Hemolyticko-uremický syndrom: Porovnání verzí
Feedback

Z WikiSkript

VizuálníWikitext
mBez shrnutí editace
(→‎Klasifikace: deficit ADAMTS13 je u TTP, ne u HUS)
 
(Není zobrazeno 48 mezilehlých verzí od 17 dalších uživatelů.)
Řádek 1: Řádek 1:
HUS můžeme definovat jako polyetiologický syndrom charakterizovaný [[Akutní renální selhání|akutní renální insuficiencí]], mikroangiopatickou anemií, [[Trombocytopenie|trombocytopenií]] a různým stupněm poškození dalších orgánů. HUS je charakterizován trombotickou angiopatií s agregací trombocytů a fibrinových depozit v malých cévách ledvin, střeva, CNS i jiných orgánů. HUS je nejčastější příčinou ARF u kojenců a malých dětí. Pozdní komplikace po proběhlém HUS se mohou projevit až v dospělosti.
{{Pracuje se}}
__NOTOC__
'''Hemolyticko-uremický syndrom''' (HUS) je charakterizován triádou příznaků, kterými jsou:
# [[Coombsův test|Coombs negativní]] hemolytická anémie
# [[trombocytopenie]]
# [[akutní selhání ledvin|akutní renální selhání]]  


==Etiopatogeneze==
HUS patří k nemocem endotelových buněk. Nejvíce jsou postiženy endotelové buňky glomerulárních kapilár, ale i renálních arterií a cév dalších orgánů. V případě typické formy, tj. D + HUS vede verotoxin k poškození intestinálních buněk, následně jsou cytotoxiny distribuovány cirkulací. Vazba na receptory P1 Ag na erytrocytech a Gb3 v ledvinách vede k poškození bazální membrány glomerulů (snížení glomerulární filtrace), endoteliálních buněk (snížení perfuze vede k sekundárnímu orgánové poškození) i tubulárních buněk. Aktivace koagulační kaskády a destičkových faktorů vede k trombotické mikroangiopatii. V případě atypické formy, tj. D - HUS je příčinou poškození endotelu hereditární nebo získaná porucha syntézy prostaglandinu I2 (PGI2 = prostacyklin).
V patogeneze mají důležitou úlohu i poruchy koagulace, zejm. fibrinolýzy v glomerulu, vzestup koncentrace fibrinogenu a změny von Willebrandova faktoru. Jde o neobvykle velké multimery von Willebrandova faktoru v plasmě, které u zdravých jedinců nenalezneme.
Charakteristickou histopatologickou lézí je trombotická mikroangiopatie. Tvoří se mikrotromby z hyperagregace destiček s následným uzávěrem poškozených arteriol a ischemickým poškozením orgánů. Trombocytopenie je přítomna vždy a vzniká nejčastěji následkem konzumpce trombocytů při nadměrné intraglomerulární koagulopatii. Poškození endotelových buněk vzápětí následuje tvorba fibrinových depozit na stěně glomerulárních kapilár. Na vláknách fibrinu intrakapilárně se poškozují erytrocyty i trombocyty. Vzniká mikroangiopatická anemie s bizarními tvary erytrocytů = schistocyty a trombocytopenie. Poškozené erytrocyty a trombocyty se rychle odbourávají.


==Klasifikace==
HUS je nejčastější příčinou [[Akutní selhání ledvin (pediatrie)|akutního selhání ledvin]] v dětství, s nejvyšší incidencí v kojeneckém a batolecím věku. Může vznikat z '''postinfekčních příčin''', kdy je buď způsoben gastrointestinální infekcí '''enterohemoragickou E. coli''' ([[Infekce vyvolané Escherichia coli|EHEC]]) a klasifikujeme jej jako tzv. '''D+ HUS''' (''diarrhoea associated HUS'') <ref name="PPP"/><ref name="muntau">{{Citace |typ = kniha |příjmení1 = Muntau |jméno1 = Ania Carolina|kolektiv = ne |titul = Pediatrie |vydání = 4 |místo = Praha |vydavatel = Grada |rok = 2009 |strany = 417-419|isbn = 978-80-247-2525-3}}</ref>, nebo infekcí pneumokokovou.  
===Typická forma = diarrhoea associated = D + HUS===
Klasická forma HUS se objevuje u kojenců a malých dětí po iniciálních prodromech gastroenteritidy s krvavým průjmem, kdy etiologicky je nejčastější příčinou verotoxigenní Escherichia Coli (0157 : H7) produkující verotoxin (=shiga toxin). Přenos se uskutečňuje jídlem, vodou, ale i přímým kontaktem (předpokládá se malá infekční dávka).


