Infekce močových cest

Infekce močových cest (IMC) jsou charakterizovány přítomností mikroorganizmů (nejčastěji gram-negativních bakterií) v uropoetickém systému (ve vývodných močových cestách, případně v ledvinovém parenchymu či v prostatě).

Klasifikace IMC

• akutní x chronická;
• asymptomatická x symptomatické;
• horní (pyelonefritis) x dolní (uretritis, cystitis, prostatitis);
  • pyelonefritis – akutní nebo chronický zánět ledvinového intersticia;
  • uretritis, cystitis – povrchní zánět sliznice močových cest;
• nekomplikovaná x komplikovaná (+ jiná patologie moč. cest – konkrementy, vezikoureterální reflux, nebo přidružené onemocnění diabetes mellitus, imunodeficience).

Epidemiologie

• Močové infekce patří mezi nejčastější infekce u dětí – prevalence je asi 1−2 %.
• Postihuje obě pohlaví, u chlapců je častější jen v novorozeneckém období, ve školním věku je už poměr děvčata:chlapci 10:1, u mužů pak stoupá prevalence po 40. roce věku v souvislosti s hyperplázií prostaty a urolitiázou.
• Pro IMC jsou typické recidivy.

Etiopatogeneze

• Etiologie – nejčastější vyvolavatelé jsou G− bakterie: hlavně E. coli, méně často Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas; G+ bakterie: Rod Enterococcus a Staphylococcus saprophyticus;
  • některé sérotypy E. coli mají tendenci adherovat fimbriemi na epiteliální buňky a častěji vyvolají infekci.
• Patogeneze – nejčastější cesta infekce je ascendentní (hlavně u žen díky krátké uretře) – z tlustého střeva přes perineum do uretry;
  • IMC začíná kolonizací vaginálního vestibula (u mužů předkožkového vaku), a následně se infikuje močová trubice, močový měchýř a vzácně i horní močové cesty;
  • předpokladem adheze bakterií a kolonizace uroepitelu je jeho oslabená obranyschopnost a/nebo odchylky ve vyprazdňování moči (zúžení uretry, vezikoureterální reflux, postmikční reziduum v močovém měchýři, kameny, těhotenství, diabetes mellitus a hypertrofie prostaty);
  • velmi častou příčinou IMC je instrumentální vyšetření a močová cévka;
  • hematogenní infekce jsou vzácné – pouze u novorozenců, u chronicky nemocných a u imunosuprimovaných pacientů.
• Perorální a bariérová lokální kontraceptiva zvyšují riziko IMC. Rekurentní IMC u adolescentů mohou svědčit pro sexuálně přenosné choroby (STD).

Klinický obraz

• Průběh se liší podle toho, zda jde o akutní cystitidu nebo pyelonefritidu:
  • akutní cystitida – zvyšující se bolest při domočování (terminální dysurie); palpační citlivost v podbřišku;
  • akutní pyelonefritida – tupá bolest v bederních krajinách s horečkou a třesavkou; bolestivost při hluboké palpaci ledvin a při poklepu na bederní krajinu.
• Kojenci a batolata – pyelonefritidu provází nespecifické symptomy, které ukazují spíš na nemoci GIT či jater (nechutenství, neprospívání, zvracení, průjem), horečka, alterace celkového stavu, může se objevit subikterus nebo i sepse;
  • specifické příznaky – je třeba se ptát na neobvyklý zápach moči a skvrny na plenách.
• U větších dětí je často přítomna dysurie (řezavé močení), polakisurie (časté nucení na močení), strangurie, bolesti břicha nebo zad, enuréza…

Diagnostika

Pyurie – mikroskopický obraz

Laboratorní vyšetření:

• chemické vyšetření moči a močového sedimentu (v čerstvé moči získané ze středního proudu po omytí genitálu čistou vodou);
  • pH moči ≥ 6 podporuje podezření na IMC;
  • proteinurie jen při pyelonefritidě, je malá (do 2 g/24 h);
  • leukocyturie (prokazujeme indikačními papírky, přesněji vyšetřením močového sedimentu – pozitivní nález: více než 10 leukocytů na zorné pole)
    • nejspolehlivější průkazem leukocyturie a erytrocyturie je kvantitativní močový sediment ze tříhodinového sběru moči (podle Hamburgera) (norma: do 4000 leukocytů a do 2000 erytrocytů za minutu);
• kvantitativní bakteriologické vyšetření moči (provádíme při podezření na IMC vždy) – pozitivní nález: 10⁵ kolonií/ml moči (ale při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 10³ kolonií/ml);
  • asymptomatická bakteriurie – trvalá významná bakteriurie bez jakýchkoli dalších symptomů a nálezů – u mužů je často a u dětí téměř vždy projevem poškození močového traktu (anatomické anomálie, kameny); léčba pouze u těhotných a imunosuprimovaných;
  • uretrální syndrom = recidivující polakisurie a dysurie mladých žen, obvykle s negativním nebo kvantitativně nízkým bakteriologickým nálezem a bez leukocyturie; detailnější vyšetření může odhalit méně obvyklou nebo sexuálně přenášenou flóru (Chlamydia trachomatis, Herpes simplex); potíže jsou často vázány na sexuální styk (honey-moon cystitis) a obvykle spontánně mizí po několika dnech.

• Podmínkou diagnózy je významná bakteriurie (nad 10⁵/ml), bývá provázena pyurií, proteiurií, event. i hematurií;
  • samotný nález z moče nepostačuje k diagnóze – u děvčátek s vaginálním influxem moč zatéká do pochvy a lokálně dráždí můžeme najít podobný nález.

• Je vždy nutné odlišit celkem benigní cystitidu od prognosticky závažnější pyelonefritidy;
  • orientace dle tzv. Jodalových kritérií – u pyelonefritidy je teplota nad 38,5 °C, sedimentace nad 25 mm/h, leukocytóza a zvýšeno CRP;
  • pyelonefritida je pravděpodobná též při prokázáněm vezikouretrálním refluxu;
  • u virových cystitíd (adenoviry) – pyurie, makrohematurie a negativní bakteriurie;
  • u chronických cystitid – často bakteriurie bez pyurie.

Zobrazovací metody:

• metoda první volby: ultrazvuk ledvin – provádíme vždy při podezření na komplikovanou IMC;
  • struktura renálního parenchymu, velikosti ledvin, pánvičky, kalichů, šířka ureterů a síla stěny močového měchýře;
  • vrozené vady močového traktu; velikost postmikčního rezidua při podezření na poruchu evakuace močového měchýře;
  • diagnostika komplikací: akutní fokální pyelonefritida, abscesu;
• event. MCUG – k detekci vezikoureterálního refluxu (VUR) a k posouzení tvaru uretry; sterilní primární VUR má tendenci ke spontánní úpravě a nevede k jizvení ledvin, takže není potřeba léčit, proto se vyšetření dělá jen v indikovaných případech; radiační zátěž;
• statická scintigrafie ledvin (dimerkaptosukcinát 99mTcDMSA) – k posouzení funkce renálního parenchymu a stranové funkci ledvin; v indikovaných případech s odstupem 6 měsíců od infekce k posouzení případného renálního jizvení, tzn. chronického poškození ledvin; expozice ionizujícímu záření.

Léčba

• Cíl: potlačení zánětu, prevence recidiv, ev. odstranění příčiny (katetr, …);
• časně zahájená antimikrobiální léčba;
• klidový režim, dostatečný přívod tekutin (2,5 l/24 h), pravidelná mikce a defekace;
• antipyretická terapie dle potřeby (ibuprofen, paracetamol).

• Při cystitidě volíme chemoterapeutika, která dosahují vysoké koncentraci v moči:
  • perorálně nitrofurantoin, trimetoprim, kotrimoxazol;
  • u nekomplikovaných cystitid 3–7 dnů;
  • nekomplikovaná nerecidivující cystitida a ureterální syndrom u žen – stačí třídenní léčba;
  • recidivující cystitida a u mužů – 7 až 10 dní;
  • komplikovaná cystitida – 10 až 14 dní a po odeznění bráníme recidivě jednou dávkou léku na noc po týdny až měsíce.

