Hemolyticko-uremický syndrom: Porovnání verzí
Feedback

Z WikiSkript

Vizuální
(typo)
(→‎Klasifikace: deficit ADAMTS13 je u TTP, ne u HUS)
 
(Není zobrazeno 30 mezilehlých verzí od 9 dalších uživatelů.)
Řádek 1: Řádek 1:
'''Hemolyticko-uremický syndrom''' (HUS) je polyetiologický syndrom charakterizovaný [[Akutní selhání ledvin|akutním renálním selháním]], [[Hemolytické anémie|hemolytickou anémií]], [[Trombocytopenie|trombocytopenií]] a různým stupněm poškození dalších orgánů.
{{Pracuje se}}
__NOTOC__
'''Hemolyticko-uremický syndrom''' (HUS) je charakterizován triádou příznaků, kterými jsou:
# [[Coombsův test|Coombs negativní]] hemolytická anémie
# [[trombocytopenie]]
# [[akutní selhání ledvin|akutní renální selhání]]  


Je nejčastější příčinou akutního renálního selhání u kojenců a batolat. V 90 % je způsoben gastrointestinální infekcí enterohemoragickou ''[[Escherichia coli]]'' (EHEC). Pozdní komplikace po proběhlém HUS se mohou projevit až v dospělosti.<ref name="Havranek">HAVRÁNEK, Jiří: ''Hemolyticko-uremický syndrom''.</ref><ref name="muntau">{{Citace |typ = kniha |příjmení1 = Muntau |jméno1 = Ania Carolina|kolektiv = ne |titul = Pediatrie |vydání = 4 |místo = Praha |vydavatel = Grada |rok = 2009 |strany = 417-419|isbn = 978-80-247-2525-3}}</ref>


Klinickým obrazem HUS způsobeného EHEC je průjem (vodnaté či krvavé stolice), zvracení a horečka. Následuje výrazná bledost (anémie), petechie (trombocytopenie), oligurie, dehydratace a otoky (selhání ledvin), arteriální hypertenze, hematurie a neurologické příznaky (somnolence, poruchy vědomí, křeče, …).<ref name="muntau"/>
HUS je nejčastější příčinou [[Akutní selhání ledvin (pediatrie)|akutního selhání ledvin]] v dětství, s nejvyšší incidencí v kojeneckém a batolecím věku. Může vznikat z '''postinfekčních příčin''', kdy je buď způsoben gastrointestinální infekcí '''enterohemoragickou E. coli''' ([[Infekce vyvolané Escherichia coli|EHEC]]) a klasifikujeme jej jako tzv. '''D+ HUS''' (''diarrhoea associated HUS'') <ref name="PPP"/><ref name="muntau">{{Citace |typ = kniha |příjmení1 = Muntau |jméno1 = Ania Carolina|kolektiv = ne |titul = Pediatrie |vydání = 4 |místo = Praha |vydavatel = Grada |rok = 2009 |strany = 417-419|isbn = 978-80-247-2525-3}}</ref>, nebo infekcí pneumokokovou.


Pod označením '''D−&nbsp;HUS''' (''diarrhoea non-associated HUS'') se skrývá heterogenní skupina onemocnění, která není asociována s průjmem. Obvykle má '''závažný průběh'''. Často vede k selhání ledvin, které je řešeno '''transplantací'''. Po transplantaci i nadále zůstává riziko '''rekurence'''.<ref name="KlinPed2012"/>


Termín '''hemolyticko-uremické syndromy''' zahrnuje '''skupinu onemocnění''':
== Klasifikace ==
* postinfekční HUS;
Termín hemolyticko-uremické syndromy zahrnuje soubor onemocnění, které lze dělit dle etiologie na '''postinfekční''', kam patří jednak D+ HUS, jednak HUS vzniklé na podkladě pneumokokové či jiné infekce, a '''D-HUS''' (diarrhoea non-associated HUS).
** většinu tvoří D+HUS s prodromálním průjmem (''diarrhea-associated HUS''), nejčatěji na podkladě shiga toxin produkujících kmenů enterohemoragické ''[[Escherichia coli]]'' (EHEC), zejm. sérotypem O157;
** HUS sdružený s [[pneumokok]]ovou infekcí – nižší incidence, závažnější prognóza;
* porucha regulace [[Alternativní cesta aktivace komplementu|aternativní cesty komplementu]];
* deficit ADAMTS 13 proteázy;
* vrozená porucha metabolismu [[Vitamin B12|vitaminu B<sub>12</sub>]];
* HUS indukovaný podáním chininu („polékový“);
* HUS neznámé etiologie (podmíněn např. HIV infekcí, malignitami, chemoterapií, radioterapií, transplantací, těhotenstvím, [[HELLP syndrom]]em, [[SLE]],…).<ref name="PPP">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Zieg| jméno1 = J| příjmení2 = Bláhová| jméno2 = K| příjmení3 = Dušek| jméno3 = J| kolektiv = ano| článek = Hemolyticko-uremický syndrom| časopis = Pediatrie pro praxi| url = www.pediatriepropraxi.cz| rok = 2011| ročník = 12| svazek = 2| strany = 102-104| issn = 1213-0494}}</ref>