===Atypické formy = diarrhoea non - associated = D - HUS===
Pod označením '''D−&nbsp;HUS''' (''diarrhoea non-associated HUS'') se skrývá heterogenní skupina onemocnění, která není asociována s průjmem. Obvykle má '''závažný průběh'''. Často vede k selhání ledvin, které je řešeno '''transplantací'''. Po transplantaci i nadále zůstává riziko '''rekurence'''.<ref name="KlinPed2012"/>
Ostatní formy HUS, které nejsou v souvislosti s hemoragickým průjmem a průkazem verotoxinu nazýváme sekundární. Příčiny jsou velmi různé:
* Může se jednat o postinfekční formu, která se nejčastěji spojuje s infekcí [[Shigella|Shigellou]], [[Salmonella|Salmonellou]], Pneumokokem, [[EBV]], [[Enteroviry|enteroviry]] nebo v rámci endotoxémie
* Hereditární formy mohou být vázány autosomálně dominantně nebo recesivně. Tito pacienti nemohou tvořit PGI2 (prostacyklin) nebo vytváří inhibitor prostacyklinu.
* Imunologicky mediovaná forma HUS je charakterizována poklesem C3 složky komplementu a aktivací alternativní cesty komplementu. Nacházíme depozita C3 na GBM (glomerular basal membrane), bývá přítomen C3 nefritický faktor (C3NeF). Tyto formy bývají také familiární a rekurentní.
* Tzv. sekundární formy HUS se vztahují k predisponujícím onemocněním jako SLE, sklerodermie, maligní hypertenze nebo užívání farmak nebo drog (cyklosporin A, kokain)
* Formy, které se vztahují ke graviditě nebo užívání hormonální antikoncepce a jsou charakterizované arteriální mikroangiopatií.
Nejčastější forma D - HUS se popisuje v souvislosti s infekcí Streptococcus pneumoniae. Pneumokoková neuraminidáza štěpí kyselinu N - acetyl neuraminovou (součást povrchu erytrocytů, trombocytů a endotelových buněk) na T antigeny. Od 6. měsíce věku jsou v séru přirozeně přítomny anti T IgM. Reakce T - Ag a protilátky na povrchu erytrocytů vede k hemolýze. Lze prokázat anti - T protilátky, volnou neuraminidázu, je pozitivní direct Coombs, snížení C3 a C4.
Klinika je v duchu symptomatologie pneumokokové infekce (pneumonie, meningitida, sepse), závažnější průběh může být pod obrazem MODS.


==Klinika==
== Klasifikace ==
Typický D + HUS se prezentuje nejčastěji mezi 1,5 - 3 roky věku dítěte. Charakteristické příznaky představují iniciálně krvavé průjmy, bolesti břicha, horečku, letargii nebo irritabilitu, oligurii, bledost. Soubor těchto příznaků by měl vést ke klinickému podezření na HUS.
Termín hemolyticko-uremické syndromy zahrnuje soubor onemocnění, které lze dělit dle etiologie na '''postinfekční''', kam patří jednak D+ HUS, jednak HUS vzniklé na podkladě pneumokokové či jiné infekce, a '''D-HUS''' (diarrhoea non-associated HUS).
Ledviny a GIT jsou nejčastěji postiženými orgány v souvislosti s HUS. Dalšími postiženými orgány mohou být CNS, pankreas a srdce. Postižení GIT může vést k prolapsu rekta, ischemické kolitidě a nekrose s nutností chirurgického řešení. Postižení CNS zahrnuje křeče, bezvědomí, letargii, dráždivost, bolesti hlavy, krvácení, edém mozku. Postižení CNS ve smyslu krvácení je "quoad vitam" prognosticky nejzávažnější. Postižení pankreatu se vzestupem pankreatických enzymů je pozorováno u 10 - 20% dětí. Kardiální problematika zahrnuje perikarditidu, myokarditidu, edémy, hypertenzi. Vzácně může dojít k postižení plic, svalů, kůže, sítnice, příušních žláz, jater až k rozvoji MODS.
Diagnosu potom potvrzují typické laboratorní nálezy.
Chronologicky prvními příznaky je GIT symptomatologie, po 1 - 10 dní trvající období latence dochází k rozvoji hemolytické anemie a trombocytopenie s bledostí, icterem, petechiemi, opětným návratem teploty. Terminálně potom nastupuje oligoanurie, makroskopická hematurie, otoky, hypertenze, ARF.
V případě hemoragických průjmů je nutné sledování pacienta, zejm.monitoring diuresy!


