Cévní mozkové příhody: Porovnání verzí

Z WikiSkript

VizuálníWikitext
m (+ref)
 
(Není zobrazeno 44 mezilehlých verzí od 11 dalších uživatelů.)
Řádek 1: Řádek 1:
'''Cévní mozková příhoda''' (CMP), '''iktus''', lidově '''mozková mrtvice''' je druhou nejčastější neúrazovou příčinou [[mortalita|mortality]]. U CMP dochází k náhle se rozvíjejícím příznakům postižení mozkové funkce, které vznikají poruchou prokrvení mozku. Podle mechanizmu vzniku se dělí na '''ischemickou''' cévní mozkovou příhodu ('''i'''CMP, mozkový infarkt) a '''hemoragickou''' cévní mozkovou příhodu ('''h'''CMP). Obě kategorie mají podobné příznaky a v akutní péči jsou diagnostické a některé terapeutické postupy shodné. V obou případech se jedná o akutní stav vyžadující neodkladnou lékařskou pomoc. Jednu příčinu od druhé nelze s jistotou od sebe rozlišit pouze na základě klinického vyšetření, proto jsou často popisovány jako celek, i když je to velmi heterogenní skupina onemocnění. Někdy se mezi cévní mozkové příhody řadí i '''subarachnoidální krvácení'''<ref name='lancet-sak'>{{Citace
__TOC__
  | typ = článek
[[File:Ischemic Stroke.svg|thumb|a) V mozkové tepně se objevila sraženina, pokud nebude v desítkách minut rozpuštěna [[Trombolýza|trombolýzou]], tepnou zásobovaná část postupně odumře..
  | příjmení1 = van Gijn
b) Došlo ke krvácení do mozkové tkáně, okolní buňky jsou poškozeny. Někdy lze operovat. ]]
  | jméno1 = Jan
'''Cévní mozková příhoda''' (CMP), '''iktus''', lidově '''mozková mrtvice''' je druhou nejčastější neúrazovou příčinou [[mortalita|mortality]]. U CMP dochází k náhle se rozvíjejícím příznakům postižení mozkové funkce, které vznikají poruchou prokrvení mozku. Podle mechanizmu vzniku se dělí na '''ischemickou''' cévní mozkovou příhodu ('''i'''CMP, mozkový infarkt) a '''hemoragickou''' cévní mozkovou příhodu ('''h'''CMP). V akutní péči se mohou obě kategorie projevit stejně, stejně tak se v akutní péči mohou jednotlivé postupy shodovat. V obou případech se jedná o akutní stav vyžadující neodkladnou lékařskou pomoc. Jednu příčinu od druhé nelze s jistotou od sebe rozlišit pouze na základě klinického vyšetření, proto jsou často popisovány jako celek, i když je to velmi heterogenní skupina onemocnění a ischemická a hemoragická příčina se svou následnou léčbou liší. Někdy se mezi cévní mozkové příhody řadí i '''trombóza mozkových splavů'''<ref name='cvt'>{{Citace
  | příjmení2 = Kerr
  | jméno2 = Richard S
  | příjmení3 = Rinkel
  | jméno3 = Gabriel J E
  | článek = Subarachnoid haemorrhage
  | časopis = Lancet
  | rok = 2007
  | číslo = 9558
  | svazek = 369
  | strany = 306-18
  | url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17258671
  | issn = 0140-6736 (print), 1474-547X
}}</ref> nebo '''trombóza mozkových splavů'''<ref name='cvt'>{{Citace
   | typ = článek
   | typ = článek
   | příjmení1 = Bousser
   | příjmení1 = Bousser
Řádek 31: Řádek 18:
}}</ref>, jelikož jde o onemocnění cév a objevují se klinicky také příznaky ložiskového postižení mozku, nicméně některé příznaky jsou odlišné.
}}</ref>, jelikož jde o onemocnění cév a objevují se klinicky také příznaky ložiskového postižení mozku, nicméně některé příznaky jsou odlišné.


Selhání mozkového krevního oběhu patří ve většině industriálních států na druhé až třetí místo mezi přičinami smrti. Incidence iktů ([[Ischemický iktus/PGS/diagnostika|ischemických]] i hemorhagických společně) je v České republice 2× vyšší než v jiných medicínsky vyspělých státech, pohybuje se okolo '''300 případů''' na '''100 000 obyvatel''' na rok. Ischemické ikty tvoří '''80–85 %''' všech cévních mozkových příhod (CMP). Hemoragie nezávisle na příčině se podílejí asi na 20 % celkového počtu CMP, '''10–15 %''' připadá na spontánní intracerebrální krvácení a na zbývajících cca 5 % se podílí spontánní subarachnoideální<ref name='lancet-sak' /> nebo intraventrikulární krvácení. Zhruba 0,5 % připadá na trombózu mozkových splavů<ref name='cvt' />.
{{Kamera}}[https://youtube.com/watch?v=nFfw8YAxZ4I?&t=29 Definice CMP] - YouTube video


Terapeutické možnosti u CMP prodělávají v současné době významné změny, které je vzhledem k akutnosti stavu nutné neustále sledovat a doplňovat dle nejnovějších poznatků. Vedle diagnostického pokroku daného zejména neurologickými aplikacemi nových zobrazovacích metod se podstatně rozšířily i možnosti včasné a účinné léčby.
== Rozdělení a etiologie ==
[[Soubor:MCA-Stroke-Brain-Human-1.JPG|náhled|vpravo|150px|Akutní CMP]]
Cévní mozkové příhody dělíme následovně: '''[[ischemie mozku|ischemické]]''', které jsou nejčastější – až 85 % případů, a '''[[Hemoragické cévní mozkové příhody|hemoragické]]''', které dále můžeme rozdělit do podskupin na '''[[subarachnoideální krvácení]]''' a '''[[intracerebrální krvácení]]'''.
 
Selhání mozkového krevního oběhu patří ve většině vyspělých státech na druhé až třetí místo mezi příčinami úmrtí. Incidence iktů ([[Ischemický iktus/PGS/diagnostika|ischemických]] i hemorhagických společně) je v České republice 2× vyšší než v jiných medicínsky vyspělých státech, pohybuje se okolo '''300 případů''' na '''100 000 obyvatel''' na rok. Ischemické ikty tvoří '''80–85 %''' všech cévních mozkových příhod (CMP). Hemoragie nezávisle na příčině se podílejí asi na 20 % celkového počtu CMP, z toho '''10–15 %''' připadá na intracerebrální krvácení a na zbývajících cca 5 % se podílí subarachnoideální nebo intraventrikulární krvácení. Zhruba 0,5 % připadá na trombózu mozkových splavů.
{{Podrobnosti|Ischémie mozku}}
{{Podrobnosti|Hemoragické cévní mozkové příhody}}
{{Podrobnosti|Cévní mozkové příhody/PGS}}
{{Podrobnosti|Subarachnoidální krvácení}}
{{Podrobnosti|Trombóza mozkových splavů}}
 
== Etiologie ==
 
=== Etiologie ischemických cévních mozkových příhod ===
Podkladem '''iCMP''' je [[Ischemie mozku|infarkt mozku]], který vzniká na základě [[Trombóza|trombózy]] nebo [[embolie]].
 
* '''Trombóza''' vzniká na podkladě [[Ateroskleróza|aterosklerózy]] mozkových tepen a může k ní docházet na:
** velkých tepnách – '''makroangiopatická etiologie''' – přívodné mozkové tepny (tepny na krku) a magistrální mozkové tepny (tepny [[Willisův okruh|Willisova okruhu]] a několik prvních větvení.
** malých tepnách – '''mikroangiopatická etiologie''' při '''small-vessel disease''' – koncové tepny větvení mozkového zásobení, vede k ''lakunárním iktům'', často s výrazným podílem poškození stěny při metabolickém syndromu, diabetes mellitus či hypertenzi.
* '''Embolie''' vzniká utržením trombu a jeho zanesením do mozkových tepen. Zdroj embolizace může být:
** na aterosklerotickém plátu velké tepny – '''makroangiopatická etiologie''' – trombus je zanesen do distálnějšího řečiště,
** v srdci – '''kardioembolizační etiologie''' – nejčastěji při fibrilaci síní z ouška levé síně, dále při infarktu myokardu z akinetické stěny.
** v žílách při hluboké žilní trombóze – '''paradoxní embolizace''' – nejčastěji přes foramen ovale patens, méně často při plicní [[Arteriovenózní malformace|arteriovenózní malformaci]].
** z neznámého zdroje – '''embolic stroke of undetermined source''' (ESUS), někdy označované jako '''kryptogenní'''.
* Další příčinou může být '''disekce''' na [[Disekce hrudní aorty|aortě]], [[Disekce arteria carotis|disekce krkavice]] či [[Disekce arteria vertebralis|disekce a. vertebralis]].
* Existují další, '''jiné''', méně vzácné příčiny:
** záněty cév – vaskulity,
** hyperkoagulace – trombofilní stavy,
** [[srpkovitá anemie]]
** geneticky podmíněné příčiny (CADASIL, [[Fabryho choroba]], [[Mitochondriální_onemocnění#MELAS|MELAS]] atd.)
 
