Cévní mozkové příhody: Porovnání verzí
(→Primární diagnostika: Stačí i jeden malý příznak - dle věstníku MZ) |
m (úprava citace) |
||
| Řádek 125: | Řádek 125: | ||
| url = https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.015434 | | url = https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.015434 | ||
| issn = 0039-2499 (print), 1524-4628 | | issn = 0039-2499 (print), 1524-4628 | ||
}}</ref>, nicméně v současnosti se podle ní řídí i terapie <ref name='ivt-cr-2021'>{{Citace | }}</ref>, nicméně v současnosti se podle ní řídí i terapie <ref name='ivt-cr-2021'> | ||
| typ = | |||
| | {{Citace | ||
| | | typ = akademická_práce | ||
| | | příjmení1 = Neumann | ||
| | | jméno1 = Jiří | ||
| kolektiv = ano | |||
| název = DOPORUČENÍ PRO INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZU V LÉČBĚ AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU – VERZE 2021 | |||
| místo = Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnost ČLS JEP | |||
| rok = 2021 | | rok = 2021 | ||
| | | url = file:///C:/Users/42073/Downloads/DOPORU%C4%8CEN%C3%8D%20PRO%20IVT%202021.pdf | ||
}} | |||
</ref><ref name='ivt-eso-2021'>{{Citace | |||
| typ = článek | | typ = článek | ||
| příjmení1 = Berge | | příjmení1 = Berge | ||
| Řádek 176: | Řádek 178: | ||
== Prognóza == | == Prognóza == | ||
Pro určení prognózy je důležité stanovit rozsah poškození mozkové tkáně. Z pacientů, kteří cévní mozkovou příhodu prodělají, zhruba 40% umírá do jednoho roku, dále pak z těch kteří přežijí zůstává 50 % invalidních, z toho 25 % pacientů má trvalé těžké následky. <ref>{{Citace | |||
| typ = akademická_práce | |||
| příjmení1 = Novák | |||
| jméno1 = Pavel | |||
| název = CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA Z POHLEDU ZDRAVOTNICKÉHO ZÁCHRANÁŘE | |||
| místo = Praha | |||
| rok = Vysoká škola zdravotnická | |||
| url = https://is.vszdrav.cz/do/vsz/bakalarske_prace/Bakalarske_prace_v_akademickem_roce_2016-2017/Zdravotnicky_zachranar_2017/NOVAK_PAVEL/NOVAK_PAVEL_BP.pdf | |||
}} | |||
</ref> | |||
[[Nevyléčitelné_onemocnění#Typick.C3.A9_trajektorie|Trajektorii vývoje onemocnění]] dobře popisuje modelový vývoj závažného ložiskového postižení mozku<ref name='Creutzfeldt'>{{Citace | typ = kniha | příjmení1 = Creutzfeldt | jméno1 = Claire | příjmení2 = Kluger | jméno2 = Benzi | příjmení3 = Holloway | jméno3 = Robert | titul = Neuropalliative Care | podnázev = A Guide to Improving the Lives of Patients and Families Affected by Neurologic Disease | vydání = - | vydavatel = Springer | rok = 2018 | isbn = 9783319932156 | rozsah = 312 | strany = }}</ref>. Zprvu je prudce snížen funkční stav pacienta, zároveň je to křehké období, při kterém může dojít ke komplikacím (mozkový edém, krvácení, infekce, trombóza/embolie atd.). Při nejlepším průběhu se část deficitu obnoví díky rehabilitačním, logopedickým a ergoterapeutickým postupům. Nicméně část deficitu trvale zůstává. Při závažných komplikacích je deficit ještě zhoršen nebo pacient umírá. ''Pravděpodobný scénář vývoje'' leží někde mezi těmito mezními scénáři. | |||
[[Soubor:Trajektorie nemoci4.svg|náhled|Trajektorie chronického onemocnění typická pro závažné ložiskové postižení mozku. Po cévní mozkové příhodě dochází k prudkému zhoršení funkčního stavu. Nepodaří-li se postiženou tkáň včas zachránit, je nenávratě postižena a deficit zůstává trvale. Zároveň při komplikacích může pacient zemřít.]] | [[Soubor:Trajektorie nemoci4.svg|náhled|Trajektorie chronického onemocnění typická pro závažné ložiskové postižení mozku. Po cévní mozkové příhodě dochází k prudkému zhoršení funkčního stavu. Nepodaří-li se postiženou tkáň včas zachránit, je nenávratě postižena a deficit zůstává trvale. Zároveň při komplikacích může pacient zemřít.]] | ||
Verze z 28. 10. 2021, 10:33
 | Článek byl označen za rozpracovaný, od jeho poslední editace však již uplynulo více než 30 dní | |||
| Chcete-li jej upravit, pokuste se nejprve vyhledat autora v historii a kontaktovat jej. Podívejte se také do diskuse. | ||||
Pokud vše nasvědčuje tomu, že původní autor nebude v editacích v nejbližší době pokračovat, odstraňte šablonu {{Pracuje se}} a stránku upravte. | ||||
| Stránka byla naposledy aktualizována ve čtvrtek 28. října 2021 v 10:33. | ||||
Cévní mozková příhoda (CMP), iktus, lidově mozková mrtvice je druhou nejčastější neúrazovou příčinou mortality. U CMP dochází k náhle se rozvíjejícím příznakům postižení mozkové funkce, které vznikají poruchou prokrvení mozku. Podle mechanizmu vzniku se dělí na ischemickou cévní mozkovou příhodu (iCMP, mozkový infarkt) a hemoragickou cévní mozkovou příhodu (hCMP). Obě kategorie mají podobné příznaky a v akutní péči jsou diagnostické a některé terapeutické postupy shodné. V obou případech se jedná o akutní stav vyžadující neodkladnou lékařskou pomoc. Jednu příčinu od druhé nelze s jistotou od sebe rozlišit pouze na základě klinického vyšetření, proto jsou často popisovány jako celek, i když je to velmi heterogenní skupina onemocnění. Někdy se mezi cévní mozkové příhody řadí i subarachnoidální krvácení[1] nebo trombóza mozkových splavů[2], jelikož jde o onemocnění cév a objevují se klinicky také příznaky ložiskového postižení mozku, nicméně některé příznaky jsou odlišné.