==Laboratoř==
Na vzniku D- HUS se podílí poruchy regulace '''[[Alternativní cesta aktivace komplementu|alternativní cesty komplementu]]''', vrozené poruchy metabolismu '''[[Vitamin B12|vitaminu B<sub>12</sub>]]''' nebo poléková reakce při podání '''[[chinin]]u'''.
* hemolytická anemie s Hb 30 - 100 g/l + retikulocytosa
* elevace transaminas, LDH, amylasy, lipasy, nekonjugovaná hyperbilirubinémie,
* fragmentace erytrocytů = schistocyty
* snížení haptoglobinu
* trombocytopenie 30 000 - 100 000
* hyperazotémie
* hyperkalemie nebo hypokalemie při současných průjmech
* hyperglykemie, hypoalbuminemie, hypokalcemie
* MAC
* hematurie/proteinurie
* mikrobiologie -> průkaz verotoxigenní E. Coli ve stolici
* leukocytosa s posunem doleva, elevace CRP
* hemokoagulační vyšetření (fibrinogen, D-dimery) - při nekomplikovaném průběhu je v normě
* direct Coombs - negativní
* elevace TNF alfa, IL-8, IL-10


==Diferenciální diagnostika==
Existuje však i HUS u něhož nevíme přesnou etiologii. Mezi rizikové faktory poté můžeme řadit [[HIV]] infekci, malignity, chemoterapii, radioterapii, transplantace, graviditu, [[HELLP syndrom]], [[SLE]] a další. <ref name="PPP">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Zieg| jméno1 = J| příjmení2 = Bláhová| jméno2 = K| příjmení3 = Dušek| jméno3 = J| kolektiv = ano| článek = Hemolyticko-uremický syndrom| časopis = Pediatrie pro praxi| url = www.pediatriepropraxi.cz| rok = 2011| ročník = 12| svazek = 2| strany = 102-104| issn = 1213-0494}}</ref>.
HUS je charakterizován triádou: hemolytická anemie, trombotická mikroangiopatie a postižení ledvin. Tato forma postihuje věkově kojence, batolata a předškoláky. U větších dětí - školáků a adolescentů se častěji vyskytuje TTP (trombotická trombopenická purpura), tzv. purpura Moschowitzové, která je charakterizována pentádou : horečka, hemolytická anémie, trombotická mikroangiopatie, postižení ledvin a CNS symptomatologie. U této formy, na rozdíl od HUS léčba plasmaferezou a čerstvou mraženou plasmou zlepšuje prognosu onemocnění.