Pro etiologii ischemické cévní mozkové příhody konkrétního pacienta se používají klasifikační systémy. Klasifikační systém '''ASCOD''' je fenotypický a popisuje zároveň 5 etiologií najednou: A – '''a'''therosclerosis, S – '''s'''mall-vessel disease, C – '''c'''ardiac pathology, O – '''o'''ther, D – '''d'''issection<ref name='ascod'>{{Citace
  | typ = článek
  | příjmení1 = Amarenco
  | jméno1 = P
  | příjmení2 = Bogousslavsky
  | jméno2 = J
  | příjmení3 = Caplan
  | jméno3 = L R
  | kolektiv = ano
  | článek = The ASCOD phenotyping of ischemic stroke (Updated ASCO Phenotyping)
  | časopis = Cerebrovasc Dis
  | rok = 2013
  | číslo = 1
  | svazek = 36
  | strany = 1-5
  | url = https://doi.org/10.1159/000352050
  | issn = 1015-9770 (print), 1421-9786
}}</ref>. U každé etiologie uvádí číselné označením pravděpodobnosti, s jakou se podílí na iktu, např. A1-S3-C1-O3-D3. Naopak klasifikační systém '''SSS-TOAST''' je kauzativní a se snaží vybrat jednu konkrétní nejpravděpodobnější etiologii z obdobných kategorií (ateroskleróza velkých tepen, nemoc malých tepen, kardioembolizační, kryptogenní, jiné) a ostatní etiologie opomíjí<ref name='sss-toast'>{{Citace
  | typ = článek
  | příjmení1 = Ay
  | jméno1 = Hakan
  | příjmení2 = Furie
  | jméno2 = Karen L
  | příjmení3 = Singhal
  | jméno3 = Aneesh
  | kolektiv = ano
  | článek = An evidence-based causative classification system for acute ischemic stroke
  | časopis = Ann Neurol
  | rok = 2005
  | číslo = 5
  | svazek = 58
  | strany = 688-97
  | url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16240340
  | issn = 0364-5134
}}</ref>. Nová verze klasifikace SSS-TOAST, ve které nejpravděpodobnější příčinu mozkové ischémie vybírá počítačový program na základě zodpovězených otázek ohledně jednotlivých vyšetření, se nazývá Causative Classification System (CCS)<ref name='ccs'>{{Citace
  | typ = článek
  | příjmení1 = Ay
  | jméno1 = Hakan
  | příjmení2 = Benner
  | jméno2 = Thomas
  | příjmení3 = Arsava
  | jméno3 = E Murat
  | kolektiv = ano
  | článek = A computerized algorithm for etiologic classification of ischemic stroke: the Causative Classification of Stroke System
  | časopis = Stroke
  | rok = 2007
  | číslo = 11
  | svazek = 38
  | strany = 2979-84
  | url = https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17901381
  | issn = 0039-2499 (print), 1524-4628
}}</ref>.


=== Etiologie hemoragických cévních mozkových příhod ===
Mezi příčiny vzniku cévní mozkové příhody se řadí [[embolie]] (které vznikají často např. při neléčené fibrilaci síní) a následný uzávěr cévy, [[trombus]] nasedající v terénu [[Ateroskleróza|aterosklerózy]], disekce mozkové tepny a další, méně časté příčiny – např. tukové a vzduchové embolie, cerebrální [[vaskulitida]].
'''hCMP''' je způsobena rupturou cévy v dané oblasti. Příčinou ruptury může být:
* [[Hypertenze|vysoký krevní tlak]] – tzv. '''typické intracerebrální krvácení''', nejčastěji ve středových strukturách mozku ([[bazální ganglia]]) či mozečku;
* fragilita stěny tepen – patří mezi '''atypické intracerebrální krvácení''':
** [[cerebrální amyloidová angiopatie]] – ukládání patologicky konformované bílkoviny beta-amyloid ve stěně cév,
** patologická vaskularizace v tumoru,
** mozková [[arteriovenózní malformace]],
** mozkové [[aneurysma]],
** mozková [[kavernom|kavernomatóza]].
* porucha složení krve – patří mezi '''atypické intracerebrální krvácení''':
** antikoagulační terapie,
** trombocytopenie.
* porucha venózního odtoku – sekundární k '''trombóze mozkových splavů'''


== Klinický obraz ==
== Klinický obraz ==
[[Soubor:Atrial fib stroke.jpg|náhled|Iktus z fibrilace síní]]
[[Soubor:Atrial fib stroke.jpg|náhled|Iktus z fibrilace síní]]


Příznaky odpovídají lokalizaci ložiskového postižení mozku. Místo ložiskového postižení záleží na tom, v kterém vaskulárním povodí cévní mozková příhoda vznikne. Část cévních mozkových příhod postihuje pouze menší objem mozkové tkáně, neprojeví se náhlým deficitem a probíhá asymptomaticky nebo subklinicky, nicméně se mohou podílet na [[Vaskulární demence|vaskulární demenci]].
Pacient, u kterého je suspektní CMP, je takový pacient, u kterého došlo k náhlému vzniku alespoň jednoho klinického akutního příznaku CMP (viz níže) během posledních 48 hodin (mezi tyto příznaky se počítají i příznaky u pacientů s TIA – tranzitorní ischemickou atakou).  
Klinické příznaky cévní mozkové příhody rozdělujeme na příznaky hlavní a vedlejší. Mezi '''hlavní příznaky''' patří náhle vzniklá '''hemiparéza''', náhle vzniklá '''centrální paréza n. facialis''' a náhle vzniklá '''porucha řeči'''.
Mezi '''vedlejší klinické příznaky''' patří náhle vzniklé '''poruchy zraku''' (jako je [[diplopie]], náhlá ztráta zraku na jednom oku a výpadky zorných polích na obou očích), náhle vzniklé '''poruchy rovnováhy''' (asociované s poruchou chůze), náhle vzniklá '''porucha čití''' (na jedné straně těla, podle rozsahu poruchy rozlišujeme hypestezie, anestezie, parestezie), náhle vzniklá '''porucha vědomí''' a '''příznaky možného subarachnoidálního krvácení'''.
Poruchy vědomí můžeme rozdělit dále podle stupně vědomí – tzv. kvantitativní poruchy vědomí, může se vyskytnout somnolence, sopor až koma. Kvalitativní změny vědomí se projeví např. deliriem, amentním stavem.
Možné '''subarachnoidální krvácení''' je doprovázeno náhle vzniklou '''velmi prudkou bolestí hlavy''' (atypická, dosud nepoznaná) a rozvojem meningeálního syndromu – v rámci hodin nastupuje '''ztuhlost šíje'''.


=== Přední povodí ===
Některé příznaky mohou být z různých vaskulárních povodí (např. hemiparéza může být z předního i zadního, stejně tak faciální paréza s dysatrií). Proto byly vytvořeny rychlé postupy (heuristiky), které sice nedokáží lokalizovat lézi, ale jsou snadno zapamatovatelné i pro laickou veřejnost a zároveň dostatečně senzitivní i specifické pro triáž pacientů<ref name='fast'>{{Citace
Při postižení předního povodí ([[Arteria carotis communis|společná karotida]], [[Arteria carotis interna|vnitřní karotida]], [[Arteria cerebri media|střední]] a [[Arteria cerebri anterior|přední mozková tepna]]) typicky bývá kontralaterální slabost končetin ([[syndrom frontálního laloku]]) a kontralaterální [[Nervus_facialis#Centr.C3.A1ln.C3.AD_obrna|centrální faciální paréza]], u které může být přítomna [[dysartrie]]. Při oboustranném postižení se může rozvinout [[pseudobulbární syndrom]]. Týká-li se postižení [[syndrom parietálního laloku|parietálního laloku]], je přítomna kontralaterální hemi[[Hypestézie|hypestezie]]. Je-li postižená hemisféra dominantní, často je mezi příznaky [[afázie]]. Zároveň může docházet k poruše [[Poruchy symbolických funkcí|symbolických funkcí]].
 
=== Zadní povodí ===
Při postižení [[vertebrobazilární povodí|vertebrobazilárního povodí]] se rozvíjí [[Vestibulární syndrom|centrální vestibulární syndrom]], [[Mozečkový syndrom|mozečkový syndrom]], [[syndromy mozkového kmene|kmenové syndromy]] (např. [[Hemiplegia alternans|alternující hemiparéza]]), [[bulbární syndrom]], [[Vědomí a jeho poruchy|kvantitativní porucha vědomí]] či [[hemianopsie]] ([[syndrom okcipitálního laloku]]).
 
=== Screeningové pomůcky ===
Některé příznaky mohou být z různých vaskulárních povodí (např. hemiparéza může být z předního i zadního, stejně tak faciální paréza s dysatrií). Proto byly vytvořeny heuristiky, které sice nedokáží lokalizovat lézi, ale jsou snadno zapamatovatelné i pro laickou veřejnost a zároveň dostatečně senzitivní i specifické pro triáž pacientů<ref name='fast'>{{Citace
   | typ = článek
   | typ = článek
   | příjmení1 = Purrucker
   | příjmení1 = Purrucker
Řádek 158: Řádek 52:
   | url = https://doi.org/10.1136/jnnp-2014-309260
   | url = https://doi.org/10.1136/jnnp-2014-309260
   | issn = 0022-3050 (print), 1468-330X
   | issn = 0022-3050 (print), 1468-330X
}}</ref>. Nejznámější screeningovou pomůckou je '''FAST''', která shrnuje tzv. velké příznaky, jež by měl rozpoznat bez problémů každý laik. Je velmi vhodné jejich vyšetření a popis šířit mezi příbuzné a ošetřovatele seniorů. Malé příznaky jsou hůře hodnotitelné, ale dají se shrnout jako „''náhlá změna stavu''“.
}}</ref>. Nejznámější screeningovou pomůckou je '''FAST''', která shrnuje tzv. '''velké příznaky''', jež by měl rozpoznat bez problémů každý laik. Je velmi vhodné jejich vyšetření a popis šířit mezi příbuzné a ošetřovatele seniorů. Malé příznaky jsou hůře hodnotitelné, ale dají se shrnout jako „''náhlá změna stavu''“.


