Beta-blokátory

Propranolol – nejstarší klinicky užívaný β-blokátor

Beta-blokátory (BB) patří do skupiny sympatolytik, blokují β-adrenergní reakce. Jejich účinkem je kompetitivní antagonismus s β-adrenomimetiky, tj. tlumí účinek sympatiku a sympatomimetik na β-adrenergních receptorech.

Účinky

Nejvýrazněji se efekt podání β-blokátoru projeví v rámci kardiovaskulárního systému. Odpovědí je negativně inotropní, dromotropní, chronotropní a bathmotropní účinek na srdce. Jinými slovy:

• snižují srdeční frekvenci,
• snižují sílu kontrakce,
• snižují vodivost převodního systému,
• snižují vzrušivost (dráždivost) myokardu.

Zpomalením srdeční frekvence se sníží spotřeba kyslíku myokardem a zároveň se sníží vylučování reninu v ledvinách. Pokud jsou β-blokátory podávány krátkodobě, mohou způsobit snížení srdečního výdeje a zvýšení periferního odporu. Tento efekt mají neselektivní β-blokátory, neboť je blokována vazodilatace při zachovalé funkci alfa1-adrenergních receptorů působících vazokonstrikci. Naopak efektem dlouhodobého užívání je snížení periferního odporu.

Účinek na srdeční rytmus

β-sympatolytika zpomalují srdeční frekvenci těmito mechanismy:

• snižují strmost fáze 4 akčního potenciálu, kde blokují fosforylaci kalciového kanálu a vstup kalcia do buněk.
• rychlost depolarizace SA a AV uzlu je pomalejší,
• rychlost vedení vzruchu v síních a v AV uzlu je pomalejší,
• funkční refrakterní fáze AV uzlu je prodloužená.

Účinek na krevní tlak

Korigují hypertenzi. Účinek se dostaví obvykle do dvou hodin po podání. Při zahájení léčby dochází k úpravě krevního tlaku asi po 1–2 týdnech.

Účinek na pulmonální systém

Některé β-blokátory působí bronchokonstrikci, proto paušální předepisování pacientům s astmatem či CHOPN je kontraindikováno. Pokud je ovšem pacient farmakologicky stabilizován, je možné použít tzv. kardioselektivní β-blokátory, které neovlivňují či stimulují β₂-receptory, jako acebutolol, atenolol, betaxolol, bisoprolol, celiprolol, esmolol, metoprolol či nebivolol.

Účinek na metabolismus

U zdravých lidí je účinek na metabolismus minimální. U diabetiků β-blokátory prodlužují dobu zotavení z hypoglykémie a zároveň skrývají jeden z příznaků nastupující hypoglykémie – tachykardii.

Dělení

Existují selektivní a neselektivní β-blokátory. Oba typy mohou mít vnitřní sympatomimetickou aktivitu (ISA), což umožňuje jistý stupeň β-adrenomimetického působení označovaný jako kompetitivní dualismus.

Klasifikace podle vnitřní aktivity k β-receptoru člení betablokátory na kompetitivní antagonisty a parciální agonisty (mají ISA, mají částečnou β-agonistickou aktivitu → méně výrazná klidová bradykardie, snižují frekvenci jen v zátěži, nejsou kardioprotektivní).

Podle selektivity rozlišujeme betablokátory kardioselektivní, neselektivní a smíšené (alfa/beta blokátory) a také dále na lipofilní a hydrofilní. Selektivní β-blokátory mají méně nežádoucích účinků. Jsou vhodné k terapii anginy pectoris a hypertenze a neovlivňují spektrum plazmatických lipidů.

• Neselektivní bez ISA – blokují β1 i 2 receptory (mají nežádoucí účinek v podobě zúžení bronchů, chladu končetin, sníženého uvolňování inzulinu), např. sotalol.
• Kardioselektivní bez ISA – ovlivňují pouze β1 receptory, větší dopad na snížení mortality i morbidity u chronického srdečního selhání a v sekundární prevenci ICHS, méně ovlivňují lipidový metabolismus (ovšem snižují utilizaci glukózy v kosterních svalech). Ve vysokých dávkách mizí kardioselektivita, mají negativní chrono-, ino-, dromo-, bathmotropní účinek (proto nepodáváme u akutního srdečního selhání, ale až po oběhové stabilizaci). Dále snižují tvorbu reninu, snižují citlivost baroreceptorů, zlepšují krevní průtoku myokardem, mají antiarytmický účinek. Můžeme je ještě dále kategorizovat na na ty bez nebo s přídatnou aktivitou. Patří sem např. celiprolol – stimuluje β2 receptory, díky čemuž je vhodný pro astmatiky, nebo nebivolol uvolňující NO a vhodný např. u pacientů s ischemickou chorobou dolních končetin.
• Neselektivní s ISA – částeční β agonisté, tudíž výrazně méně snižují tepovou frekvenci a minutový objem, v ČR nejsou k dispozici.
• Kardioselektivní s ISA – ISA je méně vyjádřená (tyto betablokátory nevyvolávají tak výraznou bradykardii, ale mají nižší účinek v sekundární prevenci), např. acebutol.
• Smíšené alfa/betablokátory – karvedilol (hlavně u srdečního selhání) a labetalol (hypertenze v těhotenství).

