Patologie adenokarcinomu žaludku

Adenokarcinom žaludku je nejčastější neoplázií žaludeční stěny (až 90% všech karcinomů žaludku). Počáteční symptomy sdílí s chronickou gastritidou, tedy dyspepsie, dysphagie a nausea. Podobné příznaky ve výsledku stojí za pozdní diagnózou, kdy je nádor odhalen až v pokročilých stádiích.

Morfologie

Karcinomy žaludku členíme podle jejich umístění v žaludku a podle jejich charakteristické morfologie. Nejobvykleji postihuje antrum. Malá kurvatura je zasažena častěji než velká. Vzniká ve střední části sliznice (krčky žláz) a šíří se do stran, k povrchu nebo do hloubky.

Laurenova morfologická klasifikace

• Difúzní: Kdy charakter růstu je infiltrativní a způsobí desmoplastickou reakci ve stěně, která je tvrdší a připomíná koženou láhev (odb. linitis plastica). Buňky jsou diskohezivní (ztráta intercelulárních adhezivních a komunikačních spojů mezi epithel. buňkami). Buňky obsahují v cytoplazmě mucinové vakuoly, které vytlačují jádro k periférii. Těmto buňkám se říká prstenčité (signet-ring cells). Vzniká u mladších jedinců, nemá prekurzorové léze a je prognosticky nepříznivější.

Difúzní typ – prstenčité buňky

• Intestinální: Tvořen objemnější masou složenou ze žlázkových struktur podobných těm u adenokarcinomu jícnu a střeva. Masa roste exofyticky nebo jako masa s ulcerativním povrchem. Buňky obsahují apikálně uložené mucinózní vakuoly. Vzniká ve vyšším věku a má prekurzorové léze (atrofická gastritida, dysplazie, adenom).

Histologická klasifikace dle WHO

1. adenokarcinom (95 %) – papilární, tubulární, mucinózní, z buněk tvaru pečetního prstenu;
2. adenoskvamózní nebo skvamózní karcinom;
3. nediferencovaný karcinom.

• Podle hloubky invaze se pak rozlišují typy:

1. Časný karcinom – ve sliznici nebo submukóze, ale neprorůstá do muscularis externa, může metastázovat.
   1. Malý slizniční typ – ve sliznici, jen mělce invaduje do submukózy, průměr pod 4 cm.
   2. Povrchově se šířící – ve sliznici nebo jen ložiskově proniká do submukózy, průměr nad 4 cm.
   3. Pen – penetrující do submukózy, průměr pod 4 cm, muscularis interna může zcela zničit (typ Pen A) nebo ji zachovává a proniká jí v podobě fenestrací (Pen B).
2. Pokročilý karcinom – roste do lamina muscularis externa nebo hlouběji.

TNM klasifikace

• T1 – ohraničen na sliznici a submukózu;
• T2 – proniká přes muscularis propria;
• T3 – proniká serózou;
• T4 – invaze do okolních struktur;

• N1 – 1–6 regionálních uzlin (perigastrické, hepatoduodenální);
• N2 – 7–15 regionálních uzlin;
• N3 – více jak 15 regionálních uzlin;

• M1 – přítomnost vzdálených metastáz (neregionální uzliny – supraklavikulární, játra, plíce, kosti, mozek…).

Makroskopie

• Lokalizace v pyloru a antru (50 %), v kardii a fornixu (25 %) a v těle žaludku (25 %).
• V hodnocení endoskopických nálezů se používá klasifikace dle Bormanna:

1. typ polypózní – nejlepší prognóza, nejvzácnější;
2. typ ulceriformní (ca planum, ca patanaeforme) – ostře ohraničený;
3. typ ulcerózně infiltrující – okraje neostré;
4. typ difuzně infiltrující (ca diffusum, ca gelatinosum) – nejčastější.

Šíření karcinomu žaludku

1. Spojité – per continuitatem do okolních orgánů (pankreas, játra, žlučové cesty, jícen, duodenum, colon), při perforaci stěny se dostává do peritoneální dutiny, kde se šíří dále implantačně.
2. Nespojité:
   1. lymfogenně do gastrických a mediastinálních uzlin (až do hlubokých krčních uzlin – Virchowovy uzliny), do plic;
   2. hematogenně do jater, kostí (osteolýza – patologické zlomeniny), ovaria – Krukenbergův tumor;
   3. implantace po peritoneu (karcinomatóza s hemoragickým ascitem, metastázy v omentu).

Patogeneze karcinogeneze

Mutace

Difúzní Ac

Zárodečná či získaná somatická mutace pro gen kódující protein E-cadherin (CDH1), který přispívá k intercelulární epiteliální adhezi (50% familiárních difúzních nádorů žaludku).

Intestinální Ac

Pro pacienty s FAP je zvýšené riziko pro vznik adenokarcinomu žaludku intestinálního typu z mnoha příčin. Mutace β-cateninu, proteinu který koordinuje expresi jednotlivých adhezivních proteinů a zároveň i následné správné zapojení.