==Terapie==
== Typická forma D+ HUS ==
Terapeutická strategie HUS se během let významně vyvíjela. V posledních letech je doporučován spíše konzervativní přístup. Terapie steroidy, imunosupresivy, fibrinolytiky, heparinem, antiagregačními léky (aspirin, dipyridamol) nepřinesla efekt. Podání čerstvé mražené plasmy slibovalo úpravu chybějících antitrombotických faktorů a redukci mikroangiopatie. Bohužel studie neprokázaly benefit. Plazmaferéza u D + HUS rovněž není doporučena.
Diarrhoea associated HUS je onemocnění charakterizované specifickým klinickým i laboratorním obrazem, způsobené toxinem [[Escherichia coli|E. coli]].
Recentní terapeutický algoritmus zahrnuje korekci anemie (při Hb < 60  -> resuspendovaný a ozářený erytrocytární koncentrát). Trombocytární ozářený koncentrát podáváme, pokud trombocyty jsou < 10 000, při nutnosti chirurgického výkonu (i zavedení CVK), při manifestním krvácení  a současné hodnotě  trombocytů < 50 000. Trombocytární koncentrát indikujeme opatrně, neboť trombocyty hrají důležitou roli v patogenezi HUS, někteří autoři předpokládají i zhoršení stavu v souvislosti s podáním trombocytárního náplavu.
=== Incidence a epidemiologie ===
Dialýzu indikujeme aktivněji, neboť včas zahájená dialýza zlepšuje prognosu pacientů s HUS.
Postihuje především kojence a batolata. Je pro ni charakteristický '''endemický výskyt''' s vysokou incidencí např. v Argentině a nízkou v Evropě. Počet nově nemocných za rok odpovídá '''2,1 případu na 100&thinsp;000 obyvatel'''<ref name="PPP"/>.
Důležitým bodem v léčbě zůstává terapie komplikací HUS, tj. podávání antikonvulziv při křečích při postižení CNS, léčba oběhového nebo ventilačního selhání. Antibiotika podáváme jen u prokázané infekce.
=== Etiologie ===
V rámci experimentální terapie se zkouší látky obsahující Gb3 ekvivalenty, které by vedly k neutralizaci toxinů ve střevě a monoklonální protilátky proti shiga toxinu.
EHEC kolonizuje zažívací trakt zvířat, nejčastěji '''hovězího''' dobytka.
V léčbě D - HUS podáváme často antibiotika (eliminace vyvolávajícího agens - Pneumococcus), plazmaferéza má v těchto případech dobrý efekt (odstraní protilátky), obvykle vyměňujeme 1 - 2 plasmatické objemy/24 hod., transfuze erytrocytů + trombocytů (pouze resuspendované, ozářené) při jejich indikaci. Nepodáváme čerstvou mraženou plasmu neboť obsahuje anti T IgM.


Prognosa:
Verotoxigenní enterohemoragická E. coli produkuje tzv. '''shiga-like toxin''', který se vyskytuje ve více formách (tzv. sérotypech). Schopnost vyvolat onemocnění mají sérotypy O157:H7, O26, O111, O103 a O145 <ref name="PPP"/>.
* mortalita < 5%
* morbidita: hypertenze > 50%, chronická renální insuficience CRF 20 - 50%


Nepříznivá prognosa:
Nákaza EHEC probíhá jak interhumánně, tak přenosem z infikovaného zvířete, či požitím jeho kontaminovaných produktů (nepřevařené kravské nebo kozí mléko, nedostatečně tepelně upravené hovězí maso („hamburger-disease“), doma vyrobené džusy ze zeleniny kontaminované EHEC, koupání v bazénu s kontaminovanou vodou atd.).
* leukocytosa
* horečky
* nutnost dialýzy > 7 dní
* CNS komplikace
* vyšší věk


==Odkazy==
Předpokládá se '''malá infekční dávka''' s pravděpodobností rozvoje HUS v '''15 % případů''' infikovaných. Inkubační doba je '''3-8 dní'''.
===Zdroj===
MUDr.HAVRÁNEK, Jiří: Hemolyticko-uremický syndrom