==Etiopatogeneze==
Na vzniku D- HUS se podílí poruchy regulace '''[[Alternativní cesta aktivace komplementu|alternativní cesty komplementu]]''', vrozené poruchy metabolismu '''[[Vitamin B12|vitaminu B<sub>12</sub>]]''' nebo poléková reakce při podání '''[[chinin]]u'''.
HUS patří k nemocem [[endotel]]ových buněk. Nejvíce jsou postiženy endotelové buňky glomerulárních kapilár, ale i renálních arterií a cév dalších orgánů.<ref name="Havranek"/>
 
Existuje však i HUS u něhož nevíme přesnou etiologii. Mezi rizikové faktory poté můžeme řadit [[HIV]] infekci, malignity, chemoterapii, radioterapii, transplantace, graviditu, [[HELLP syndrom]], [[SLE]] a další. <ref name="PPP">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Zieg| jméno1 = J| příjmení2 = Bláhová| jméno2 = K| příjmení3 = Dušek| jméno3 = J| kolektiv = ano| článek = Hemolyticko-uremický syndrom| časopis = Pediatrie pro praxi| url = www.pediatriepropraxi.cz| rok = 2011| ročník = 12| svazek = 2| strany = 102-104| issn = 1213-0494}}</ref>.
V případě typické formy, tj. D&nbsp;+&nbsp;HUS, dochází po požití enterohemoragické E. coli (EHEC) k její adhezi na střevní sliznici. EHEC produkuje verotoxin (shiga toxin), který prochází přes střevní sliznici (transcelulárním přenosem) do krevního oběhu a váže se na receptory P1&thinsp;Ag na erytrocytech a GB3 receptory endotelových buněk. Po navázání na GB3 receptory dochází k aktivaci IL-6 a TNF-α a tím k poškození endotelu těchto orgánů a následně ke vzniku trombů (zejm. ledvin a CNS). V ledvinách vede k poškození bazální membrány [[nefron#glomerulus|glomerulů]] (snížení [[glomerulární filtrace]]), endoteliálních buněk (snížení perfúze vede k sekundárnímu orgánové poškození) i tubulárních buněk. Aktivace [[koagulace|koagulační]] kaskády a destičkových faktorů vede k trombotické mikroangiopatii. Trombocytopenie vzniká adhezí a poškozením trombocytů v ledvinách a hemolytická anémie poškozením erytrocytů v postižených cévních oblastech.<ref name="muntau"/><ref name="Havranek"/>  


V případě atypické formy, tj. D&nbsp;−&nbsp;HUS, je příčinou poškození endotelu hereditární nebo získaná porucha syntézy [[prostaglandin]]u I2 (PGI2 = prostacyklin).<ref name="Havranek"/>  
== Typická forma D+ HUS ==
Diarrhoea associated HUS je onemocnění charakterizované specifickým klinickým i laboratorním obrazem, způsobené toxinem [[Escherichia coli|E. coli]].
=== Incidence a epidemiologie ===
Postihuje především kojence a batolata. Je pro ni charakteristický '''endemický výskyt''' s vysokou incidencí např. v Argentině a nízkou v Evropě. Počet nově nemocných za rok odpovídá '''2,1 případu na 100&thinsp;000 obyvatel'''<ref name="PPP"/>.
=== Etiologie ===
EHEC kolonizuje zažívací trakt zvířat, nejčastěji '''hovězího''' dobytka.


V patogeneze mají důležitou úlohu i poruchy koagulace, zejm. fibrinolýzy v glomerulu, vzestup koncentrace fibrinogenu a změny von Willebrandova faktoru. Jde o neobvykle velké multimery von Willebrandova faktoru v plazmě, které u zdravých jedinců nenalezneme.<ref name="Havranek"/>  
Verotoxigenní enterohemoragická E. coli produkuje tzv. '''shiga-like toxin''', který se vyskytuje ve více formách (tzv. sérotypech). Schopnost vyvolat onemocnění mají sérotypy O157:H7, O26, O111, O103 a O145 <ref name="PPP"/>.


Charakteristickou histopatologickou lézí je trombotická mikroangiopatie. Tvoří se mikrotromby z hyperagregace destiček s následným uzávěrem poškozených arteriol a ischemickým poškozením orgánů. Trombocytopenie je přítomna vždy a vzniká nejčastěji následkem konzumpce trombocytů při nadměrné intraglomerulární koagulopatii. Poškození endotelových buněk vzápětí následuje tvorba fibrinových depozit na stěně glomerulárních kapilár. Na vláknách fibrinu intrakapilárně se poškozují erytrocyty i trombocyty. Vzniká mikroangiopatická anémie s bizarními tvary erytrocytů = ''schistocyty'' a trombocytopenie. Poškozené erytrocyty a trombocyty se rychle odbourávají.<ref name="Havranek"/>
Nákaza EHEC probíhá jak interhumánně, tak přenosem z infikovaného zvířete, či požitím jeho kontaminovaných produktů (nepřevařené kravské nebo kozí mléko, nedostatečně tepelně upravené hovězí maso („hamburger-disease“), doma vyrobené džusy ze zeleniny kontaminované EHEC, koupání v bazénu s kontaminovanou vodou atd.).