; Laická mnemotechnická pomůcka – '''FAST'''
; Laická mnemotechnická pomůcka – '''FAST'''
Řádek 164: Řádek 58:
Výtěžnost testu je vysoká – 85% senzitivita (jen 15&nbsp;% mrtvic neodhalí) a 68% specificita (32&nbsp;% zdravých označí jako mrtvice)<ref name='fast' />.
Výtěžnost testu je vysoká – 85% senzitivita (jen 15&nbsp;% mrtvic neodhalí) a 68% specificita (32&nbsp;% zdravých označí jako mrtvice)<ref name='fast' />.


:'''F'''ACE – pokleslý koutek, symetricky se neusměje, nevycení zuby, nezapíská
''(Možná hledáte stejnou zkratku '''[https://www.prolekare.cz/casopisy/anesteziologie-intenzivni-medicina/2013-5/aplikace-ultrazvuku-u-prijmu-traumata-nejasnych-sokovych-stavu-fast-41766 FAST (EFAST)]''' ale související se [[Sonografie|sonografií]])
:'''A'''RM – pokles končetin – vyšetřovat předpažení se zavřenýma očima po dobu 10 vteřin, ruka může být i jen „nešikovná“
''
:'''S'''PEECH – porucha řeči nedokáže zopakovat jasně větu (buď nerozumí -percepční afazie, nebo divně mluví - expresivní [[Poruchy řeči|afazie]])
{| class="wikitable"
:'''T'''IME – rozhodující je avizovaný transport do specializovaného pracoviště během velmi krátké doby
|-
! FACE
| pokleslý koutek, symetricky se neusměje, nevycení zuby, nezapíská)
|-
! ARM
| pokles končetin – vyšetřovat předpažení se zavřenýma očima po dobu 10 vteřin, ruka může být i jen „nešikovná“
|-
! SPEECH
| porucha řeči nedokáže zopakovat jasně větu (buď nerozumí -percepční afazie, nebo divně mluví - expresivní afazie)
|-
! TIME
| rozhodující je avizovaný transport do specializovaného pracoviště během velmi krátké doby
|-
|}


; Mnemotechnická pomůcka pro zdravotníky – '''BE FAST+'''
Senzitivitu mnemotechnické pomůcky zvyšuje doplnění o dvě písmena: '''B''' – balance (porucha rovnováhy), '''E''' – eyes (diplopie, výpadek zorného vizu, amauróza), čímž vznikne „'''BE FAST'''“<ref name='befast'>{{Citace
Je delší, ale zase lépe zohlední i příznaky zadního povodí, někdy označované jako ''malé příznaky''. Pro záchranářskou triáž do iktového centra musí být alespoň 2 pozitivní:
| typ = článek
:'''B'''ALANCE – "závrať,kterou jsem dosud nezažil", s pocitem na zvracení, či zvracením (zvláště pokud pacient vůbec není schopen bez opory stát)
| příjmení1 = Aroor
:'''E'''YES – dvojité vidění A/NEBO výpadek poloviny zorného pole ( postavíme se před pacienta – vidí obě moje rozpažené ruce?; testujte vždy každé oko zvlášť)
| jméno1 = Sushanth
:'''F'''ACE – asymetrie obličeje či porucha polykání
| příjmení2 = Singh
:'''A'''RM – necitlivost poloviny těla (např. brnění nebo necitlivost tváře, paže a nohy na jedné straně těla)
| jméno2 = Rajpreet
:'''S'''PEECH – porucha porozumění řeči, tvorby řeči či výslovnosti
| příjmení3 = Goldstein
:'''T'''IME – rozhodující je avizovaný transport do specializovaného pracoviště během velmi krátké doby
| jméno3 = Larry B.
:'''+''' Dva příznaky vztahující se k subarachnoidálnímu krvácení (či trombóze splavu):
| článek = BE-FAST (Balance, Eyes, Face, Arm, Speech, Time)
::- "bolest hlavy kterou jsem ještě nikdy v životě nezažil" (nebezpečná je zejména bolest hlavy, která dosáhne maximální bolesti do pěti minut od jejího začátku)
| časopis = Stroke
::- ztuhlá šíje - navazuje na bolest hlavy po cca 5 hodinách - předklonit hlavu, zvednout nohy – vyvolává bolest hlavy
| rok = 2017
| ročník = 2
| svazek = 48
| strany = 479-481
| issn = 0039-2499
| doi = 10.1161/strokeaha.116.015169}}</ref>.
 
Čeští autoři nyní propagují zkratku '''belfast''' shrnující všechny vedlejší (malé) příznaky). <ref name='minor signs belfast'>{{Citace
| typ = článek
| příjmení1 = Pleskot
| jméno1 = Robert
| příjmení2 = Nedělka
| jméno2 = Tomáš
| příjmení3 = Tomek
| jméno3 = Aleš
| článek = K rozeznání mrtvice připojte k FASTu i belfast
| časopis = CMP journal
| rok = 2023
| ročník = 5
| svazek = 2
| strany = 6-11
| url =  https://www.prolekare.cz/casopisy/cmp-journal/2023-2-27/k-rozeznani-mrtvice-pripojte-k-fastu-i-belfast-136052
| issn = 2571-1245 (Print), 2571-1253 (Online)}}</ref>.
 
{{rozbalit|Malé příznaky v anglickém akronymu belfast|
 
Pro zvýšení senzitivity testu mohou zdravotníci přidat akronym belfast. Tato mnemotechnická pomůcka přidává k zkratce FAST i vedlejší příznaky (celkem 10 příznaků pod 7 písmeny zkratky) a slouží tak jako dodatek k FAST zkratce.
Pro záchranářskou triáž do iktového centra již stačí [https://www.mzcr.cz/wp-content/uploads/2021/08/Vestnik-MZ_10-2021.pdf i jeden "malý" příznak], (původně se vyžadovaly  alespoň 2 malé příznaky):
 
<big>'''b'''</big>alance – "závrať,kterou jsem dosud nezažil", s pocitem na zvracení, či zvracením (zvláště pokud pacient vůbec není schopen bez opory stát
 
<big>'''eee'''</big>yes – hemianopsie (výpadek vidění jedním okem) '''A/NEBO''' dvojité vidění '''A/NEBO''' výpadek poloviny zorného pole (postavíme se před pacienta – vidí obě moje rozpažené ruce?; testujte vždy každé oko zvlášť)
 
blood <big>'''ll'''</big>eak – příznaky vztahující se k subarachnoidálnímu krvácení (či trombóze splavu): - "bolest hlavy kterou jsem ještě nikdy v životě nezažil" (nebezpečná je zejména bolest hlavy, která dosáhne maximální bolesti do pěti minut od jejího začátku) '''A''' ztuhlá šíje - navazuje na bolest hlavy po cca 5 hodinách - předklonit hlavu, zvednout nohy – vyvolává bolest hlavy
 
<big>'''f'''</big>ace – porucha polykání
 
<big>'''a'''</big>rm – vícenásobná porucha čití na jedné polovině těla (např. brnění nebo necitlivost tváře, ruky, nohy na jedné straně těla)
 
<big>'''s'''</big>lurred speech – nezřetelná výslovnost jako při opilosti (setřelá "mozečková" řeč)
 
short <big>'''t'''</big>ime collaps – (krátkodobá) náhlá porucha vědomí
 
}}
 
Příznaky odpovídají lokalizaci ložiskového postižení mozku. Místo ložiskového postižení záleží na tom, v kterém vaskulárním povodí cévní mozková příhoda vznikne. Část cévních mozkových příhod postihuje pouze menší objem mozkové tkáně, neprojeví se náhlým deficitem a probíhá asymptomaticky nebo subklinicky, nicméně se mohou podílet na [[Vaskulární demence|vaskulární demenci]].
 
=== Přední povodí ===
Při postižení předního povodí ([[Arteria carotis communis|společná karotida]], [[Arteria carotis interna|vnitřní karotida]], střední a přední mozková tepna (''a. cerebri media'' a ''a. cerebri anterior'') typicky bývá kontralaterální slabost končetin ([[syndrom frontálního laloku]]) a kontralaterální [[Nervus_facialis#Centr.C3.A1ln.C3.AD_obrna|centrální faciální paréza]], u které může být přítomna [[dysartrie]]. Při oboustranném postižení se může rozvinout [[pseudobulbární syndrom]]. Týká-li se postižení [[syndrom parietálního laloku|parietálního laloku]], je přítomna kontralaterální [[Hypestézie|hemihypestezie]]. Je-li postižená hemisféra dominantní, často je mezi příznaky [[afázie]]. Zároveň může docházet k poruše [[Poruchy symbolických funkcí|symbolických funkcí]].
 