Etiologie
Cévní mozkové příhody dělíme dle etiologie následovně: ischemické, které jsou nejčastější, hemoragické a subarachnoideální krvácení. Selhání mozkového krevního oběhu patří ve většině industriálních států na druhé až třetí místo mezi přičinami smrti. Incidence iktů (ischemických i hemorhagických společně) je v České republice 2× vyšší než v jiných medicínsky vyspělých státech, pohybuje se okolo 300 případů na 100 000 obyvatel na rok. Ischemické ikty tvoří 80–85 % všech cévních mozkových příhod (CMP). Hemoragie nezávisle na příčině se podílejí asi na 20 % celkového počtu CMP, 10–15 % připadá na spontánní intracerebrální krvácení a na zbývajících cca 5 % se podílí spontánní subarachnoideální[1] nebo intraventrikulární krvácení. Zhruba 0,5 % připadá na trombózu mozkových splavů[2].
Klinický obraz
Příznaky odpovídají lokalizaci ložiskového postižení mozku. Místo ložiskového postižení záleží na tom, v kterém vaskulárním povodí cévní mozková příhoda vznikne. Část cévních mozkových příhod postihuje pouze menší objem mozkové tkáně, neprojeví se náhlým deficitem a probíhá asymptomaticky nebo subklinicky, nicméně se mohou podílet na vaskulární demenci.
Přední povodí
Při postižení předního povodí (společná karotida, vnitřní karotida, střední a přední mozková tepna) typicky bývá kontralaterální slabost končetin (syndrom frontálního laloku) a kontralaterální centrální faciální paréza, u které může být přítomna dysartrie. Při oboustranném postižení se může rozvinout pseudobulbární syndrom. Týká-li se postižení parietálního laloku, je přítomna kontralaterální hemihypestezie. Je-li postižená hemisféra dominantní, často je mezi příznaky afázie. Zároveň může docházet k poruše symbolických funkcí.
Zadní povodí
Při postižení vertebrobazilárního povodí se rozvíjí centrální vestibulární syndrom, mozečkový syndrom, kmenové syndromy (např. alternující hemiparéza), bulbární syndrom, kvantitativní porucha vědomí či hemianopsie (syndrom okcipitálního laloku).
Primární diagnostika
Některé příznaky mohou být z různých vaskulárních povodí (např. hemiparéza může být z předního i zadního, stejně tak faciální paréza s dysatrií). Proto byly vytvořeny rychlé postupy (heuristiky), které sice nedokáží lokalizovat lézi, ale jsou snadno zapamatovatelné i pro laickou veřejnost a zároveň dostatečně senzitivní i specifické pro triáž pacientů[3]. Nejznámější screeningovou pomůckou je FAST, která shrnuje tzv. velké příznaky, jež by měl rozpoznat bez problémů každý laik. Je velmi vhodné jejich vyšetření a popis šířit mezi příbuzné a ošetřovatele seniorů. Malé příznaky jsou hůře hodnotitelné, ale dají se shrnout jako „náhlá změna stavu“.
- Laická mnemotechnická pomůcka – FAST
Stačí jen jeden 1 pozitivní v posledních 24 hod. Pro svou jednoduchost je test FAST aktivně rozšiřován mezi laiky Výtěžnost testu je vysoká – 85% senzitivita (jen 15 % mrtvic neodhalí) a 68% specificita (32 % zdravých označí jako mrtvice)[3].