=== Patogeneze ===
Po průniku EHEC do trávicího systému dochází k uvolnění shiga-like toxinu (Stx), který adheruje ke střevní sliznici. Do krevního oběhu se dostává '''transcelulárně'''. V krvi se váže na receptory endotelu. Po navázání může uvnitř buňky docházet k řadě zánětlivých změn, indukci [[Apoptóza|apoptózy]] nebo blokaci syntézy řady proteinů.
Stx se váže i na receptory glomerulárních kapilár, které poškozuje a zároveň vyvolává '''lokální intravaskulární koagulaci'''.
[[Soubor:Schizocyte smear 2009-12-22.JPG|náhled|vpravo|Schistocyty]]
=== Diagnostika ===
Mezi časné příznaky patří: krvavý průjem (hemoragická enterokolitida), zvracení a horečka. Přibližně '''po týdnu''' se může objevit bledost (anémie), petechie (trombocytopenie), oligurie, dehydratace a otoky (selhání ledvin), [[Hypertenze (pediatrie)|arteriální hypertenze]], hematurie a při postižení CNS i neurologické příznaky (somnolence, poruchy vědomí, křeče, atd.).
V krvi se objevuje významná [[Hemolytické anémie|hemolytická anémie]] s deformací erytrocytů (schistocyty) a [[trombocytopenie]], která je často velmi závažná. Výsledek [[Coombsův test|Coombsova testu]] je negativní. '''Zvýšené''' hodnoty očekáváme u urey, kreatininu, laktát dehydrogenázy a bilirubinu, '''snížené''' u [[haptoglobin]]u. '''Normální''' hladinu očekáváme u C3 komplementu.
V moči pozorujeme [[proteinurie|proteinurii]] a hematurii.
Jedním z možných vyšetření je i '''ultrazvuk''' ledvin. Patologickým nálezem je '''zvětšení''' ledvin a zvýšená '''echotextura''' v oblasti kůry. Další metodou může být například '''sérotypizace''' E. coli nebo průkaz Stx ve stolici případně krvi.
=== Terapie ===
Terapie je zaměřena na '''symptomy'''. Podávají se transfuze, furosemid, antihypertenziva a další. Možné je i provedení [[Náhrada funkce ledvin|peritoneální dialýzy]] či hemofiltrace.
Antibiotika se '''nedoporučují''' z důvodu rozpadu bakterií, který by vedl k dalšímu uvolňování Stx.
=== Prognóza ===
Rozhodujícím faktorem je doba trvání oligo/anurie. Ke spontánní remisi by mělo dojít za '''1-3 týdny'''. Pokud k ní nedojde, hrozí progrese poruchy glomerulární filtrace a [[Chronické selhání ledvin (pediatrie)|chronické selhání ledvin]].
D+ HUS je letální přibližně v '''5 % případů'''. Rizikovými faktory jsou pozdní diagnostika, výrazná hyperhydratace, sepse a extrarenální příznaky (CNS).
U malých dětí je nejčastější příčinou '''akutního selhání ledvin''' vyžadujícího '''eliminační léčbu'''.<ref name="KlinPed2012">{{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Lebl| jméno1 = J| příjmení2 = Janda| jméno2 = J| příjmení3 = Pohunek| jméno3 = P| kolektiv = ano| titul = Klinická pediatrie| vydání = 1| vydavatel = Galén| rok = 2012| strany = 610-611| rozsah = 698| isbn = 978-80-7262-772-1}}</ref><ref name="muntau"/><ref name="PPP"/>
==HUS sdružený s pneumokokovou infekcí==
Tento typ HUS vzniká jako komplikace '''primární pneumokokové infekce''', a to nejčastěji u '''dětí''' mladších dvou let. Provází ho těžký průběh s mortalitou kolem 30 %. Pneumokok produkuje enzym '''neuraminidázu''', který odštěpuje N-acetylneuramidovou kyselinu z glykoproteinů na buněčné membráně erytrocytů, trombocytů a glomerulů. To následně vede k odkrytí '''Thomsen-Friedenreich antigenu''' (T antigenu), který poté může reagovat s anti T IgM protilátkami přítomnými v plazmě.
Charakteristickým znakem je pozitivním '''přímý [[Coombsův test]]'''.
Terapeuticky je vhodné použít antibiotika či [[Plazmaferéza|plazmaferézu]]. Naopak je kontraindikováno použití mražené plazmy z důvodu chladové hemolýzy (IgM má ideálnu teplotu na navázáni s erytrocytem kolem 4 stupňů).<ref name="PPP"/> 
==HUS z poruchy regulace komplementu==
Při této poruše dochází k patologické aktivaci [[Komplement|komplementového systému]]. Mechanismus je založen na tvorbě '''membranolytického komplexu''' s cytotoxickým působením.
Vzniká buď na podkladě '''genetické''' mutace, nebo jsou za ni zodpovědné '''autoprotilátky''', které vedou k aktivaci [[Alternativní cesta aktivace komplementu|alternativní cesty komplementu]]. Často u ní dochází ke '''spontánní remisi'''<ref name="PPP"/>, terapeuticky se řeší symptomatickou úpravou vnitřního prostředí, popřípadě dialýzou. Další možností je plazmaferéza nebo čerstvá mražená plazma.
Hus na genetickém základu se obvykle potýká se špatnou prognózou. Často vede k rozvoji chronické renální insuficience s přechodem do konečného stadia chronického selhání ledvin. V krajním případě je nutné nahradit funkci ledvin. U některých mutací je popisován velmi vysoký výskyt rekurence po transplantaci ledviny.
==HUS z deficitu ADAMTS 13 proteázy==
* ''HUS/TTP (trombotická trombocytopenická purpura)'';
* forma vrozená i získaná;
* ADAMTS 13 je metaloproteináza, která štěpí multimery von Willebrandova faktoru, který na sebe váže trombocyty;
* při deficitu ADAMTS 13 dochází ke tvorbě trombů v mnoha orgánech (mozek, srdce, ledviny);
* klinický obraz obdobný HUS, horečka, více vyjádřená neurologická a hematologická symptomatologie
* k akutnímu renálnímu selhání vyžadujícímu dialýzu dochází spíše vzácně; časté relapsy, přechod do chronicity;
* léčba: mražená plazma, event. plazmaferéza, někdy imunosuprese, event. splenektomie.<ref name="PPP"/>
==HUS z ostatních příčin==
* na podkladě kongenitálního defektu metabolizmu vitaminu B12 – manifestace v novorozeneckém nebo časně kojeneckém věku;
* po podání chininu,
* u malignit velmi pravděpodobně v souvislosti s terapií,
* u pacientů po orgánových transplantacích a transplantacích kostní dřeně při léčbě kalcineurinovými inhibitory;
* sekundární formy po podání [[Antiagregancia|antiagregancií]] (ticlodipin, clopidogrel);
* během těhotenství, nejčastěji v průběhu 3. trimestru,
* u pacientů s HIV, u nemocných se [[Systémový lupus erythematodes|systémovým lupus erythematodes]], [[Antifosfolipidový syndrom|antifosfolipidovým syndromem]] i u jedinců s [[Chronická glomerulonefritida|chronickou glomerulonefritidou]].<ref name="PPP"/><noinclude>
== Odkazy ==
=== Související články ===
* [[Akutní renální insuficience]]
=== Reference ===
<references/>
</noinclude>