=== Zadní povodí ===
Při postižení vertebro-bazilárního povodí se rozvíjí [[Vestibulární syndrom|centrální vestibulární syndrom]], mozečkový syndrom, kmenové syndromy (např. [[Hemiplegia alternans|alternující hemiparéza]]), [[bulbární syndrom]], [[Vědomí a jeho poruchy|kvantitativní porucha vědomí]] či hemianopsie ([[syndrom okcipitálního laloku]]).


== Základní anamnestické údaje ==
== Základní anamnestické údaje ==
# Přesný čas předpokládaného začátku, svědkové události, kontaktní telefon. Čas, kdy byl pacient naposled v pořádku.  
# Přesný čas předpokládaného začátku, svědkové události, kontaktní telefon. Čas, kdy byl pacient naposled v pořádku.  
# Současná medikace pacienta, především antikoagulační léky (tzv "ředění krve"). Pokud je pacient warfarinizován, kdy proběhlo poslední vyšetření INR (naposledy na odběru krve "na quicku") a jaká byla hodnota.
# Současná medikace pacienta, především antikoagulační léky (tzv. na "ředění krve"). Pokud je pacient warfarinizován, kdy proběhlo poslední vyšetření INR (naposledy na odběru krve "na Quicku") a jaká byla hodnota.
# Dosavadní soběstačnost pacient. Toto umožňuje odhadnout '''modifikovanou Rankinovu škálu''' disability (mRS) a volit správnou agresivitu léčby u invazivních výkonů.
# Dosavadní soběstačnost pacienta. Toto umožňuje odhadnout '''modifikovanou Rankinovu škálu''' disability (mRS) a volit správnou agresivitu léčby u invazivních výkonů.


== Nemocniční diagnostika ==
== Nemocniční diagnostika ==
Prvních 24 hodin typicky probíhá péče o pacienta v ''Centru vysoce specializované péče o pacienty s iktem'' (dříve Iktová centra, IC) či ''Centru vysoce specializované cerebrovaskulární péče'' (dříve Komplexní cerebrovaskulární centra, KCC).
[[Soubor:MCA Territory Infarct.svg|náhled|Infarkt a. cerebri media dx.]]
[[Soubor:MCA Territory Infarct.svg|náhled|Infarkt a. cerebri media dx.]]
[[Soubor:Parachemableedwithedema.png|náhled|Akutní typické (hypertenzní) krvácení do bazálních ganglií (prázdná šipka) a okolní edém (plná šipka).]]
[[Soubor:Parachemableedwithedema.png|náhled|Akutní typické (hypertenzní) krvácení do bazálních ganglií (prázdná šipka) a okolní edém (plná šipka).]]


 
U CMP je (vzhledem k závažnosti) včasné a správné rozpoznání druhu a stadia postižení velmi důležitým aspektem, který rozhoduje nejen o samotné záchraně pacienta, ale i o následné kvalitě jeho života. Lékař spolu s ošetřujícím personálem musí zvládnout v co nejkratším čase správně diagnostikovat pacienta a ihned začít s adekvátní a účinnou léčbou. Základní vyšetřovací metodou je [[výpočetní tomografie|výpočetní tomografie (CT)]] nebo [[Nukleární magnetická rezonance|magnetická nukleární rezonance]] (MRI), které určí, o jaký typ CMP se jedná. Rozšířenou diagnostikou umožňující individualizovat postup léčby je potom multimodální vyšetření v podobě [[Angiografie#CT angiografie|CT-angiografie mozkových tepen]] a perfuzním CT mozku. Léčba iCMP oproti hCMP je zcela odlišná.
U CMP je (vzhledem k závažnosti) včasné a správné rozpoznání druhu a stadia postižení velmi důležitým aspektem, který rozhoduje nejen o samotné záchraně pacienta, ale i o následné kvalitě jeho života. Lékař spolu s ošetřujícím personálem musí zvládnout v co nejkratším čase správně diagnostikovat pacienta a ihned začít s adekvátní a účinnou léčbou. Základní vyšetřovací metodou je [[výpočetní tomografie|výpočetní tomografie (CT)]] nebo [[Nukleární magnetická rezonance|magnetická nukleární rezonance]] (MRI), které určí, o jaký typ CMP se jedná. Rozšířenou diagnostikou umožňující individualizovat postup léčby je potom multimodální vyšetření v podobě [[Angiografie#CT angiografie|CT-angiografie mozkových tepen]] a [[Perfuzní CT mozku|perfuzním CT mozku]]. Léčba iCMP oproti hCMP je zcela odlišná.


Ke stanovení tíže symptomového postižení se používá škála [[MediaWiki:Lékařská kalkulačka/NIHSS|National Institute of Health Stroke Scale]] (NIHSS). Původně byla vytvořena pro využití v rámci klinických studií <ref>{{Citace
Ke stanovení tíže symptomového postižení se používá škála [[MediaWiki:Lékařská kalkulačka/NIHSS|National Institute of Health Stroke Scale]] (NIHSS). Původně byla vytvořena pro využití v rámci klinických studií <ref>{{Citace
Řádek 206: Řádek 164:
   | url = https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.015434
   | url = https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.015434
   | issn = 0039-2499 (print), 1524-4628
   | issn = 0039-2499 (print), 1524-4628
}}</ref>, nicméně v současnosti se podle ní řídí i terapie <ref name='ivt-cr-2021'>{{Citace
}}</ref>, nicméně v současnosti se podle ní řídí i terapie <ref name='ivt-cr-2021'>
| typ = článek
 
| korporace = Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti ČLS JEP
{{Citace
| článek = Doporučení pro intravenózní trombolýzu v léčbě akutního mozkového infarktu – verze 2021
| typ = akademická_práce
| časopis = Česká a slovenská neurologie a neurochirurgie
| příjmení1 = Neumann
| url = https://www.cmp.cz/post/doporu%C4%8Den%C3%AD-pro-intraven%C3%B3zn%C3%AD-trombol%C3%BDzu-v-l%C3%A9%C4%8Db%C4%9B-akutn%C3%ADho-mozkov%C3%A9ho-infarktu-verze-2021
| jméno1 = Jiří
| kolektiv = ano
| název = DOPORUČENÍ PRO INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZU V LÉČBĚ AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU – VERZE 2021
| místo = Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnost ČLS JEP
| rok = 2021
| rok = 2021
| ročník =  
| url = file:///C:/Users/42073/Downloads/DOPORU%C4%8CEN%C3%8D%20PRO%20IVT%202021.pdf
| svazek =
}}
| strany =
 
| issn = 1803-6597
</ref><ref name='ivt-eso-2021'>{{Citace
}}</ref><ref name='ivt-eso-2021'>{{Citace
   | typ = článek
   | typ = článek
   | příjmení1 = Berge
   | příjmení1 = Berge
Řádek 235: Řádek 195:
   | issn = 2396-9873 (print), 2396-9881
   | issn = 2396-9873 (print), 2396-9881
}}</ref>.
}}</ref>.
{{Kamera}}[https://youtube.com/watch?v=SKlYCOc5-No?&t=111 Zobrazovací metody při CMP] - YouTube video


=== Další vyšetřovací metody ===
=== Další vyšetřovací metody ===
Řádek 244: Řádek 206:


== Postup terapie ==
== Postup terapie ==
Péči o pacienty s akutní cévní mozkovou příhodou definuje a upřesňuje [https://www.mzcr.cz/wp-content/uploads/wepub/7175/36195/V%C4%9Bstn%C3%ADk%20MZ%20%C4%8CR%2010-2012.pdf Metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví]. Zároveň existují [https://www.cmp.cz/guidelines-a-postupy doporučené postupy] Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. '''Triáž pozitivní''' pacient musí být transportován s dostatečnou prioritou, protože tito pacienti výrazně profitují z včasné léčby v KCC nebo IC. Podmínky k plynulé návaznosti přednemocniční a multidisciplinární lůžkové péče jsou systémově vytvářeny v KCC a IC, kam je nutné tyto pacienty primárně směrovat. Za směrování konkrétního pacienta zodpovídá vedoucí výjezdové skupiny.
Péči o pacienty s akutní cévní mozkovou příhodou definuje a upřesňuje [https://www.mzcr.cz/wp-content/uploads/2021/08/Metodick%C3%BD-pokyn-p%C3%A9%C4%8De-o-pacienty-s-CMP.pdf Metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví]. Zároveň existují [https://www.cmp.cz/guidelines-a-postupy doporučené postupy] Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. '''Triage pozitivní''' pacient musí být transportován s dostatečnou prioritou, protože tito pacienti výrazně profitují z včasné léčby v KCC nebo IC. Podmínky k plynulé návaznosti přednemocniční a multidisciplinární lůžkové péče jsou systémově vytvářeny v KCC a IC, kam je nutné tyto pacienty primárně směrovat. Za směrování konkrétního pacienta zodpovídá vedoucí výjezdové skupiny.
=== Ischemická cévní mozková příhoda ===
Mezi '''rekanalizační postupy''' patří [[intravenózní trombolýza]] a [[mechanická trombektomie]], dále případně méně často karotický stenting nebo karotická endarterektomie. Mezi zřídka používané metody (mimo guidelines) pak patří např. sonotrombolýza. Léčba iCMP v závislosti na době, která uběhla od jejího propuknutí:
 
* '''Standardní terapeutický interval''' pro podání '''intravenózní trombolýzy''' je '''4,5''' hodiny od vzniku příznaků<ref name='ecassIII'>{{Citace
| typ = článek
| příjmení1 = Hacke
| jméno1 = Werner
| příjmení2 = Kaste
| jméno2 = Markku
| příjmení3 = Bluhmki
| jméno3 = Erich
| článek = Thrombolysis with Alteplase 3 to 4.5 Hours after Acute Ischemic Stroke
| časopis = New England Journal of Medicine
| rok = 2008
| ročník = 13
| svazek = 359
| strany = 1317-1329
| issn = 0028-4793
| doi = 10.1056/nejmoa0804656}}</ref>.
* '''Standardní terapeutický interval''' pro provedení '''mechanické trombektomie''' je '''6''' hodin od vzniku prvních příznaků<ref name='lancet_mt'>{{Citace
  | typ = článek
  | příjmení1 = Campbell
  | jméno1 = Bruce C V
  | příjmení2 = Donnan
  | jméno2 = Geoffrey A
  | příjmení3 = Lees
  | jméno3 = Kennedy R
  | kolektiv = ano
  | článek = Endovascular stent thrombectomy: the new standard of care for large vessel ischaemic stroke
  | časopis = Lancet Neurol
  | rok = 2015
  | číslo = 8
  | svazek = 14
  | strany = 846-854
  | url = https://doi.org/10.1016/S1474-4422(15)00140-4
  | issn = 1474-4422 (print), 1474-4465
}}</ref>.
 