Sporadické Ac

Zároveň u pacientů s infekcí H. pylori zvyšuje riziko vzniku karcinomu žaludku mutace genů kódujících Toll-like receptory (TLR4), il-8 a il-10,IL-1β a p53. Mutace těchto proteinů jsou přítomny u většiny sporadických adenokarcinomů žaludku. K těmto mutacím a poškozením genů dochází u chronických zánětů žaludku dosud neznámým mechanismem.

Patogeneze intestinálního typu

Pelayo Correa ukázal, že patogeneze žaludečního karcinomu intestinálního typu má poměrně zřetelná stádia, která lze prokázat histologicky. Vývoj směřuje od histologicky zcela normální žaludeční stěny přes akutní zánět, chronický zánět, atrofickou gastritidu, intestinální metaplázii a dysplázii až k adenokarcinomu s případnou metastatickou diseminací.

Akutní gastritida	Projevuje se infiltrací mukózy a submukózy lymfocyty, lze pozorovat ložiska polymorfonukleárů doprovázená mírnými slizničními defekty a edémem.
Chronická gastritida	Dlouhodobě aktivní zánět s výraznými slizničními defekty, rozšířením žláz a mineralizací.
Atrofická gastritida	Chronický zánět s ložiskovou fibrózou a kompletní ztrátou parietálních a hlavních buněk.
Intestinální metaplázie	Buňky žaludečního epitelu se prodlužují a dochází k produkci mucinů.
Dysplázie	Charakterizuje se porušenou glandulární strukturou, cytologickými atypiemi, abnormální diferenciací buněk. V časných stadiích může být zaměněna s reaktivními změnami epitelu (akutní gastritida, pooperační hojení).
Karcinom žaludku	Vyznačuje se invazí pod bazální membránu.

Infekce

H. pylori

Chronická gastritida, nejčastěji asociovaná s H. pylori, vyvolává vývoj a progresi k nádoru. Stimulované geny zvyšují expresi prozánětlivých proteinů (IL-1β, TNF, IL-8 a 10).

 Podrobnější informace naleznete na stránce Role Helicobacter pylori v patogenezi karcinomu žaludku.

EBV

U 10% adenokarcinomů byly nalezeny klonální episomy viru Epsteina a Barrové (EBV). Z toho se usuzuje, že u tohoto procenta nádorů předcházela jejich vzniku infekce EBV. Ať už asymptomatická, tak i infekce s průběhem infekční mononukleózy. Mechanismus zatím není znám, ale ví se, že u EBV asociovaných adenokarcinomů není mutace TP53, takže zřejmě molekulární patogeneze se liší od obvyklé patogeneze stimulované H. pylori.

Dietní a socio-ekonomické faktory

Dietní faktory ještě nejsou plně prozkoumané, nicméně se usuzuje že některé potraviny jako například uzeniny, vydatně slané pochoutky, červené maso a všeobecně více zpracovávané potraviny (processed meals) zvyšují riziko adenokarcinomu žaludku. To vše především díky obsaženým nitrátům a dusíkatým sloučeninám, které se využívají na dochucení a konzervaci potravin, mohou být bakteriemi (H. pylori) přeměněny na karcinogeny. Vyšší incidence byla zaznamenaná i u kuřáků a obézních lidí. Přesné mechanismy nejsou známé, ale předpokládá se, že za to může vyšší frekvence výskytu GERD (gastro esofageální refluxní choroba) u těchto skupin.

Klinické korelace

Intestinální typ karcinomu dominuje v oblastech s vyšším rizikem vzniku nádoru z dysplazií, přes adenom k adenokarcinomu. Střední věk pacienta je 55 let, muž (2:1 MF-ratio). U difúzního výše uvedené neplatí. Má uniformní incidenci napříč pohlavím, věkem i regiony. Prognóza se určuje dle hloubky invaze ve stěně a na přítomností metastáz. Metastatické šíření probíhá krevní i lymfatickou cestou. Krví nejčastěji do jater, plic a kostí. Lymfou obzvlášť do Virchowovy uzliny. Lokální invaze může prostupovat do duodena, pankreatu a retroperitonea, kde se může dál šířit do ovárií (Krukenbergův tumor) a umbilikálních uzlin. V léčbě se upřednostňuje chirurgická resekce, pokud je provedená a nádor nemetastázoval, pak se 5 let dožije 90% pacientů. U pokročilých stavů, kdy již není možná resekce či nádor již metastázoval, přistupuje se k chemoterapii, ale i tak se 5 let dožije jen okolo 20% pacientů.

Odkazy

Související články

• Nádory žaludku
• Karcinom žaludku
• Žaludek

Externí odkazy

• Stomach cancer - wikipedia

Použitá literatura

• KUMAR, [edited by] Vinay, Vinay KUMAR a Jon C. Aster ; with illustrations by James A PERKINS. Robbins and Cotran pathologic basis of disease : [object Object]. 9. vydání. Philadelphia : Elsevier Saunders, c2015. ISBN 9781455726134.

• CHO, Junhun, Myung-Soo KANG a Kyoung-Mee KIM. Epstein-Barr Virus-Associated Gastric Carcinoma and Specific Features of the Accompanying Immune Response. J Gastric Cancer [online]. 2016, vol. 16, no. 1, s. 1-7, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27104020>. ISSN 1598-1320 (print), 2093-582X.