[[Kategorie:Pediatrie]]
[[Kategorie:Pediatrie]]
[[Kategorie:Nefrologie]]
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]]
[[Kategorie:Infekční lékařství]]
[[Kategorie:Patologie]]

Aktuální verze z 16. 10. 2024, 09:06

OpenMoji-color 15.0.0 1F6A7.svgČlánek byl označen za rozpracovaný,
od jeho poslední editace však již uplynulo více než 30 dní
Chcete-li jej upravit, pokuste se nejprve vyhledat autora v historii a kontaktovat jej. Podívejte se také do diskuse.
Pokud vše nasvědčuje tomu, že původní autor nebude v editacích v nejbližší době pokračovat, odstraňte šablonu {{Pracuje se}} a stránku upravte.
Stránka byla naposledy aktualizována ve středu 16. října 2024 v 09:06.

Hemolyticko-uremický syndrom (HUS) je charakterizován triádou příznaků, kterými jsou:

  1. Coombs negativní hemolytická anémie
  2. trombocytopenie
  3. akutní renální selhání


HUS je nejčastější příčinou akutního selhání ledvin v dětství, s nejvyšší incidencí v kojeneckém a batolecím věku. Může vznikat z postinfekčních příčin, kdy je buď způsoben gastrointestinální infekcí enterohemoragickou E. coli (EHEC) a klasifikujeme jej jako tzv. D+ HUS (diarrhoea associated HUS) [1][2], nebo infekcí pneumokokovou.

Pod označením D− HUS (diarrhoea non-associated HUS) se skrývá heterogenní skupina onemocnění, která není asociována s průjmem. Obvykle má závažný průběh. Často vede k selhání ledvin, které je řešeno transplantací. Po transplantaci i nadále zůstává riziko rekurence.[3]

Klasifikace[upravit | editovat zdroj]

Termín hemolyticko-uremické syndromy zahrnuje soubor onemocnění, které lze dělit dle etiologie na postinfekční, kam patří jednak D+ HUS, jednak HUS vzniklé na podkladě pneumokokové či jiné infekce, a D-HUS (diarrhoea non-associated HUS).

Na vzniku D- HUS se podílí poruchy regulace alternativní cesty komplementu, vrozené poruchy metabolismu vitaminu B12 nebo poléková reakce při podání chininu.

Existuje však i HUS u něhož nevíme přesnou etiologii. Mezi rizikové faktory poté můžeme řadit HIV infekci, malignity, chemoterapii, radioterapii, transplantace, graviditu, HELLP syndrom, SLE a další. [1].