==Klasifikace==
Předpokládá se '''malá infekční dávka''' s pravděpodobností rozvoje HUS v '''15 % případů''' infikovaných. Inkubační doba je '''3-8 dní'''.
===Typická forma = D&nbsp;+&nbsp;HUS (''diarrhoea-associated HUS'')===
Asi 90 % případů HUS je tvořeno D+ HUS, jehož incidence je 2,1 případů na 100&thinsp;000 obyvatel/rok.<ref name="PPP"/>
Klasická forma HUS se objevuje u kojenců a malých dětí po iniciálních prodromech [[gastroenteritidy]] s krvavým průjmem, kdy etiologicky je nejčastější příčinou verotoxigenní enterohemoragická ''[[Escherichia coli]]'' (O157:H7, O26, O111, O103, O145)<ref name="PPP"/> produkující verotoxin („shiga toxin“). EHEC nejčastěji kolonizuje zažívací trakt hovězího dobytka a dalších zvířat. Přenos se uskutečňuje kontaminovaným mlékem, masem, ovocem, zeleninou, vodou, ale i přímým kontaktem s infikovaným zvířetem nebo jeho exkrementy, dokonce byl popsán i interhumánní přenos. Předpokládá se malá infekční dávka. Inkubační doba je 3–8 dní. Pokud je pacient infikován EHEC produkující shiga toxin, je asi 15% pravděpodonost, že u něj dojde k rozvoji HUS.<ref name="Havranek"/><ref name="PPP"/>
Na jaře 2011 se v Evropě objevily případy HUS způsobené Escherichia coli O104:H4 produkující shiga toxin 2.


===Atypické formy = D&nbsp;−&nbsp;HUS (''diarrhoea non-associated HUS'')===
=== Patogeneze ===
Ostatní formy HUS, které nejsou v souvislosti s hemoragickým průjmem a průkazem verotoxinu nazýváme sekundární. Příčiny jsou velmi různé:
Po průniku EHEC do trávicího systému dochází k uvolnění shiga-like toxinu (Stx), který adheruje ke střevní sliznici. Do krevního oběhu se dostává '''transcelulárně'''. V krvi se váže na receptory endotelu. Po navázání může uvnitř buňky docházet k řadě zánětlivých změn, indukci [[Apoptóza|apoptózy]] nebo blokaci syntézy řady proteinů.  
* Může se jednat o postinfekční formu, která se nejčastěji spojuje s infekcí [[Shigella|Shigellou]], [[Salmonella|Salmonellou]], Pneumokokem, [[EBV]], [[Enteroviry|enteroviry]] nebo v rámci endotoxémie.
* Hereditární formy mohou být vázány [[Autosomálně dominantní dědičnost|autozomálně dominantně]] nebo [[Autosomálně recesivní dědičnost|recesivně]]. Tito pacienti nemohou tvořit PGI2 (prostacyklin) nebo vytváří inhibitor prostacyklinu.
* Imunologicky mediovaná forma HUS je charakterizována poklesem C3 složky [[komplement]]u a aktivací alternativní cesty komplementu. Nacházíme depozita C3 na GBM (glomerular basal membrane), bývá přítomen C3 nefritický faktor (C3NeF). Tyto formy bývají také familiární a rekurentní.
* Tzv. ''sekundární formy'' HUS se vztahují k predisponujícím onemocněním jako [[SLE]], [[sklerodermie]], [[maligní hypertenze]] nebo užívání farmak nebo drog ([[cyklosporin A]], [[kokain]])
* Formy, které se vztahují ke graviditě nebo užívání [[hormonální antikoncepce]] a jsou charakterizované arteriální mikroangiopatií.
Nejčastější forma D&nbsp;−&nbsp;HUS se popisuje v souvislosti s infekcí [[Streptococcus pneumoniae]]. Pneumokoková neuraminidáza štěpí kyselinu N-acetyl neuraminovou (součást povrchu erytrocytů, trombocytů a endotelových buněk) na T antigeny. Od 6.&nbsp;měsíce věku jsou v séru přirozeně přítomny anti-T[[ IgM]]. Reakce T-Ag a protilátky na povrchu erytrocytů vede k hemolýze. Lze prokázat anti-T protilátky, volnou neuraminidázu, je pozitivní direct Coombs, snížení C3 a C4.<ref name="Havranek"/>


