Infekce močových cest

Infekce močových cest (IMC) jsou charakterizovány přítomností mikroorganizmů (nejčastěji gram-negativních bakterií) v uropoetickém systému (ve vývodných močových cestách, případně v ledvinovém parenchymu či v prostatě).

Klasifikace IMC

• akutní x chronická;
• asymptomatická x symptomatické;
• horní (pyelonefritis) x dolní (uretritis, cystitis, prostatitis);
  • pyelonefritis – akutní nebo chronický zánět ledvinového intersticia;
  • uretritis, cystitis – povrchní zánět sliznice močových cest;
• nekomplikovaná x komplikovaná (+ jiná patologie moč. cest – konkrementy, vezikoureterální reflux, nebo přidružené onemocnění diabetes mellitus, imunodeficience).

Epidemiologie

Močové infekce patří mezi nejčastější infekce u dětí – prevalence je asi 1−2 %. Postihuje obě pohlaví, u chlapců je častější jen v novorozeneckém období, ve školním věku je už poměr děvčata:chlapci 10:1, u mužů pak stoupá prevalence po 40. roce věku v souvislosti s hyperplázií prostaty a urolitiázou. Pro IMC jsou typické recidivy.

Etiopatogeneze

Infekci nejčastěji vyvolávají Gram- bakterie, hlavně E. coli, méně často Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas; G+ bakterie – Rod Enterococcus a Staphylococcus saprophyticus. Některé sérotypy E. coli mají tendenci adherovat fimbriemi na epiteliální buňky a proto vyvolávají infekci častěji.

Infekce vzniká nejčastěji ascendentně (u žen hlavně kvůli krátké uretře) – z tlustého střeva přes perineum do uretry. IMC začíná u žen kolonizací vaginálního vestibula, u mužů předkožkového vaku, a následně se infikuje močová trubice, močový měchýř a vzácně i horní močové cesty.

Hematogenní infekce jsou vzácné, avšak mohou se vyskytovat u novorozenců, u chronicky nemocných a u imunosuprimovaných pacientů. Perorální a bariérová lokální kontraceptiva zvyšují riziko IMC. Rekurentní IMC u adolescentů mohou svědčit pro sexuálně přenosné choroby (STD).

Mezi rizikové faktory pro vznik močové infekce patří: glykosurie například při diabetu, poruchy vyprazdňování měchýře (zúžení uretry, vezikoureterální reflux, postmikční reziduum v močovém měchýři a hypertrofie prostaty), dále konkrementy a těhotenství. Dalšími rizikovými faktory jsou instrumentální vyšetření a močová cévka.

Klinický obraz

Průběh se liší podle toho, zda jde o akutní cystitidu nebo pyelonefritidu:

• • akutní cystitida – zvyšující se bolest při mikci/domočování (terminální dysurie); palpační citlivost v podbřišku;
  • akutní pyelonefritida – tupá bolest v bederních krajinách s horečkou a třesavkou; bolestivost při hluboké palpaci ledvin a při poklepu na bederní krajinu.
• Kojenci a batolata – pyelonefritidu provází nespecifické symptomy, které ukazují spíš na nemoci GIT či jater (nechutenství, neprospívání, zvracení, průjem), horečka, alterace celkového stavu, může se objevit subikterus nebo i sepse. Je třeba se ptát na specifické příznaky, jako neobvyklý zápach moči a skvrny na plenách.
• U větších dětí je často přítomna dysurie (obtížné a nepříjemné), polakisurie (časté nucení na močení), strangurie (řezavé močení), bolesti břicha nebo zad, enuréza.

Diagnostika

Pyurie – mikroskopický obraz

Laboratorní vyšetření:

• chemické vyšetření moči a močového sedimentu (v čerstvé moči získané ze středního proudu po omytí genitálu čistou vodou, u žen optimálně cévkovaná moč);
  • pH moči ≥ 6 podporuje podezření na IMC;
  • proteinurie jen při pyelonefritidě, je malá (do 2 g/24 h);
  • leukocyturie (prokazujeme indikačními papírky, přesněji vyšetřením močového sedimentu – pozitivní nález: více než 10 leukocytů na zorné pole)
    • nejspolehlivější průkazem leukocyturie a erytrocyturie je kvantitativní močový sediment ze tříhodinového sběru moči (podle Hamburgera) (norma: do 4000 leukocytů a do 2000 erytrocytů za minutu);
• kvantitativní bakteriologické vyšetření moči (provádíme při podezření na IMC vždy) – pozitivní nález: 10⁵ kolonií/ml moči (ale při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 10³ kolonií/ml);
  • asymptomatická bakteriurie – trvalá významná bakteriurie bez jakýchkoli dalších symptomů a nálezů – u mužů je často a u dětí téměř vždy projevem poškození močového traktu (anatomické anomálie, kameny); léčba pouze u těhotných, imunosuprimovaných a před operačními zákroky (nejen urologickými)
  • uretrální syndrom = recidivující polakisurie a dysurie mladých žen, obvykle s negativním nebo kvantitativně nízkým bakteriologickým nálezem a bez leukocyturie; detailnější vyšetření může odhalit méně obvyklou nebo sexuálně přenášenou flóru (Chlamydia trachomatis, Herpes simplex); potíže jsou často vázány na sexuální styk (honey-moon cystitis) a obvykle spontánně mizí po několika dnech.

• Podmínkou diagnózy je významná bakteriurie (nad 10⁵/ml), bývá provázena pyurií, proteiurií, event. i hematurií;
  • samotný nález z moče nepostačuje k diagnóze – u děvčátek s vaginálním influxem moč zatéká do pochvy a lokálně dráždí můžeme najít podobný nález.

• Je vždy nutné odlišit celkem benigní cystitidu od prognosticky závažnější pyelonefritidy;
  • orientace dle tzv. Jodalových kritérií – u pyelonefritidy je teplota nad 38,5 °C, sedimentace nad 25 mm/h, leukocytóza a zvýšeno CRP;
  • pyelonefritida je pravděpodobná též při prokázáném vezikouretrálním refluxu;
  • u virových cystitid (adenoviry) – pyurie, makrohematurie a negativní bakteriurie;
  • u chronických cystitid – často bakteriurie bez pyurie.

Zobrazovací metody:

• metoda první volby: ultrazvuk ledvin – provádíme vždy při podezření na komplikovanou IMC;
  • struktura renálního parenchymu, velikosti ledvin, pánvičky, kalichů, šířka ureterů a síla stěny močového měchýře;
  • vrozené vady močového traktu; velikost postmikčního rezidua při podezření na poruchu evakuace močového měchýře;
  • diagnostika komplikací: akutní fokální pyelonefritida, absces;
• event. MCUG – k detekci vezikoureterálního refluxu (VUR) a k posouzení tvaru uretry; sterilní primární VUR má tendenci ke spontánní úpravě a nevede k jizvení ledvin, takže není potřeba léčit, proto se vyšetření dělá jen v indikovaných případech; radiační zátěž;
• statická scintigrafie ledvin (dimerkaptosukcinát 99mTcDMSA) – k posouzení funkce renálního parenchymu a stranové funkci ledvin; v indikovaných případech s odstupem 6 měsíců od infekce k posouzení případného renálního jizvení, tzn. chronického poškození ledvin; expozice ionizujícímu záření.

Léčba

Cílem léčby je potlačení zánětu, prevence recidiv, ev. odstranění příčiny (vyřešení obstrukce, extrakce cystolitiázy atd. …). Zásadní je časně zahájená antimikrobiální léčba. Klidový režim, dostatečný přívod tekutin (2,5 l/24 h), pravidelná mikce a defekace jsou režimová opatření, která jsou doporučovány jako součásti léčby. Antipyretická terapie dle potřeby (ibuprofen, paracetamol).

Při cystitidě volíme chemoterapeutika, která dosahují vysoké koncentraci v moči, perorálně například nitrofurantoin, trimetoprim, kotrimoxazol.

Délka léčby:

• nekomplikovaná cystitida 3–7 dnů;
• nekomplikovaná nerecidivující cystitida a urethrální syndrom u žen – stačí třídenní léčba;
• recidivující cystitida a u mužů – 7 až 10 dní;
• komplikovaná cystitida – 10 až 14 dní a po odeznění bráníme recidivě jednou dávkou léku na noc po týdny až měsíce.