Typická forma D+ HUS[upravit | editovat zdroj]

Diarrhoea associated HUS je onemocnění charakterizované specifickým klinickým i laboratorním obrazem, způsobené toxinem E. coli.

Incidence a epidemiologie[upravit | editovat zdroj]

Postihuje především kojence a batolata. Je pro ni charakteristický endemický výskyt s vysokou incidencí např. v Argentině a nízkou v Evropě. Počet nově nemocných za rok odpovídá 2,1 případu na 100 000 obyvatel[1].

Etiologie[upravit | editovat zdroj]

EHEC kolonizuje zažívací trakt zvířat, nejčastěji hovězího dobytka.

Verotoxigenní enterohemoragická E. coli produkuje tzv. shiga-like toxin, který se vyskytuje ve více formách (tzv. sérotypech). Schopnost vyvolat onemocnění mají sérotypy O157:H7, O26, O111, O103 a O145 [1].

Nákaza EHEC probíhá jak interhumánně, tak přenosem z infikovaného zvířete, či požitím jeho kontaminovaných produktů (nepřevařené kravské nebo kozí mléko, nedostatečně tepelně upravené hovězí maso („hamburger-disease“), doma vyrobené džusy ze zeleniny kontaminované EHEC, koupání v bazénu s kontaminovanou vodou atd.).

Předpokládá se malá infekční dávka s pravděpodobností rozvoje HUS v 15 % případů infikovaných. Inkubační doba je 3-8 dní.

Patogeneze[upravit | editovat zdroj]

Po průniku EHEC do trávicího systému dochází k uvolnění shiga-like toxinu (Stx), který adheruje ke střevní sliznici. Do krevního oběhu se dostává transcelulárně. V krvi se váže na receptory endotelu. Po navázání může uvnitř buňky docházet k řadě zánětlivých změn, indukci apoptózy nebo blokaci syntézy řady proteinů.

Stx se váže i na receptory glomerulárních kapilár, které poškozuje a zároveň vyvolává lokální intravaskulární koagulaci.

Schistocyty

Diagnostika[upravit | editovat zdroj]

Mezi časné příznaky patří: krvavý průjem (hemoragická enterokolitida), zvracení a horečka. Přibližně po týdnu se může objevit bledost (anémie), petechie (trombocytopenie), oligurie, dehydratace a otoky (selhání ledvin), arteriální hypertenze, hematurie a při postižení CNS i neurologické příznaky (somnolence, poruchy vědomí, křeče, atd.).

V krvi se objevuje významná hemolytická anémie s deformací erytrocytů (schistocyty) a trombocytopenie, která je často velmi závažná. Výsledek Coombsova testu je negativní. Zvýšené hodnoty očekáváme u urey, kreatininu, laktát dehydrogenázy a bilirubinu, snížené u haptoglobinu. Normální hladinu očekáváme u C3 komplementu.

V moči pozorujeme proteinurii a hematurii.

Jedním z možných vyšetření je i ultrazvuk ledvin. Patologickým nálezem je zvětšení ledvin a zvýšená echotextura v oblasti kůry. Další metodou může být například sérotypizace E. coli nebo průkaz Stx ve stolici případně krvi.

Terapie[upravit | editovat zdroj]

Terapie je zaměřena na symptomy. Podávají se transfuze, furosemid, antihypertenziva a další. Možné je i provedení peritoneální dialýzy či hemofiltrace.

Antibiotika se nedoporučují z důvodu rozpadu bakterií, který by vedl k dalšímu uvolňování Stx.

Prognóza[upravit | editovat zdroj]

Rozhodujícím faktorem je doba trvání oligo/anurie. Ke spontánní remisi by mělo dojít za 1-3 týdny. Pokud k ní nedojde, hrozí progrese poruchy glomerulární filtrace a chronické selhání ledvin.

D+ HUS je letální přibližně v 5 % případů. Rizikovými faktory jsou pozdní diagnostika, výrazná hyperhydratace, sepse a extrarenální příznaky (CNS).