Standardní terapeutické intervaly '''lze''' v některých případech '''rozšířit i na delší časové období''' (vybrané skupiny pacientů, příznivý nález na multimodálním zobrazení podle studií DAWN a DEFUSE-3), v některých případech '''až na 24 hodin'''<ref name='DAWN'>{{Citace
  | typ = článek
  | příjmení1 = Jadhav
  | jméno1 = Ashutosh P
  | příjmení2 = Desai
  | jméno2 = Shashvat M
  | příjmení3 = Kenmuir
  | jméno3 = Cynthia L
  | kolektiv = ano
  | článek = Eligibility for Endovascular Trial Enrollment in the 6- to 24-Hour Time Window: Analysis of a Single Comprehensive Stroke Center
  | časopis = Stroke
  | rok = 2018
  | číslo = 4
  | svazek = 49
  | strany = 1015-1017
  | url = https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.117.020273
  | issn = 0039-2499 (print), 1524-4628
}}</ref>. Je proto vhodné bezprostředně konzultovat iktové centrum u pacientů s cévní mozkovou příhodou do 24 hodin od vzniku příznaků.
 
=== Hemoragická cévní mozková příhoda ===
V první řadě se zhodnotí prognóza pacienta a určí se míra agresivity léčebných intervencí <ref name='tomek2018'>{{Citace
| typ = kniha
| příjmení1 = Tomek
| jméno1 = Aleš
| titul = Neurointenzivní péče
| vydání = -
| vydavatel = Mladá fronta
| rok = 2018
| isbn = 9788020451194
| strany = 315–331
}}</ref>. '''Skóre ICH''' pomáhá odhadnout mortalitu při daném rozsahu a lokalizaci krvácení a stavu vědomí. V prvních 24 hodinách je tendence maximalizovat terapeutické snažení, jelikož může nejvíce ovlivnit progresi krvácení, rozsah postižené tkáně a tím i výsledný stav. Výjimkou jsou infaustní situace, kdy je postižena větší část mozkové tkáně a bude se rozvíjet refrakterní edém, který povede k mozkové smrti. V takovém případě, je na místě péče o pacienta jako o potenciálního [[Transplantace|dárce orgánů]].
 
V dalším kroku jde o iniciální stabilizaci pacienta. Je-li to potřeba, provede se '''zajištění dýchacích cest''', provádí se prevence hyperkapnie a ve vybraných klinických situacích i dosažení hypokapnie pomocí '''terapeutické hyperventilace'''. Důležitý je monitoring krevního tlaku a taková úprava, aby hemodynamické poměry nevedly k pokračování krvácení, zároveň aby však byla dostatečně dobrá perfuze mozkové tkáně. Je nutné vyvarovat se skokových změn krevního tlaku, což hrozí zejména při používání [[Katecholaminy|katecholaminové podpory]]. Je nutné udržovat systolický krevní tlak '''nad 90 mm Hg''' <ref name='tomek2018' /> k zajištění mozkové perfuze. Má-li pacient zavedenou monitoraci intracerebrálního tlaku, tak je nutné udržovat takový krevní tlak, aby cerebrální perfuzní tlak byl nad 60 mm Hg. Dále je nutné zabránit progresi hematomu. Je nutné se vyvarovat hypertenzi, jeden z běžně užívaných terapeutických cílů je dosažení systolického tlaku na hodnoty kolem '''140 mm Hg'''<ref name='tomek2018' />, rychlost ideálního dosažení této hodnoty, aniž by byla ovlivněna perfuze, záleží na výchozích hodnotách a klinické situaci. Dalším zásadním postupem je '''ovlivnění koagulopatie'''. Je-li pacient antikoagulován [[Antikoagulancia#P.C5.99.C3.ADm.C3.A1_antikoagulancia|přímými antikoagulacii]] je nutné podání antidota. Je-li pacient warfarinizován, je nutné podání [[Prothromplex|komplexu koagulačních faktorů]]. Při rozvoji edému, který se v největší míře objevuje 2.–6. den, je na místě '''antiedematózní léčba'''. Jako první volba je terapie hypertonickým roztokem chloridu sodného, jako druhá volba je terapie mannitolem<ref name='edema-guidelines'>{{Citace
  | typ = článek
  | příjmení1 = Cook
  | jméno1 = Aaron M
  | příjmení2 = Morgan Jones
  | jméno2 = G
  | příjmení3 = Hawryluk
  | jméno3 = Gregory W J
  | kolektiv = ano
  | článek = Guidelines for the Acute Treatment of Cerebral Edema in Neurocritical Care Patients
  | časopis = Neurocrit Care
  | rok = 2020
  | číslo = 3
  | svazek = 32
  | strany = 647-666
  | url = https://doi.org/10.1007/s12028-020-00959-7
  | issn = 1541-6933 (print), 1556-0961
}}</ref>. Antiedematózní terapie kortikosteroidy není doporučována<ref name='edema-guidelines' />.
 
'''Chirurgická evakuace hematomu''' se volí v případě pokračování krvácení na kontrolních vyšetření či při zhoršování neurologického deficitu; zejména v situacích, kdy je krvácení o objemu 30–100 ml, dobře chirurgicky přístupné a ideálně v non-elokventní oblasti. Je-li příčinou krvácení [[aneurysma]], ošetřuje se '''clippingem''' (chirurgické zaklipování krvácejícího místa) nebo '''coilingem''' (vložení spirály, která indukuje srážení krve, pomocí angiointervenčního výkonu). U progredujícího edému mozku refrakterního na podání antiedematózní léčby může být indikována dekompresní kraniektomie.


=== Sekundární prevence ===
=== Sekundární prevence ===
Sekundární prevence spočívá v prevenci recidivy dané příhody a tím pádem záleží na etiologii. V případě embolizační etiologie ischemické cévní mozkové příhody je na místě zvážení antikoagulační terapie. U fibrilace síní jsou první volbou [[Přímá antikoagulancia|přímá orální antikoagulacia]]. Je-li antikoagulace kontraindikována, tak lze zvážit okluzi ouška levé síně. Jedná-li se o paradoxní embolizaci přes ''foramen ovale patens'', je metodou volby uzavření okludérem. V případě aterosklerotické etiologie se nasazuje protidestičková léčba. U ischémie malého rozsahu (''minor stroke'') je na místě předchodná duální protidestičková léčba na 3 týdny až 3 měsíce, dále se pak pokračuje monoterapií. Mezi další postupy patří karotická endarterektomie či stenting u karotické stenózy. Vždy je zásadní současné '''ovlivnění kardiovaskulárních rizikových faktorů''' – kouření, hypertenze, dyslipidémie, diabetes mellitus.
Sekundární prevence spočívá v prevenci recidivy dané příhody a tím pádem záleží na etiologii. V případě embolizační etiologie ischemické cévní mozkové příhody je na místě zvážení antikoagulační terapie, pokud riziko krvácení nepřeváží riziko trombózy. U [[fibrilace síní]] jsou první volbou přímá orální antikoagulacia, k odhadu rizik slouží [[MediaWiki:Lékařská kalkulačka/Antikoagulace|skóre CHA2D2S-VASc a HAS-BLED]]. Je-li antikoagulace kontraindikována, tak lze zvážit okluzi ouška levé síně. Jedná-li se o paradoxní embolizaci přes ''foramen ovale patens'', je metodou volby uzavření okludérem. V případě aterosklerotické etiologie se nasazuje protidestičková léčba. U ischemie malého rozsahu (''minor stroke'') je na místě předchodná duální protidestičková léčba na 3 týdny až 3 měsíce, dále se pak pokračuje monoterapií. Mezi další postupy patří karotická endarterektomie či stenting u karotické stenózy. Vždy je zásadní současné '''ovlivnění kardiovaskulárních rizikových faktorů''' – kouření, hypertenze, dyslipidémie, diabetes mellitus.