Klinika je v duchu symptomatologie pneumokokové infekce ([[pneumonie]], [[meningitida]], [[sepse]]), závažnější průběh může být pod obrazem [[MODS]].<ref name="Havranek"/>
Stx se váže i na receptory glomerulárních kapilár, které poškozuje a zároveň vyvolává '''lokální intravaskulární koagulaci'''.
[[Soubor:Schizocyte smear 2009-12-22.JPG|náhled|vpravo|Schistocyty]]
=== Diagnostika ===
Mezi časné příznaky patří: krvavý průjem (hemoragická enterokolitida), zvracení a horečka. Přibližně '''po týdnu''' se může objevit bledost (anémie), petechie (trombocytopenie), oligurie, dehydratace a otoky (selhání ledvin), [[Hypertenze (pediatrie)|arteriální hypertenze]], hematurie a při postižení CNS i neurologické příznaky (somnolence, poruchy vědomí, křeče, atd.).


==Klinický obraz==
V krvi se objevuje významná [[Hemolytické anémie|hemolytická anémie]] s deformací erytrocytů (schistocyty) a [[trombocytopenie]], která je často velmi závažná. Výsledek [[Coombsův test|Coombsova testu]] je negativní. '''Zvýšené''' hodnoty očekáváme u urey, kreatininu, laktát dehydrogenázy a bilirubinu, '''snížené''' u [[haptoglobin]]u. '''Normální''' hladinu očekáváme u C3 komplementu.
Typický D&nbsp;+&nbsp;HUS se prezentuje nejčastěji mezi 1,5−3 roky věku dítěte. Charakteristické příznaky představují iniciálně krvavé průjmy, bolesti břicha, horečku, letargii nebo irritabilitu, oligurii, bledost. Soubor těchto příznaků by měl vést ke klinickému podezření na HUS.  


Ledviny a GIT jsou nejčastěji postiženými orgány v souvislosti s HUS. Dalšími postiženými orgány mohou být CNS, pankreas a srdce. Postižení GIT může vést k prolapsu rekta, ischemické kolitidě a nekróze s nutností chirurgického řešení. Postižení CNS zahrnuje [[křeče]], [[bezvědomí]], letargii, dráždivost, bolesti hlavy, krvácení, [[edém mozku]]. Postižení CNS ve smyslu krvácení je "quoad vitam" prognosticky nejzávažnější. Postižení pankreatu se vzestupem pankreatických enzymů je pozorováno u 10−20&nbsp;% dětí. Kardiální problematika zahrnuje [[perikarditis|perikarditidu]], [[myokarditis|myokarditidu]], edémy, [[hypertenze|hypertenzi]]. Vzácně může dojít k postižení plic, svalů, kůže, sítnice, příušních žláz, jater až k rozvoji [[MODS]].
V moči pozorujeme [[proteinurie|proteinurii]] a hematurii.
Diagnosu potom potvrzují typické laboratorní nálezy.


Chronologicky prvními příznaky je GIT symptomatologie, po 1−10&nbsp;dní trvající období latence dochází k rozvoji hemolytické anémie a trombocytopenie s bledostí, [[ikterus|ikterem]], petechiemi, opětným návratem teploty. Terminálně potom nastupuje oligoanurie, makroskopická [[hematurie]], otoky, hypertenze, [[Akutní selhání ledvin|ARF]].
Jedním z možných vyšetření je i '''ultrazvuk''' ledvin. Patologickým nálezem je '''zvětšení''' ledvin a zvýšená '''echotextura''' v oblasti kůry. Další metodou může být například '''sérotypizace''' E. coli nebo průkaz Stx ve stolici případně krvi.


V případě hemoragických průjmů je nutné sledování pacienta, zejm. monitoring [[diuréza|diuézy]]!<ref name="Havranek"/>
=== Terapie ===
Terapie je zaměřena na '''symptomy'''. Podávají se transfuze, furosemid, antihypertenziva a další. Možné je i provedení [[Náhrada funkce ledvin|peritoneální dialýzy]] či hemofiltrace.


==Laboratorní diagnostika==
Antibiotika se '''nedoporučují''' z důvodu rozpadu bakterií, který by vedl k dalšímu uvolňování Stx.
[[File:Schizocyte smear 2009-12-22.JPG|thumb|Schistocyty v krevním nátěru.]]
'''Krevní obraz a nátěr:'''
* hemolytická anémie s Hb < 100&nbsp;g/l + retikulocytóza; v krevním nátěru [[schistocyt]]y,
* trombocytopenie 30&thinsp;000−100&thinsp;000;
* leukocytóza s posunem doleva;
'''Biochemie séra:'''
* elevace urey, kreatininu, laktát dehydrogenázy, nekonjugovaného bilirubinu, transamináz, amylázy, lipázy, [[CRP]];
* snížení [[haptoglobin]]u;
* [[hyperazotemie]];
* hyperkalemie nebo hypokalemie při současných průjmech;
* hyperglykemie, hypoalbuminemie, [[hypokalcemie]];
'''ABR:'''
* [[metabolická acidóza]];
'''Močový sediment:'''
* [[hematurie]], [[proteinurie]];
'''Mikrobiologie:'''
* průkaz verotoxigenní [[Escherichia coli|E. Coli]] ve stolici;
'''Další vyšetření:'''
* hemokoagulační vyšetření (fibrinogen, D-dimery) - při nekomplikovaném průběhu je v normě;
* [[Coombsův test|direct Coombs]] – negativní;
* elevace [[TNF]]α, IL-8, IL-10.<ref name="Havranek"/>