Betaloc® ZOK – metoprolol v retardované formě pro perorální podání

Vasocardin® – metoprolol s rychlejším nástupem účinku pro perorální podání

Název skupiny	Název látky	Poznámka
Neselektivní BB	propranolol	nejstarší používaný β-blokátor
	metipranolol
	nadolol
	sotalol	antiarytmikum
	timolol	k lokální terapii glaukomu
	levobunolol	k lokální terapii glaukomu
Neselektivní BB s VSA	pindolol
	bopindolol	dlouhodobý efekt
	carteolol	k lokální terapii glaukomu
Selektivní BB bez VSA	betaxolol	kardioselektivní β-blokátor
	atenolol	kardioselektivní β-blokátor
	metoprolol	kardioselektivní β-blokátor
	bisoprolol	kardioselektivní β-blokátor
	nebivolol	kardioselektivní β-blokátor
	talinolol	kardioselektivní β-blokátor
	esmolol	antiarytmikum při SV tachyarytmiích
Selektivní BB s VSA	acebutolol
	celiprolol	kardioselektivní β-blokátor

Pokud není u léčiva obrázek tabletky, není registrováno na českém trhu.

V akutní medicíně se používá esmolol u supraventrikulární tachyarytmie (fibrilace nebo flutter s rychlou odpovědí komor).

Farmakokinetika

Lipofilní betablokátory (metoprolol, karvedilol, nebivolol) dobře pronikají přes hematoencefalickou bariéru (nutné počítat s nežádoucími účinky v rámci CNS). Jsou metabolizovány v játrech přes CYP2D6, který vykazuje četné polymorfismy a je důvodem některých lékových interakcí. Uvádí se, že v populaci je až 10 % pomalých metabolizátorů a až 10 % rychlých metabolizátorů, což je důvodem značných rozdílů v expozici mezi jednotlivými skupinami. To vyúsťuje ve výrazně odlišných biologických poločasech, což si vyžaduje individuální adjustaci dávky. Jednoduchým vodítkem je srdeční frekvence, která by se měla pohybovat mezi 50 a 60 tepy za minutu. Po zpracování přes CYP jsou lipofilní betablokátory eliminovány do žluče. Lékové interakce lipofilních betablokátorů registrujeme hlavně v kombinaci s antidepresivy a antiarytmiky (zde lepší užít hydrofilní).

Hydrofilní betablokátory (bisoprolol, betaxolol) jsou primárně vylučovány ledvinami (CAVE selhání ledvin) a mají srovnatelný účinek s lipofilními betablokátory.

Použití

Arteriální hypertenze

β-blokátory patří mezi pět základních antihypertenziv. Přesný mechanismus, jak β-blokátory snižují tlak, není znám. Nesporně však zlepšuje prognózu nemocných, snižuje hypertrofii levé komory a má velký význam při hyperkinetické cirkulaci u mladých hypertoniků. Není vhodná kombinace betablokátorů bez přídatné aktivity s diuretiky kvůli negativnímu metabolickému účinku.

Arytmie

β-blokátory jsou také antiarytmika třídy II. Používají se především u supraventrikulárních tachykardií. Zpomalují odpověď komor při flutteru síní a snižují ektopickou aktivitu komor. Používají se u hyperfunkce štítné žlázy, kdy tlumí tachykardii a mírní svalový třes. Předcházejí vzniku závažných arytmií.

Ischemická choroba srdeční − angina pectoris

Zpomalením frekvence se snižuje metabolický nárok srdce na kyslík a zároveň se zlepšuje perfúze myokardem, neboť se prodlužuje diastola, ve které je hlavně myokard vyživován z aa. coronariae. U infarktu myokardu se tedy podává, aby se podpořilo prokrvení a zároveň zabránilo arytmiím.

Další srdeční choroby

β-blokátory se využívají při srdečním selhání a hypertrofické kardiomyopatii, zejména díky příznivému vlivu na remodelaci myokardu a snižují riziko náhlé srdeční smrti. V terapii srdečního selhání se nejčastěji používají: bisoprolol, metoprolol, nebivolol nebo carvedilol.

Glaukom

Snížením tvorby nitrokomorové vody snižuje nitrooční tlak u pacientů s glaukomem.

Další indikace

• migréna − používají se k prevenci,
• svalový třes,
• portální hypertenze, riziko krvácení z jícnových varixů.

Nežádoucí účinky a kontraindikace

• Srdeční insuficience kvůli ovlivnění srdečního výdeje
• Bradykardie
• Hypotenze
• Bronchokonstrikce
• Chladné končetiny (nedostatečné prokrvení)
• Deprese
• Metabolické NÚ:
  • hyperkalémie
  • prodloužení doby zotavení z hypoglykémie u diabetiků
  • zvýšení koncentrace triacylglycerolů, snížení HDL-lipoproteinů (pouze u β-blokátorů bez VSA)

Kontraindikace vyplývají z nežádoucích účinků. Nesmí se podávat u bronchiálního astmatu, hypotenze, pokročilé srdeční insuficience, významné bradykardie, AV blokády vyššího stupně.

Odkazy

Související články

• Antihypertenziva
• Antiarytmika
• Sympatolytika

Externí odkazy

• β-blokátory a EKG (TECHmED)

Použitá literatura

• HYNIE, Sixtus. Farmakologie v kostce. 2. vydání. Praha : Triton, 2001. 520 s. ISBN 80-7254-181-1.

• LINCOVÁ, Dagmar a Hassan FARGHALI, et al. Základní a aplikovaná farmakologie. 2. vydání. Praha : Galén, 2007. 0 s. ISBN 978-80-7262-373-0.