V případě krvácení záleží na tom, zda příčina krvácení trvá a je-li riziko recidivy. Lze-li zdroj krvácení operačně odstranit, volí se buďto neurochirurgická operace, stereotaktické ozáření či sledování vývoje patologie na kontrolních zobrazovacích vyšetřeních (''watchful-waiting''). Většinou prodělané intracerebrální krvácení pro pacienta znamená kontraindikaci antikoagulace do budoucna, i když je vždy nutné zvážit potenciální riziko a potenciální profit. V tomto někdy může pomoci zhodnocení microbleeds pomocí sekvencí MRI mozku citlivých na hemosiderin.
V případě krvácení záleží na tom, zda příčina krvácení trvá a je-li riziko recidivy. Lze-li zdroj krvácení operačně odstranit, volí se buďto neurochirurgická operace, stereotaktické ozáření či sledování vývoje patologie na kontrolních zobrazovacích vyšetřeních (''watchful-waiting''). Většinou prodělané intracerebrální krvácení pro pacienta znamená kontraindikaci antikoagulace do budoucna, i když je vždy nutné zvážit potenciální riziko a potenciální profit. V tomto někdy může pomoci zhodnocení microbleeds pomocí sekvencí MRI mozku citlivých na hemosiderin.
Řádek 348: Řádek 219:


== Prognóza ==
== Prognóza ==
Prognóza je vždy nejistá. Záleží na rozsahu poškození mozkové tkáně. Až 40 % pacientů po prodělání CMP do jednoho roku umírá. Z postižených, kteří příhodu přežijí, je až 50 % invalidních, z toho 25 % těžce. [[Nevyléčitelné_onemocnění#Typick.C3.A9_trajektorie|Trajektorii vývoje onemocnění]] dobře popisuje modelový vývoj závažného ložiskového postižení mozku<ref name='Creutzfeldt'>{{Citace | typ = kniha  | příjmení1 = Creutzfeldt  | jméno1 = Claire  | příjmení2 = Kluger  | jméno2 = Benzi  | příjmení3 = Holloway  | jméno3 = Robert  | titul = Neuropalliative Care  | podnázev = A Guide to Improving the Lives of Patients and Families Affected by Neurologic Disease  | vydání = -  | vydavatel = Springer  | rok = 2018  | isbn = 9783319932156  | rozsah = 312  | strany =  }}</ref>. Zprvu je prudce snížen funkční stav pacienta, zároveň je to křehké období, při kterém může dojít ke komplikacím (mozkový edém, krvácení, infekce, trombóza/embolie atd.). Při nejlepším průběhu se část deficitu obnoví díky rehabilitačním, logopedickým a ergoterapeutickým postupům. Nicméně část deficitu trvale zůstává. Při závažných komplikacích je deficit ještě zhoršen nebo pacient umírá. ''Pravděpodobný scénář vývoje'' leží někde mezi těmito mezními scénáři.
[[Soubor:Trajektorie nemoci4.svg|náhled|Trajektorie chronického onemocnění typická pro závažné ložiskové postižení mozku. Po cévní mozkové příhodě dochází k prudkému zhoršení funkčního stavu. Nepodaří-li se postiženou tkáň včas zachránit, je nenávratně postižena a deficit zůstává trvale. Zároveň při komplikacích může pacient zemřít.]]
Pro určení prognózy je důležité stanovit rozsah poškození mozkové tkáně. Z pacientů, kteří cévní mozkovou příhodu prodělají, zhruba 40% umírá do jednoho roku, dále pak z těch kteří přežijí zůstává 50 % invalidních, z toho 25 % pacientů má trvalé těžké následky. <ref>{{Citace
| typ = akademická_práce
| příjmení1 = Novák
| jméno1 = Pavel
| název = CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA Z POHLEDU ZDRAVOTNICKÉHO ZÁCHRANÁŘE
| místo = Praha
| rok = Vysoká škola zdravotnická
| url = https://is.vszdrav.cz/do/vsz/bakalarske_prace/Bakalarske_prace_v_akademickem_roce_2016-2017/Zdravotnicky_zachranar_2017/NOVAK_PAVEL/NOVAK_PAVEL_BP.pdf
}}
</ref>
 
[[Nevyléčitelné_onemocnění#Typick.C3.A9_trajektorie|Trajektorii vývoje onemocnění]] dobře popisuje modelový vývoj závažného ložiskového postižení mozku<ref name='Creutzfeldt'>{{Citace | typ = kniha  | příjmení1 = Creutzfeldt  | jméno1 = Claire  | příjmení2 = Kluger  | jméno2 = Benzi  | příjmení3 = Holloway  | jméno3 = Robert  | titul = Neuropalliative Care  | podnázev = A Guide to Improving the Lives of Patients and Families Affected by Neurologic Disease  | vydání = -  | vydavatel = Springer  | rok = 2018  | isbn = 9783319932156  | rozsah = 312  | strany =  }}</ref>. Zprvu je prudce snížen funkční stav pacienta, zároveň je to křehké období, při kterém může dojít ke komplikacím (mozkový edém, krvácení, infekce, trombóza/embolie atd.). Při nejlepším průběhu se část deficitu obnoví díky rehabilitačním, logopedickým a ergoterapeutickým postupům. Nicméně část deficitu trvale zůstává. Při závažných komplikacích je deficit ještě zhoršen nebo pacient umírá. ''Pravděpodobný scénář vývoje'' leží někde mezi těmito mezními scénáři.


[[Soubor:Trajektorie nemoci4.svg|náhled|Trajektorie chronického onemocnění typická pro závažné ložiskové postižení mozku. Po cévní mozkové příhodě dochází k prudkému zhoršení funkčního stavu. Nepodaří-li se postiženou tkáň včas zachránit, je nenávratě postižena a deficit zůstává trvale. Zároveň při komplikacích může pacient zemřít.]]


==Odkazy==
==Odkazy==
Řádek 356: Řádek 238:


*[[Cévní mozkové příhody/PGS]]
*[[Cévní mozkové příhody/PGS]]
*[[Telerehabilitace]]
*[[Ischémie mozku]]
 
*[[Hemoragické cévní mozkové příhody]]
*[[Subarachnoidální krvácení]]
===Externí odkazy===
===Externí odkazy===
* [https://ccs.mgh.harvard.edu/ccs_intro.php Klasifikační systém mozkové ischemie CCS na stránkách Harvardské univerzity]
* [https://ccs.mgh.harvard.edu/ccs_intro.php Klasifikační systém mozkové ischemie CCS na stránkách Harvardské univerzity]
Řádek 364: Řádek 247:
*[https://www.casjemozek.cz Edukativní web Čas je mozek] E-learningové kurzy pro zdravotníky
*[https://www.casjemozek.cz Edukativní web Čas je mozek] E-learningové kurzy pro zdravotníky
**[http://video.aktualne.cz/dvtv/mozkova-mrtvice-polovina-pacientu-dorazi-do-nemocnice-pozde/r~93d100ec676911e5b286002590604f2e/ Rozhovor s hlavním tahounem webu primářem kliniky neurologie FNM Praha Alešem Tomkem] popis FAST příznaků
**[http://video.aktualne.cz/dvtv/mozkova-mrtvice-polovina-pacientu-dorazi-do-nemocnice-pozde/r~93d100ec676911e5b286002590604f2e/ Rozhovor s hlavním tahounem webu primářem kliniky neurologie FNM Praha Alešem Tomkem] popis FAST příznaků
 
* [https://www.youtube.com/watch?v=UyyjU8fzEYU Vědkyně J.B.Taylor detailně popisuje průběh vlastní CMP] (anglicky, s českými titulky)
*
* [https://www.youtube.com/watch?v=GNDXJjdAbDY Video pro zkratku "belfast"]
===Použitá literatura===
===Použitá literatura===


Aktuální verze z 30. 3. 2025, 21:40

a) V mozkové tepně se objevila sraženina, pokud nebude v desítkách minut rozpuštěna trombolýzou, tepnou zásobovaná část postupně odumře.. b) Došlo ke krvácení do mozkové tkáně, okolní buňky jsou poškozeny. Někdy lze operovat.

Cévní mozková příhoda (CMP), iktus, lidově mozková mrtvice je druhou nejčastější neúrazovou příčinou mortality. U CMP dochází k náhle se rozvíjejícím příznakům postižení mozkové funkce, které vznikají poruchou prokrvení mozku. Podle mechanizmu vzniku se dělí na ischemickou cévní mozkovou příhodu (iCMP, mozkový infarkt) a hemoragickou cévní mozkovou příhodu (hCMP). V akutní péči se mohou obě kategorie projevit stejně, stejně tak se v akutní péči mohou jednotlivé postupy shodovat. V obou případech se jedná o akutní stav vyžadující neodkladnou lékařskou pomoc. Jednu příčinu od druhé nelze s jistotou od sebe rozlišit pouze na základě klinického vyšetření, proto jsou často popisovány jako celek, i když je to velmi heterogenní skupina onemocnění a ischemická a hemoragická příčina se svou následnou léčbou liší. Někdy se mezi cévní mozkové příhody řadí i trombóza mozkových splavů[1], jelikož jde o onemocnění cév a objevují se klinicky také příznaky ložiskového postižení mozku, nicméně některé příznaky jsou odlišné.