• Při pyelonefritidě volíme látky s vysokou koncentrací i v krvi:
  • při podezření na pyelonefritidu je nutné ihned zahájit léčbu, každý odklad zvyšuje pravděpodobnost vzniku jizev;
  • volba antibiotika závisí na regionální prevalenci rezistence patogenů;
  • empirická ATB u nekomplikované pyelonefritidy: potencované aminopeniciliny a cefalosporiny 2., případně 3. generace;
  • při adekvátní léčbě by mělo dojít ke zlepšení klinického stavu během 24–48 hodin;
  • následně úprava ATB dle kultivace moči a citlivosti;
  • nebyl prokázán rozdíl mezi perorální a intravenózní léčbou (u dětí od cca 2-3 měsíců);
  • indikace i.v. ATB: strukturální vrozené vady vývodného močového systému, intolerance p.o. ATB či intolerance tekutin, těžký nebo septický průběh infekce;
  • doporučená doba antibiotické léčby u dětí je 10–14 dní.

• Podpůrná terapie: extrakty z brusinek mají příznivý efekt u recidivujících IMC (kompetitivní inhibice adherence bakteriálních těl na uroepitel), probiotika (laktobacily osidlují zevní ústí uretry a vytlačují odtud gramnegativní flóru), imunoterapie s aplikací extraktů bakteriálních těl původců IMC.

• Opatření při chronické infekci – doma by se měla denně sledovat diuréza, měřit TK, nabírat moč na kvantitativní bakteriurii, kontrolovat testačními papírky chemické složení moče.

• Lázeňská péče – je dlouhodobým předmětem sporů;
  • musí být spojena s pitím minerálních vod, s navozením určitého režimu pravidelného příjmu tekutin a vyprazdňování.

Prognóza

• závažné pozdní následky jsou vzácné (je to celkem časté onemocnění a myslí se na něj);
• nekomplikovaná dolní IMC má tendenci k recidivám, ale neohrožuje pacienta selháním ledvin;
• komplikovaná IMC má tendenci vyvolat akutní pyelonefritidu a funkce ledvin klesá v důsledku infekce i základního onemocnění (městnání moči);
• hlavní pozdní poškození – vznik jizev, ty vznikají nejčastěji ve věku od 3–4 let;
• ledvina s jizvami nese riziko recidivy infekce, hypertenze, poruchy funkce ledviny;
• vyloženě rizikový faktor vzniku jizev je vezikoureterální reflux, ale i hydronefróza, urolitiáza, nefrokalcinóza aj..

Cystitida vs. pyelonefritida

Cystitida

• nejčastěji mladé ženy (často vztah k sexuálnímu styku), staří muži (permanentní katetrizace močového měchýře);
• KO: dysurie stupňující se při domočování, polakisurie, palpační bolestivostí nad sponou stydkou;
• DG: klinický obraz, kvantitativní bakteriurie, moč + sediment;
  • v moči leukocyty, bakterie a někdy erytrocyty;
  • těžká cystitida může být provázena makroskopickou hematurií.

Akutní pyelonefritida

• KO: tupá bolest v bederních krajinách, horečka, schvácení, těžké formy probíhají pod obrazem urosepse;
• DG: FW, KO, CRP, S-kreatinin (sérová hladina kreatininu bývá zvýšena), moč, ultrazvuk;
  • UZ ledvin k vyloučení blokády odtoku moči a abscesu v ledvině.
• Jodalova diagnostická kritéria:
  • signifikantní bakteriurie;
  • TT > 38 °C;
  • FW > 30 mm/h;
  • CRP > 20 mg/l;
  • k diagnóze nutná alespoň 3 kritéria, bakteriurie vždy.

Chronická pyelonefritida (chronická intersticiální nefritida)

• sonografická resp. RTG diagnóza deformovaného dutého systému a jizev parenchymu ledvin;
• nejčastěji je důsledkem v dětství nepoznaného vezikoureterálního refluxu;
• také jako následek abusu analgetických směsí;
• KO: často probíhá asymptomaticky a je diagnostikována až v pozdním období jako příčina hypertenze a snížené funkce ledvin;
• DG: fyzikální nález není diagnostický, močový nález bývá chudý;
  • proteinurie do 1 g/24 h a leukocyturie;
• v pozdním průběhu chronické intersticiální nefritidy se zvyšuje krevní tlak a proteinurie, což signalizuje zrychlující se progresi.

Odkazy

Související články

• Akutní pyelonefritida (pediatrie)
• Vyšetření moči
• Vyšetření uropoetického systému dítěte
• Infekce močových cest/kazuistika
• Pyelonefritis hnisavá s nekrózami papil (preparát)

Externí odkazy

• Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce močových cest
• Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce dolních močových cest
• Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce močových cest – mikrobiologická diagnostika
• Obecná urologie, vrozené vady, infekce