==Diferenciální diagnostika==
=== Prognóza ===
HUS je charakterizován triádou: hemolytická anémie, trombotická mikroangiopatie a postižení ledvin. Tato forma postihuje věkově kojence, batolata a předškoláky. U větších dětí – školáků a adolescentů se častěji vyskytuje [[TTP]] (trombotická trombopenická purpura), tzv. purpura Moschowitzové, která je charakterizována pentádou: horečka, hemolytická anémie, trombotická mikroangiopatie, postižení ledvin a CNS symptomatologie. U této formy, na rozdíl od HUS léčba [[plazmaferéza|plazmaferézou]] a čerstvou mraženou plazmou zlepšuje prognózu onemocnění.<ref name="Havranek"/>
Rozhodujícím faktorem je doba trvání oligo/anurie. Ke spontánní remisi by mělo dojít za '''1-3 týdny'''. Pokud k ní nedojde, hrozí progrese poruchy glomerulární filtrace a [[Chronické selhání ledvin (pediatrie)|chronické selhání ledvin]].


==Terapie==
D+ HUS je letální přibližně v '''5 % případů'''. Rizikovými faktory jsou pozdní diagnostika, výrazná hyperhydratace, sepse a extrarenální příznaky (CNS).
Terapeutická strategie HUS se během let významně vyvíjela. V posledních letech je doporučován spíše konzervativní přístup. Terapie [[steroidy]], [[imunosupresiva|imunosupresivy]], fibrinolytiky, [[heparin]]em, [[antiagregancia|antiagregačními léky]] (aspirin, dipyridamol) nepřinesla efekt. Podání čerstvé mražené plasmy slibovalo úpravu chybějících antitrombotických faktorů a redukci mikroangiopatie. Bohužel studie neprokázaly benefit. Plazmaferéza u D&nbsp;+&nbsp;HUS rovněž není doporučena.
Recentní terapeutický algoritmus zahrnuje korekci anemie (při Hb&nbsp;<&nbsp;60 → resuspendovaný a ozářený erytrocytární koncentrát). Trombocytární ozářený koncentrát podáváme, pokud trombocyty jsou <&thinsp;10&thinsp;000, při nutnosti chirurgického výkonu (i zavedení [[Centrální žilní katetr|CVK]]), při manifestním krvácení  a současné hodnotě  trombocytů <&thinsp;50&thinsp;000. Trombocytární koncentrát indikujeme opatrně, neboť trombocyty hrají důležitou roli v patogenezi HUS, někteří autoři předpokládají i zhoršení stavu v souvislosti s podáním trombocytárního náplavu.


Dialýzu indikujeme aktivněji, neboť včas zahájená dialýza zlepšuje prognosu pacientů s HUS.
U malých dětí je nejčastější příčinou '''akutního selhání ledvin''' vyžadujícího '''eliminační léčbu'''.<ref name="KlinPed2012">{{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Lebl| jméno1 = J| příjmení2 = Janda| jméno2 = J| příjmení3 = Pohunek| jméno3 = P| kolektiv = ano| titul = Klinická pediatrie| vydání = 1| vydavatel = Galén| rok = 2012| strany = 610-611| rozsah = 698| isbn = 978-80-7262-772-1}}</ref><ref name="muntau"/><ref name="PPP"/>


Důležitým bodem v léčbě zůstává terapie komplikací HUS, tj. podávání antikonvulziv při křečích při postižení CNS, léčba oběhového nebo ventilačního selhání. [[Antibiotika]] podáváme jen u prokázané infekce.
==HUS sdružený s pneumokokovou infekcí==
Tento typ HUS vzniká jako komplikace '''primární pneumokokové infekce''', a to nejčastěji u '''dětí''' mladších dvou let. Provází ho těžký průběh s mortalitou kolem 30 %. Pneumokok produkuje enzym '''neuraminidázu''', který odštěpuje N-acetylneuramidovou kyselinu z glykoproteinů na buněčné membráně erytrocytů, trombocytů a glomerulů. To následně vede k odkrytí '''Thomsen-Friedenreich antigenu''' (T antigenu), který poté může reagovat s anti T IgM protilátkami přítomnými v plazmě.  


V rámci experimentální terapie se zkouší látky obsahující Gb3 ekvivalenty, které by vedly k neutralizaci toxinů ve střevě a monoklonální protilátky proti shiga toxinu.
Charakteristickým znakem je pozitivním '''přímý [[Coombsův test]]'''.