WikiVideo.svgDefinice CMP - YouTube video

Rozdělení a etiologie[upravit | editovat zdroj]

Cévní mozkové příhody dělíme následovně: ischemické, které jsou nejčastější – až 85 % případů, a hemoragické, které dále můžeme rozdělit do podskupin na subarachnoideální krvácení a intracerebrální krvácení. Selhání mozkového krevního oběhu patří ve většině vyspělých státech na druhé až třetí místo mezi příčinami úmrtí. Incidence iktů (ischemických i hemorhagických společně) je v České republice 2× vyšší než v jiných medicínsky vyspělých státech, pohybuje se okolo 300 případů na 100 000 obyvatel na rok. Ischemické ikty tvoří 80–85 % všech cévních mozkových příhod (CMP). Hemoragie nezávisle na příčině se podílejí asi na 20 % celkového počtu CMP, z toho 10–15 % připadá na intracerebrální krvácení a na zbývajících cca 5 % se podílí subarachnoideální nebo intraventrikulární krvácení. Zhruba 0,5 % připadá na trombózu mozkových splavů.

Mezi příčiny vzniku cévní mozkové příhody se řadí embolie (které vznikají často např. při neléčené fibrilaci síní) a následný uzávěr cévy, trombus nasedající v terénu aterosklerózy, disekce mozkové tepny a další, méně časté příčiny – např. tukové a vzduchové embolie, cerebrální vaskulitida.

Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]

Iktus z fibrilace síní

Pacient, u kterého je suspektní CMP, je takový pacient, u kterého došlo k náhlému vzniku alespoň jednoho klinického akutního příznaku CMP (viz níže) během posledních 48 hodin (mezi tyto příznaky se počítají i příznaky u pacientů s TIA – tranzitorní ischemickou atakou). Klinické příznaky cévní mozkové příhody rozdělujeme na příznaky hlavní a vedlejší. Mezi hlavní příznaky patří náhle vzniklá hemiparéza, náhle vzniklá centrální paréza n. facialis a náhle vzniklá porucha řeči. Mezi vedlejší klinické příznaky patří náhle vzniklé poruchy zraku (jako je diplopie, náhlá ztráta zraku na jednom oku a výpadky zorných polích na obou očích), náhle vzniklé poruchy rovnováhy (asociované s poruchou chůze), náhle vzniklá porucha čití (na jedné straně těla, podle rozsahu poruchy rozlišujeme hypestezie, anestezie, parestezie), náhle vzniklá porucha vědomí a příznaky možného subarachnoidálního krvácení. Poruchy vědomí můžeme rozdělit dále podle stupně vědomí – tzv. kvantitativní poruchy vědomí, může se vyskytnout somnolence, sopor až koma. Kvalitativní změny vědomí se projeví např. deliriem, amentním stavem. Možné subarachnoidální krvácení je doprovázeno náhle vzniklou velmi prudkou bolestí hlavy (atypická, dosud nepoznaná) a rozvojem meningeálního syndromu – v rámci hodin nastupuje ztuhlost šíje.

Některé příznaky mohou být z různých vaskulárních povodí (např. hemiparéza může být z předního i zadního, stejně tak faciální paréza s dysatrií). Proto byly vytvořeny rychlé postupy (heuristiky), které sice nedokáží lokalizovat lézi, ale jsou snadno zapamatovatelné i pro laickou veřejnost a zároveň dostatečně senzitivní i specifické pro triáž pacientů[2]. Nejznámější screeningovou pomůckou je FAST, která shrnuje tzv. velké příznaky, jež by měl rozpoznat bez problémů každý laik. Je velmi vhodné jejich vyšetření a popis šířit mezi příbuzné a ošetřovatele seniorů. Malé příznaky jsou hůře hodnotitelné, ale dají se shrnout jako „náhlá změna stavu“.

Laická mnemotechnická pomůcka – FAST

Stačí jen jeden 1 pozitivní v posledních 24 hod. Pro svou jednoduchost je test FAST aktivně rozšiřován mezi laiky Výtěžnost testu je vysoká – 85% senzitivita (jen 15 % mrtvic neodhalí) a 68% specificita (32 % zdravých označí jako mrtvice)[2].

(Možná hledáte stejnou zkratku FAST (EFAST) ale související se sonografií)

FACE pokleslý koutek, symetricky se neusměje, nevycení zuby, nezapíská)
ARM pokles končetin – vyšetřovat předpažení se zavřenýma očima po dobu 10 vteřin, ruka může být i jen „nešikovná“
SPEECH porucha řeči nedokáže zopakovat jasně větu (buď nerozumí -percepční afazie, nebo divně mluví - expresivní afazie)
TIME rozhodující je avizovaný transport do specializovaného pracoviště během velmi krátké doby

Senzitivitu mnemotechnické pomůcky zvyšuje doplnění o dvě písmena: B – balance (porucha rovnováhy), E – eyes (diplopie, výpadek zorného vizu, amauróza), čímž vznikne „BE FAST“[3].

Čeští autoři nyní propagují zkratku belfast shrnující všechny vedlejší (malé) příznaky). [4].

Malé příznaky v anglickém akronymu belfast


Pro zvýšení senzitivity testu mohou zdravotníci přidat akronym belfast. Tato mnemotechnická pomůcka přidává k zkratce FAST i vedlejší příznaky (celkem 10 příznaků pod 7 písmeny zkratky) a slouží tak jako dodatek k FAST zkratce. Pro záchranářskou triáž do iktového centra již stačí i jeden "malý" příznak, (původně se vyžadovaly alespoň 2 malé příznaky):

balance – "závrať,kterou jsem dosud nezažil", s pocitem na zvracení, či zvracením (zvláště pokud pacient vůbec není schopen bez opory stát

eeeyes – hemianopsie (výpadek vidění jedním okem) A/NEBO dvojité vidění A/NEBO výpadek poloviny zorného pole (postavíme se před pacienta – vidí obě moje rozpažené ruce?; testujte vždy každé oko zvlášť)

blood lleak – příznaky vztahující se k subarachnoidálnímu krvácení (či trombóze splavu): - "bolest hlavy kterou jsem ještě nikdy v životě nezažil" (nebezpečná je zejména bolest hlavy, která dosáhne maximální bolesti do pěti minut od jejího začátku) A ztuhlá šíje - navazuje na bolest hlavy po cca 5 hodinách - předklonit hlavu, zvednout nohy – vyvolává bolest hlavy

face – porucha polykání

arm – vícenásobná porucha čití na jedné polovině těla (např. brnění nebo necitlivost tváře, ruky, nohy na jedné straně těla)

slurred speech – nezřetelná výslovnost jako při opilosti (setřelá "mozečková" řeč)

short time collaps – (krátkodobá) náhlá porucha vědomí



Příznaky odpovídají lokalizaci ložiskového postižení mozku. Místo ložiskového postižení záleží na tom, v kterém vaskulárním povodí cévní mozková příhoda vznikne. Část cévních mozkových příhod postihuje pouze menší objem mozkové tkáně, neprojeví se náhlým deficitem a probíhá asymptomaticky nebo subklinicky, nicméně se mohou podílet na vaskulární demenci.

Přední povodí[upravit | editovat zdroj]

Při postižení předního povodí (společná karotida, vnitřní karotida, střední a přední mozková tepna (a. cerebri media a a. cerebri anterior) typicky bývá kontralaterální slabost končetin (syndrom frontálního laloku) a kontralaterální centrální faciální paréza, u které může být přítomna dysartrie. Při oboustranném postižení se může rozvinout pseudobulbární syndrom. Týká-li se postižení parietálního laloku, je přítomna kontralaterální hemihypestezie. Je-li postižená hemisféra dominantní, často je mezi příznaky afázie. Zároveň může docházet k poruše symbolických funkcí.

Zadní povodí[upravit | editovat zdroj]

Při postižení vertebro-bazilárního povodí se rozvíjí centrální vestibulární syndrom, mozečkový syndrom, kmenové syndromy (např. alternující hemiparéza), bulbární syndrom, kvantitativní porucha vědomí či hemianopsie (syndrom okcipitálního laloku).

Základní anamnestické údaje[upravit | editovat zdroj]

  1. Přesný čas předpokládaného začátku, svědkové události, kontaktní telefon. Čas, kdy byl pacient naposled v pořádku.
  2. Současná medikace pacienta, především antikoagulační léky (tzv. na "ředění krve"). Pokud je pacient warfarinizován, kdy proběhlo poslední vyšetření INR (naposledy na odběru krve "na Quicku") a jaká byla hodnota.
  3. Dosavadní soběstačnost pacienta. Toto umožňuje odhadnout modifikovanou Rankinovu škálu disability (mRS) a volit správnou agresivitu léčby u invazivních výkonů.

Nemocniční diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Prvních 24 hodin typicky probíhá péče o pacienta v Centru vysoce specializované péče o pacienty s iktem (dříve Iktová centra, IC) či Centru vysoce specializované cerebrovaskulární péče (dříve Komplexní cerebrovaskulární centra, KCC).

Infarkt a. cerebri media dx.
Akutní typické (hypertenzní) krvácení do bazálních ganglií (prázdná šipka) a okolní edém (plná šipka).

U CMP je (vzhledem k závažnosti) včasné a správné rozpoznání druhu a stadia postižení velmi důležitým aspektem, který rozhoduje nejen o samotné záchraně pacienta, ale i o následné kvalitě jeho života. Lékař spolu s ošetřujícím personálem musí zvládnout v co nejkratším čase správně diagnostikovat pacienta a ihned začít s adekvátní a účinnou léčbou. Základní vyšetřovací metodou je výpočetní tomografie (CT) nebo magnetická nukleární rezonance (MRI), které určí, o jaký typ CMP se jedná. Rozšířenou diagnostikou umožňující individualizovat postup léčby je potom multimodální vyšetření v podobě CT-angiografie mozkových tepen a perfuzním CT mozku. Léčba iCMP oproti hCMP je zcela odlišná.