Při pyelonefritidě volíme látky s vysokou koncentrací i v krvi. Při podezření na pyelonefritidu je nutné ihned zahájit léčbu, každý odklad zvyšuje pravděpodobnost vzniku jizev. Volba antibiotika závisí na regionální prevalenci rezistence patogenů. U nekomplikované pyelonefritidy empiricky podáváme potencované aminopeniciliny a cefalosporiny 2., případně 3. generace.. Při adekvátní léčbě by mělo dojít ke zlepšení klinického stavu během 24–48 hodin. Antibiotickou terapii upravujeme dle kultivace moči a citlivosti. Nebyl prokázán rozdíl mezi perorální a intravenózní léčbou (u dětí od cca 2-3 měsíců). Indikací k i.v. ATB jsou strukturální vrozené vady vývodného močového systému, intolerance p.o. ATB či intolerance tekutin, těžký nebo septický průběh infekce. Doporučená doba antibiotické léčby u dětí je 10–14 dní.

• Podpůrná terapie: extrakty z brusinek mají příznivý efekt u recidivujících IMC (kompetitivní inhibice adherence bakteriálních těl na uroepitel), probiotika (laktobacily osidlují zevní ústí uretry a vytlačují odtud gramnegativní flóru), imunoterapie s aplikací extraktů bakteriálních těl původců IMC.

• Opatření při chronické infekci – doma by se měla denně sledovat diuréza, měřit TK, nabírat moč na kvantitativní bakteriurii, kontrolovat testačními papírky chemické složení moče.

• Lázeňská péče – je dlouhodobým předmětem sporů;
  • musí být spojena s pitím minerálních vod, s navozením určitého režimu pravidelného příjmu tekutin a vyprazdňování.

Prognóza

• závažné pozdní následky jsou vzácné (je to celkem časté onemocnění a myslí se na něj);
• nekomplikovaná dolní IMC má tendenci k recidivám, ale neohrožuje pacienta selháním ledvin;
• komplikovaná IMC má tendenci vyvolat akutní pyelonefritidu a funkce ledvin klesá v důsledku infekce i základního onemocnění (městnání moči);
• hlavní pozdní poškození – vznik jizev, ty vznikají nejčastěji ve věku od 3–4 let;
• ledvina s jizvami nese riziko recidivy infekce, hypertenze, poruchy funkce ledviny;
• vyloženě rizikový faktor vzniku jizev je vezikoureterální reflux, ale i hydronefróza, urolitiáza, nefrokalcinóza aj..

Cystitida vs. pyelonefritida

Cystitida

• nejčastěji mladé ženy (často vztah k sexuálnímu styku), staří muži (permanentní katetrizace močového měchýře);
• KO: dysurie stupňující se při domočování, polakisurie, palpační bolestivostí nad sponou stydkou;
• DG: klinický obraz, kvantitativní bakteriurie, moč + sediment;
  • v moči leukocyty, bakterie a někdy erytrocyty;
  • těžká cystitida může být provázena makroskopickou hematurií.

Akutní pyelonefritida

• KO: tupá bolest v bederních krajinách, horečka, schvácení, těžké formy probíhají pod obrazem urosepse;
• DG: FW, KO, CRP, S-kreatinin (sérová hladina kreatininu bývá zvýšena), moč, ultrazvuk;
  • UZ ledvin k vyloučení blokády odtoku moči a abscesu v ledvině.
• Jodalova diagnostická kritéria:
  • signifikantní bakteriurie;
  • TT > 38 °C;
  • FW > 30 mm/h;
  • CRP > 20 mg/l;
  • k diagnóze nutná alespoň 3 kritéria, bakteriurie vždy.

Chronická pyelonefritida (chronická intersticiální nefritida)

• sonografická resp. RTG diagnóza deformovaného dutého systému a jizev parenchymu ledvin;
• nejčastěji je důsledkem v dětství nepoznaného vezikoureterálního refluxu;
• také jako následek abusu analgetických směsí;
• KO: často probíhá asymptomaticky a je diagnostikována až v pozdním období jako příčina hypertenze a snížené funkce ledvin;
• DG: fyzikální nález není diagnostický, močový nález bývá chudý;
  • proteinurie do 1 g/24 h a leukocyturie;
• v pozdním průběhu chronické intersticiální nefritidy se zvyšuje krevní tlak a proteinurie, což signalizuje zrychlující se progresi.

Odkazy

Související články

• Akutní pyelonefritida (pediatrie)
• Vyšetření moči
• Vyšetření uropoetického systému dítěte
• Infekce močových cest/kazuistika
• Pyelonefritis hnisavá s nekrózami papil (preparát)

Externí odkazy

• Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce močových cest
• Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce dolních močových cest
• Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce močových cest – mikrobiologická diagnostika
• Obecná urologie, vrozené vady, infekce