V léčbě D&nbsp;–&nbsp;HUS podáváme často antibiotika (eliminace vyvolávajícího agens - Pneumococcus), plazmaferéza má v těchto případech dobrý efekt (odstraní protilátky), obvykle vyměňujeme 1−2 plasmatické objemy/24 hod., transfúze erytrocytů + trombocytů (pouze resuspendované, ozářené) při jejich indikaci. Nepodáváme čerstvou mraženou plazmu neboť obsahuje anti-T IgM.<ref name="Havranek"/>  
Terapeuticky je vhodné použít antibiotika či [[Plazmaferéza|plazmaferézu]]. Naopak je kontraindikováno použití mražené plazmy z důvodu chladové hemolýzy (IgM má ideálnu teplotu na navázáni s erytrocytem kolem 4 stupňů).<ref name="PPP"/> 
==HUS z poruchy regulace komplementu==
Při této poruše dochází k patologické aktivaci [[Komplement|komplementového systému]]. Mechanismus je založen na tvorbě '''membranolytického komplexu''' s cytotoxickým působením.
Vzniká buď na podkladě '''genetické''' mutace, nebo jsou za ni zodpovědné '''autoprotilátky''', které vedou k aktivaci [[Alternativní cesta aktivace komplementu|alternativní cesty komplementu]]. Často u ní dochází ke '''spontánní remisi'''<ref name="PPP"/>, terapeuticky se řeší symptomatickou úpravou vnitřního prostředí, popřípadě dialýzou. Další možností je plazmaferéza nebo čerstvá mražená plazma.
Hus na genetickém základu se obvykle potýká se špatnou prognózou. Často vede k rozvoji chronické renální insuficience s přechodem do konečného stadia chronického selhání ledvin. V krajním případě je nutné nahradit funkci ledvin. U některých mutací je popisován velmi vysoký výskyt rekurence po transplantaci ledviny.


==Prognóza==
==HUS z deficitu ADAMTS 13 proteázy==
* Mortalita D+ HUS <&thinsp;5&nbsp;%<ref name="Havranek"/>,<ref name="PPP"/> 
* ''HUS/TTP (trombotická trombocytopenická purpura)'';
* morbidita: hypertenze >&thinsp;50&nbsp;%, [[chronická renální insuficience]] CRF 20−50&nbsp;%.<ref name="Havranek"/>  
* forma vrozená i získaná;
* ADAMTS 13 je metaloproteináza, která štěpí multimery von Willebrandova faktoru, který na sebe váže trombocyty;
* při deficitu ADAMTS 13 dochází ke tvorbě trombů v mnoha orgánech (mozek, srdce, ledviny);
* klinický obraz obdobný HUS, horečka, více vyjádřená neurologická a hematologická symptomatologie
* k akutnímu renálnímu selhání vyžadujícímu dialýzu dochází spíše vzácně; časté relapsy, přechod do chronicity;
* léčba: mražená plazma, event. plazmaferéza, někdy imunosuprese, event. splenektomie.<ref name="PPP"/>


Nepříznivá prognóza:
==HUS z ostatních příčin==
* leukocytóza,
* na podkladě kongenitálního defektu metabolizmu vitaminu B12 – manifestace v novorozeneckém nebo časně kojeneckém věku;
* horečky,
* po podání chininu,  
* nutnost [[dialýza|dialýzy]] >&thinsp;7&nbsp;dní,
* u malignit velmi pravděpodobně v souvislosti s terapií,  
* CNS komplikace,
* u pacientů po orgánových transplantacích a transplantacích kostní dřeně při léčbě kalcineurinovými inhibitory;
* vyšší věk.<ref name="Havranek"/>  
* sekundární formy po podání [[Antiagregancia|antiagregancií]] (ticlodipin, clopidogrel);
<noinclude>
* během těhotenství, nejčastěji v průběhu 3. trimestru,  
* u pacientů s HIV, u nemocných se [[Systémový lupus erythematodes|systémovým lupus erythematodes]], [[Antifosfolipidový syndrom|antifosfolipidovým syndromem]] i u jedinců s [[Chronická glomerulonefritida|chronickou glomerulonefritidou]].<ref name="PPP"/><noinclude>
== Odkazy ==
== Odkazy ==
=== Související články ===
=== Související články ===
* [[Akutní renální insuficience]]
* [[Akutní renální insuficience]]
=== Zdroj ===
=== Reference ===
* HAVRÁNEK, Jiří: ''Hemolyticko-uremický syndrom''.
===Reference===
<references/>
<references/>
</noinclude>
</noinclude>

Aktuální verze z 16. 10. 2024, 09:06

OpenMoji-color 15.0.0 1F6A7.svgČlánek byl označen za rozpracovaný,
od jeho poslední editace však již uplynulo více než 30 dní
Chcete-li jej upravit, pokuste se nejprve vyhledat autora v historii a kontaktovat jej. Podívejte se také do diskuse.
Pokud vše nasvědčuje tomu, že původní autor nebude v editacích v nejbližší době pokračovat, odstraňte šablonu {{Pracuje se}} a stránku upravte.
Stránka byla naposledy aktualizována ve středu 16. října 2024 v 09:06.

Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) je charakterizován triádou příznaků, kterými jsou:

  1. Coombs negativní hemolytická anémie
  2. trombocytopenie
  3. akutní renální selhání


HUS je nejčastější příčinou akutního selhání ledvin v dětství, s nejvyšší incidencí v kojeneckém a batolecím věku. Může vznikat z postinfekčních příčin, kdy je buď způsoben gastrointestinální infekcí enterohemoragickou E. coli (EHEC) a klasifikujeme jej jako tzv. D+ HUS (diarrhoea associated HUS) [1][2], nebo infekcí pneumokokovou.

Pod označením D− HUS (diarrhoea non-associated HUS) se skrývá heterogenní skupina onemocnění, která není asociována s průjmem. Obvykle má závažný průběh. Často vede k selhání ledvin, které je řešeno transplantací. Po transplantaci i nadále zůstává riziko rekurence.[3]

Klasifikace[upravit | editovat zdroj]

Termín hemolyticko-uremické syndromy zahrnuje soubor onemocnění, které lze dělit dle etiologie na postinfekční, kam patří jednak D+ HUS, jednak HUS vzniklé na podkladě pneumokokové či jiné infekce, a D-HUS (diarrhoea non-associated HUS).

Na vzniku D- HUS se podílí poruchy regulace alternativní cesty komplementu, vrozené poruchy metabolismu vitaminu B12 nebo poléková reakce při podání chininu.

Existuje však i HUS u něhož nevíme přesnou etiologii. Mezi rizikové faktory poté můžeme řadit HIV infekci, malignity, chemoterapii, radioterapii, transplantace, graviditu, HELLP syndrom, SLE a další. [1].

Typická forma D+ HUS[upravit | editovat zdroj]

Diarrhoea associated HUS je onemocnění charakterizované specifickým klinickým i laboratorním obrazem, způsobené toxinem E. coli.

Incidence a epidemiologie[upravit | editovat zdroj]

Postihuje především kojence a batolata. Je pro ni charakteristický endemický výskyt s vysokou incidencí např. v Argentině a nízkou v Evropě. Počet nově nemocných za rok odpovídá 2,1 případu na 100 000 obyvatel[1].

Etiologie[upravit | editovat zdroj]

EHEC kolonizuje zažívací trakt zvířat, nejčastěji hovězího dobytka.

Verotoxigenní enterohemoragická E. coli produkuje tzv. shiga-like toxin, který se vyskytuje ve více formách (tzv. sérotypech). Schopnost vyvolat onemocnění mají sérotypy O157:H7, O26, O111, O103 a O145 [1].

Nákaza EHEC probíhá jak interhumánně, tak přenosem z infikovaného zvířete, či požitím jeho kontaminovaných produktů (nepřevařené kravské nebo kozí mléko, nedostatečně tepelně upravené hovězí maso („hamburger-disease“), doma vyrobené džusy ze zeleniny kontaminované EHEC, koupání v bazénu s kontaminovanou vodou atd.).

Předpokládá se malá infekční dávka s pravděpodobností rozvoje HUS v 15 % případů infikovaných. Inkubační doba je 3-8 dní.

Patogeneze[upravit | editovat zdroj]

Po průniku EHEC do trávicího systému dochází k uvolnění shiga-like toxinu (Stx), který adheruje ke střevní sliznici. Do krevního oběhu se dostává transcelulárně. V krvi se váže na receptory endotelu. Po navázání může uvnitř buňky docházet k řadě zánětlivých změn, indukci apoptózy nebo blokaci syntézy řady proteinů.

Stx se váže i na receptory glomerulárních kapilár, které poškozuje a zároveň vyvolává lokální intravaskulární koagulaci.

Schistocyty

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Mezi časné příznaky patří: krvavý průjem (hemoragická enterokolitida), zvracení a horečka. Přibližně po týdnu se může objevit bledost (anémie), petechie (trombocytopenie), oligurie, dehydratace a otoky (selhání ledvin), arteriální hypertenze, hematurie a při postižení CNS i neurologické příznaky (somnolence, poruchy vědomí, křeče, atd.).

V krvi se objevuje významná hemolytická anémie s deformací erytrocytů (schistocyty) a trombocytopenie, která je často velmi závažná. Výsledek Coombsova testu je negativní. Zvýšené hodnoty očekáváme u urey, kreatininu, laktát dehydrogenázy a bilirubinu, snížené u haptoglobinu. Normální hladinu očekáváme u C3 komplementu.

V moči pozorujeme proteinurii a hematurii.

Jedním z možných vyšetření je i ultrazvuk ledvin. Patologickým nálezem je zvětšení ledvin a zvýšená echotextura v oblasti kůry. Další metodou může být například sérotypizace E. coli nebo průkaz Stx ve stolici případně krvi.