U malých dětí je nejčastější příčinou akutního selhání ledvin vyžadujícího eliminační léčbu.[3][2][1]

HUS sdružený s pneumokokovou infekcí[upravit | editovat zdroj]

Tento typ HUS vzniká jako komplikace primární pneumokokové infekce, a to nejčastěji u dětí mladších dvou let. Provází ho těžký průběh s mortalitou kolem 30 %. Pneumokok produkuje enzym neuraminidázu, který odštěpuje N-acetylneuramidovou kyselinu z glykoproteinů na buněčné membráně erytrocytů, trombocytů a glomerulů. To následně vede k odkrytí Thomsen-Friedenreich antigenu (T antigenu), který poté může reagovat s anti T IgM protilátkami přítomnými v plazmě.

Charakteristickým znakem je pozitivním přímý Coombsův test.

Terapeuticky je vhodné použít antibiotika či plazmaferézu. Naopak je kontraindikováno použití mražené plazmy z důvodu chladové hemolýzy (IgM má ideálnu teplotu na navázáni s erytrocytem kolem 4 stupňů).[1]

HUS z poruchy regulace komplementu[upravit | editovat zdroj]

Při této poruše dochází k patologické aktivaci komplementového systému. Mechanismus je založen na tvorbě membranolytického komplexu s cytotoxickým působením. Vzniká buď na podkladě genetické mutace, nebo jsou za ni zodpovědné autoprotilátky, které vedou k aktivaci alternativní cesty komplementu. Často u ní dochází ke spontánní remisi[1], terapeuticky se řeší symptomatickou úpravou vnitřního prostředí, popřípadě dialýzou. Další možností je plazmaferéza nebo čerstvá mražená plazma.

Hus na genetickém základu se obvykle potýká se špatnou prognózou. Často vede k rozvoji chronické renální insuficience s přechodem do konečného stadia chronického selhání ledvin. V krajním případě je nutné nahradit funkci ledvin. U některých mutací je popisován velmi vysoký výskyt rekurence po transplantaci ledviny.

HUS z deficitu ADAMTS 13 proteázy[upravit | editovat zdroj]

  • HUS/TTP (trombotická trombocytopenická purpura);
  • forma vrozená i získaná;
  • ADAMTS 13 je metaloproteináza, která štěpí multimery von Willebrandova faktoru, který na sebe váže trombocyty;
  • při deficitu ADAMTS 13 dochází ke tvorbě trombů v mnoha orgánech (mozek, srdce, ledviny);
  • klinický obraz obdobný HUS, horečka, více vyjádřená neurologická a hematologická symptomatologie
  • k akutnímu renálnímu selhání vyžadujícímu dialýzu dochází spíše vzácně; časté relapsy, přechod do chronicity;
  • léčba: mražená plazma, event. plazmaferéza, někdy imunosuprese, event. splenektomie.[1]

HUS z ostatních příčin[upravit | editovat zdroj]

  • na podkladě kongenitálního defektu metabolizmu vitaminu B12 – manifestace v novorozeneckém nebo časně kojeneckém věku;
  • po podání chininu,
  • u malignit velmi pravděpodobně v souvislosti s terapií,
  • u pacientů po orgánových transplantacích a transplantacích kostní dřeně při léčbě kalcineurinovými inhibitory;
  • sekundární formy po podání antiagregancií (ticlodipin, clopidogrel);
  • během těhotenství, nejčastěji v průběhu 3. trimestru,
  • u pacientů s HIV, u nemocných se systémovým lupus erythematodes, antifosfolipidovým syndromem i u jedinců s chronickou glomerulonefritidou.[1]

Odkazy[upravit | editovat zdroj]

Související články[upravit | editovat zdroj]

Reference[upravit | editovat zdroj]

  1. ↑ Skočit nahoru k: a b c d e f g h i ZIEG, J, K BLÁHOVÁ a J DUŠEK, et al. Hemolyticko-uremický syndrom. Pediatrie pro praxi [online]. 2011, roč. 12, vol. 2, s. 102-104, dostupné také z <www.pediatriepropraxi.cz>. ISSN 1213-0494. 
  2. ↑ Skočit nahoru k: a b MUNTAU, Ania Carolina. Pediatrie. 4. vydání. Praha : Grada, 2009. s. 417-419. ISBN 978-80-247-2525-3.
  3. ↑ Skočit nahoru k: a b LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 610-611. ISBN 978-80-7262-772-1.
Citováno z „https://www.wikiskripta.eu/index.php?title=Hemolyticko-uremický_syndrom&oldid=485345“