Ke stanovení tíže symptomového postižení se používá škála National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). Původně byla vytvořena pro využití v rámci klinických studií [5], nicméně v současnosti se podle ní řídí i terapie [6][7].

WikiVideo.svgZobrazovací metody při CMP - YouTube video

Další vyšetřovací metody[upravit | editovat zdroj]

Postup terapie[upravit | editovat zdroj]

Péči o pacienty s akutní cévní mozkovou příhodou definuje a upřesňuje Metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví. Zároveň existují doporučené postupy Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Triage pozitivní pacient musí být transportován s dostatečnou prioritou, protože tito pacienti výrazně profitují z včasné léčby v KCC nebo IC. Podmínky k plynulé návaznosti přednemocniční a multidisciplinární lůžkové péče jsou systémově vytvářeny v KCC a IC, kam je nutné tyto pacienty primárně směrovat. Za směrování konkrétního pacienta zodpovídá vedoucí výjezdové skupiny.

Sekundární prevence[upravit | editovat zdroj]

Sekundární prevence spočívá v prevenci recidivy dané příhody a tím pádem záleží na etiologii. V případě embolizační etiologie ischemické cévní mozkové příhody je na místě zvážení antikoagulační terapie, pokud riziko krvácení nepřeváží riziko trombózy. U fibrilace síní jsou první volbou přímá orální antikoagulacia, k odhadu rizik slouží skóre CHA2D2S-VASc a HAS-BLED. Je-li antikoagulace kontraindikována, tak lze zvážit okluzi ouška levé síně. Jedná-li se o paradoxní embolizaci přes foramen ovale patens, je metodou volby uzavření okludérem. V případě aterosklerotické etiologie se nasazuje protidestičková léčba. U ischemie malého rozsahu (minor stroke) je na místě předchodná duální protidestičková léčba na 3 týdny až 3 měsíce, dále se pak pokračuje monoterapií. Mezi další postupy patří karotická endarterektomie či stenting u karotické stenózy. Vždy je zásadní současné ovlivnění kardiovaskulárních rizikových faktorů – kouření, hypertenze, dyslipidémie, diabetes mellitus.

V případě krvácení záleží na tom, zda příčina krvácení trvá a je-li riziko recidivy. Lze-li zdroj krvácení operačně odstranit, volí se buďto neurochirurgická operace, stereotaktické ozáření či sledování vývoje patologie na kontrolních zobrazovacích vyšetřeních (watchful-waiting). Většinou prodělané intracerebrální krvácení pro pacienta znamená kontraindikaci antikoagulace do budoucna, i když je vždy nutné zvážit potenciální riziko a potenciální profit. V tomto někdy může pomoci zhodnocení microbleeds pomocí sekvencí MRI mozku citlivých na hemosiderin.

Dlouhodobá léčba[upravit | editovat zdroj]

Mezi následnou dlouhodobou terapii patří např. rehabilitace, logopedie, ergoterapie nebo lázeňská péče. Dále mohou být využity služby specialistů jako jsou neuropsychologové.

Nedostatek intenzívní včasné rehabilitace pacientů v poúrazové péči po CMP, prodělaných kraniotraumatech, po chirurgických a neurologických operacích vedl k rozvoji tzv. telerehabilitace (rehabilitační služby poskytované prostřednictvím telekomunikačních sítí a internetu). Jednou z forem distanční terapie (terapie na dálku) může být videokonzultace, při níž je pacient na dálku spojen s lékařem či terapeutem. Studie z Rehabilitačního ústavu Kladruby u pacientů s afázií (ztráta či porucha řeči) po cévní mozkové příhodě potvrdila nutnost zavedení distanční logoterapie do praxe. Telerehabilitace poskytuje zvýšenou intenzitu terapie, možnost účastnit se terapie v domácím prostředí. Dojde ke zkvalitnění péče a ke zvýšení kvality života pacientů.

Prognóza[upravit | editovat zdroj]

Trajektorie chronického onemocnění typická pro závažné ložiskové postižení mozku. Po cévní mozkové příhodě dochází k prudkému zhoršení funkčního stavu. Nepodaří-li se postiženou tkáň včas zachránit, je nenávratně postižena a deficit zůstává trvale. Zároveň při komplikacích může pacient zemřít.

Pro určení prognózy je důležité stanovit rozsah poškození mozkové tkáně. Z pacientů, kteří cévní mozkovou příhodu prodělají, zhruba 40% umírá do jednoho roku, dále pak z těch kteří přežijí zůstává 50 % invalidních, z toho 25 % pacientů má trvalé těžké následky. [8]

Trajektorii vývoje onemocnění dobře popisuje modelový vývoj závažného ložiskového postižení mozku[9]. Zprvu je prudce snížen funkční stav pacienta, zároveň je to křehké období, při kterém může dojít ke komplikacím (mozkový edém, krvácení, infekce, trombóza/embolie atd.). Při nejlepším průběhu se část deficitu obnoví díky rehabilitačním, logopedickým a ergoterapeutickým postupům. Nicméně část deficitu trvale zůstává. Při závažných komplikacích je deficit ještě zhoršen nebo pacient umírá. Pravděpodobný scénář vývoje leží někde mezi těmito mezními scénáři.


Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]

Použitá literatura[upravit | editovat zdroj]

  • TOMEK, A : Neurointenzivní péče- praktická příručka, Mladá Fronta – Praha 2012, 479 s. ISBN 978-80-204-2659-8
  • Náhlé cévní mozkové příhody, [on line] Dostupné na: <https://www.urgmed.cz:443/postupy/cmp.htm>
  • Cévní mozková příhoda, Dostupné on line
  • MZČR Věstníkč.10, 2012 Dostupné on line
  • Přednemocniční péče o pacienty s akutní CMP Doporučený postup On line
  1. ↑ BOUSSER, Marie-Germaine a José M FERRO. Cerebral venous thrombosis: an update. Lancet Neurol [online]. 2007, vol. 6, no. 2, s. 162-70, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17239803>. ISSN 1474-4422. 
  2. ↑ Skočit nahoru k: a b PURRUCKER, Jan C, Christian HAMETNER a Andreas ENGELBRECHT, et al. Comparison of stroke recognition and stroke severity scores for stroke detection in a single cohort. J Neurol Neurosurg Psychiatry [online]. 2015, vol. 86, no. 9, s. 1021-8, dostupné také z <https://doi.org/10.1136/jnnp-2014-309260>. ISSN 0022-3050 (print), 1468-330X. 
  3. ↑ AROOR, Sushanth, Rajpreet SINGH a Larry B. GOLDSTEIN. BE-FAST (Balance, Eyes, Face, Arm, Speech, Time). Stroke. 2017, roč. 2, vol. 48, s. 479-481, ISSN 0039-2499. DOI: 10.1161/strokeaha.116.015169.
  4. ↑ PLESKOT, Robert, Tomáš NEDĚLKA a Aleš TOMEK. K rozeznání mrtvice připojte k FASTu i belfast. CMP journal [online]. 2023, roč. 5, vol. 2, s. 6-11, dostupné také z <https://www.prolekare.cz/casopisy/cmp-journal/2023-2-27/k-rozeznani-mrtvice-pripojte-k-fastu-i-belfast-136052>. ISSN 2571-1245 (Print), 2571-1253 (Online). 
  5. ↑ LYDEN, Patrick. Using the National Institutes of Health Stroke Scale: A Cautionary Tale. Stroke [online]. 2017, vol. 48, no. 2, s. 513-519, dostupné také z <https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.015434>. ISSN 0039-2499 (print), 1524-4628. 
  6. ↑ NEUMANN, Jiří, et al. DOPORUČENÍ PRO INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZU V LÉČBĚ AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU – VERZE 2021 [online]. Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnost ČLS JEP, 2021, dostupné také z <file:///C:/Users/42073/Downloads/DOPORU%C4%8CEN%C3%8D%20PRO%20IVT%202021.pdf>. 
  7. ↑ BERGE, Eivind, William WHITELEY a Heinrich AUDEBERT, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J [online]. 2021, vol. 6, no. 1, s. I-LXII, dostupné také z <https://doi.org/10.1177/2396987321989865>. ISSN 2396-9873 (print), 2396-9881. 
  8. ↑ NOVÁK, Pavel. CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA Z POHLEDU ZDRAVOTNICKÉHO ZÁCHRANÁŘE [online]. Praha, Vysoká škola zdravotnická, dostupné také z <https://is.vszdrav.cz/do/vsz/bakalarske_prace/Bakalarske_prace_v_akademickem_roce_2016-2017/Zdravotnicky_zachranar_2017/NOVAK_PAVEL/NOVAK_PAVEL_BP.pdf>. 
  9. ↑ CREUTZFELDT, Claire, Benzi KLUGER a Robert HOLLOWAY. Neuropalliative Care : A Guide to Improving the Lives of Patients and Families Affected by Neurologic Disease. - vydání. Springer, 2018. 312 s. ISBN 9783319932156.
Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Cévní_mozkové_příhody&oldid=497475“