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Terapie je zaměřena na symptomy. Podávají se transfuze, furosemid, antihypertenziva a další. Možné je i provedení peritoneální dialýzy či hemofiltrace.

Antibiotika se nedoporučují z důvodu rozpadu bakterií, který by vedl k dalšímu uvolňování Stx.

Prognóza[upravit | editovat zdroj]

Rozhodujícím faktorem je doba trvání oligo/anurie. Ke spontánní remisi by mělo dojít za 1-3 týdny. Pokud k ní nedojde, hrozí progrese poruchy glomerulární filtrace a chronické selhání ledvin.

D+ HUS je letální přibližně v 5 % případů. Rizikovými faktory jsou pozdní diagnostika, výrazná hyperhydratace, sepse a extrarenální příznaky (CNS).

U malých dětí je nejčastější příčinou akutního selhání ledvin vyžadujícího eliminační léčbu.[3][2][1]

HUS sdružený s pneumokokovou infekcí[upravit | editovat zdroj]

Tento typ HUS vzniká jako komplikace primární pneumokokové infekce, a to nejčastěji u dětí mladších dvou let. Provází ho těžký průběh s mortalitou kolem 30 %. Pneumokok produkuje enzym neuraminidázu, který odštěpuje N-acetylneuramidovou kyselinu z glykoproteinů na buněčné membráně erytrocytů, trombocytů a glomerulů. To následně vede k odkrytí Thomsen-Friedenreich antigenu (T antigenu), který poté může reagovat s anti T IgM protilátkami přítomnými v plazmě.

Charakteristickým znakem je pozitivním přímý Coombsův test.

Terapeuticky je vhodné použít antibiotika či plazmaferézu. Naopak je kontraindikováno použití mražené plazmy z důvodu chladové hemolýzy (IgM má ideálnu teplotu na navázáni s erytrocytem kolem 4 stupňů).[1]

HUS z poruchy regulace komplementu[upravit | editovat zdroj]

Při této poruše dochází k patologické aktivaci komplementového systému. Mechanismus je založen na tvorbě membranolytického komplexu s cytotoxickým působením. Vzniká buď na podkladě genetické mutace, nebo jsou za ni zodpovědné autoprotilátky, které vedou k aktivaci alternativní cesty komplementu. Často u ní dochází ke spontánní remisi[1], terapeuticky se řeší symptomatickou úpravou vnitřního prostředí, popřípadě dialýzou. Další možností je plazmaferéza nebo čerstvá mražená plazma.

Hus na genetickém základu se obvykle potýká se špatnou prognózou. Často vede k rozvoji chronické renální insuficience s přechodem do konečného stadia chronického selhání ledvin. V krajním případě je nutné nahradit funkci ledvin. U některých mutací je popisován velmi vysoký výskyt rekurence po transplantaci ledviny.

HUS z deficitu ADAMTS 13 proteázy[upravit | editovat zdroj]

  • HUS/TTP (trombotická trombocytopenická purpura);
  • forma vrozená i získaná;
  • ADAMTS 13 je metaloproteináza, která štěpí multimery von Willebrandova faktoru, který na sebe váže trombocyty;
  • při deficitu ADAMTS 13 dochází ke tvorbě trombů v mnoha orgánech (mozek, srdce, ledviny);
  • klinický obraz obdobný HUS, horečka, více vyjádřená neurologická a hematologická symptomatologie
  • k akutnímu renálnímu selhání vyžadujícímu dialýzu dochází spíše vzácně; časté relapsy, přechod do chronicity;
  • léčba: mražená plazma, event. plazmaferéza, někdy imunosuprese, event. splenektomie.[1]

HUS z ostatních příčin[upravit | editovat zdroj]

  • na podkladě kongenitálního defektu metabolizmu vitaminu B12 – manifestace v novorozeneckém nebo časně kojeneckém věku;
  • po podání chininu,
  • u malignit velmi pravděpodobně v souvislosti s terapií,
  • u pacientů po orgánových transplantacích a transplantacích kostní dřeně při léčbě kalcineurinovými inhibitory;
  • sekundární formy po podání antiagregancií (ticlodipin, clopidogrel);
  • během těhotenství, nejčastěji v průběhu 3. trimestru,
  • u pacientů s HIV, u nemocných se systémovým lupus erythematodes, antifosfolipidovým syndromem i u jedinců s chronickou glomerulonefritidou.[1]

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. ↑ Skočit nahoru k: a b c d e f g h i ZIEG, J, K BLÁHOVÁ a J DUŠEK, et al. Hemolyticko-uremický syndrom. Pediatrie pro praxi [online]. 2011, roč. 12, vol. 2, s. 102-104, dostupné také z <www.pediatriepropraxi.cz>. ISSN 1213-0494. 
  2. ↑ Skočit nahoru k: a b MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 417-419. ISBN 978-80-247-2525-3.
  3. ↑ Skočit nahoru k: a b LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 610-611. ISBN 978-80-7262-772-1.
Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Hemolyticko-uremický_syndrom&oldid=485345“