Intenzivní medicína. 3. vydání. Galén, 2014. 1195 s. s. 157–161. ISBN 9788074920660.
Související články[upravit | editovat zdroj]
- Zajištění žilního přístupu
- Arteriální katetr
- Kanylace tepny
- Kanylace periferní žíly
- Seldingerova technika
Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]
Zajištění kriticky nemocného pacienta – Centrální žilní katetr
- Centrální žilní kanylace
- Centrální žilní katetry
- Zentralvenöser Katheter
- Přednáška o dlouhodobých a střednědobých vstupech na stránkách Nemocnice Havlíčkův Brod
Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]
- DOEFFINGER, Joachim a Franz JESCH, et al. Intensivmedizinisches Notizbuch. 4. vydání. Wiesbaden : Abbott GMBH, 2002. ISBN 3-926035-35-8.
- HEFFNER, Allan C, et al. Overview of central venous access [online]. UpToDate, Poslední revize 2018-11-27, [cit. 2020-02-06]. <https://www.uptodate.com/contents/overview-of-central-venous-access>.
- ČIPEROVÁ, Radka. Péče o pacienta s centrálním žilním katétrem [online]. Hradec Králové : Lékařská fakulta Univerzity Karlovy v Hradci Králové, 2017, dostupné také z <https://is.cuni.cz/webapps/zzp/download/130220907>. bakalářská práce