| FACE | pokleslý koutek, symetricky se neusměje, nevycení zuby, nezapíská) |
|---|---|
| ARM | pokles končetin – vyšetřovat předpažení se zavřenýma očima po dobu 10 vteřin, ruka může být i jen „nešikovná“ |
| SPEECH | porucha řeči nedokáže zopakovat jasně větu (buď nerozumí -percepční afazie, nebo divně mluví - expresivní afazie) |
| TIME | rozhodující je avizovaný transport do specializovaného pracoviště během velmi krátké doby |
- Mnemotechnická pomůcka pro zdravotníky – BE FAST+
Přidává k velkým další - malé příznaky. Celková senzitivita testu FAST + BEFAST+ se zvyšuje. Pro záchranářskou triáž do iktového centra již stačí i jeden "malý" příznak,( původně se vyžadovaly alespoň 2 malé příznaky):
- BALANCE – "závrať,kterou jsem dosud nezažil", s pocitem na zvracení, či zvracením (zvláště pokud pacient vůbec není schopen bez opory stát)
- EYES – dvojité vidění A/NEBO výpadek poloviny zorného pole ( postavíme se před pacienta – vidí obě moje rozpažené ruce?; testujte vždy každé oko zvlášť)
- FACE – porucha polykání
- ARM – necitlivost poloviny těla (např. brnění nebo necitlivost tváře, paže a nohy na jedné straně těla)
- SPEECH – nezřetelná výslovnost
- TIME – krátkodobá náhlá porucha vědomí
- + Dva příznaky vztahující se k subarachnoidálnímu krvácení (či trombóze splavu):
- - "bolest hlavy kterou jsem ještě nikdy v životě nezažil" (nebezpečná je zejména bolest hlavy, která dosáhne maximální bolesti do pěti minut od jejího začátku)
- - ztuhlá šíje - navazuje na bolest hlavy po cca 5 hodinách - předklonit hlavu, zvednout nohy – vyvolává bolest hlavy
Základní anamnestické údaje
- Přesný čas předpokládaného začátku, svědkové události, kontaktní telefon. Čas, kdy byl pacient naposled v pořádku.
- Současná medikace pacienta, především antikoagulační léky (tzv "ředění krve"). Pokud je pacient warfarinizován, kdy proběhlo poslední vyšetření INR (naposledy na odběru krve "na quicku") a jaká byla hodnota.
- Dosavadní soběstačnost pacienta. Toto umožňuje odhadnout modifikovanou Rankinovu škálu disability (mRS) a volit správnou agresivitu léčby u invazivních výkonů.
Nemocniční diagnostika
Prvních 24 hodin typicky probíhá péče o pacienta v Centru vysoce specializované péče o pacienty s iktem (dříve Iktová centra, IC) či Centru vysoce specializované cerebrovaskulární péče (dříve Komplexní cerebrovaskulární centra, KCC).
U CMP je (vzhledem k závažnosti) včasné a správné rozpoznání druhu a stadia postižení velmi důležitým aspektem, který rozhoduje nejen o samotné záchraně pacienta, ale i o následné kvalitě jeho života. Lékař spolu s ošetřujícím personálem musí zvládnout v co nejkratším čase správně diagnostikovat pacienta a ihned začít s adekvátní a účinnou léčbou. Základní vyšetřovací metodou je výpočetní tomografie (CT) nebo magnetická nukleární rezonance (MRI), které určí, o jaký typ CMP se jedná. Rozšířenou diagnostikou umožňující individualizovat postup léčby je potom multimodální vyšetření v podobě CT-angiografie mozkových tepen a perfuzním CT mozku. Léčba iCMP oproti hCMP je zcela odlišná.
Ke stanovení tíže symptomového postižení se používá škála National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). Původně byla vytvořena pro využití v rámci klinických studií [4], nicméně v současnosti se podle ní řídí i terapie [5][6].
Další vyšetřovací metody
- Neurologická a fyzikální vyšetření: krevní tlak, arteriální a venózní tep, mechanika dýchání, tělesná teplota
- Ultrazvukové vyšetření: sono karotid, echokardiografie
- Kardiologické vyšetření: EKG
- Biochemické, hemokoagulační a hematologické vyšetření
Postup terapie
Péči o pacienty s akutní cévní mozkovou příhodou definuje a upřesňuje Metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví. Zároveň existují doporučené postupy Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Triáž pozitivní pacient musí být transportován s dostatečnou prioritou, protože tito pacienti výrazně profitují z včasné léčby v KCC nebo IC. Podmínky k plynulé návaznosti přednemocniční a multidisciplinární lůžkové péče jsou systémově vytvářeny v KCC a IC, kam je nutné tyto pacienty primárně směrovat. Za směrování konkrétního pacienta zodpovídá vedoucí výjezdové skupiny.
Sekundární prevence
Sekundární prevence spočívá v prevenci recidivy dané příhody a tím pádem záleží na etiologii. V případě embolizační etiologie ischemické cévní mozkové příhody je na místě zvážení antikoagulační terapie, pokud riziko krvácení nepřeváží riziko trombózy. U fibrilace síní jsou první volbou přímá orální antikoagulacia, k odhadu rizik slouží skóre CHA2D2S-VASc a HAS-BLED. Je-li antikoagulace kontraindikována, tak lze zvážit okluzi ouška levé síně. Jedná-li se o paradoxní embolizaci přes foramen ovale patens, je metodou volby uzavření okludérem. V případě aterosklerotické etiologie se nasazuje protidestičková léčba. U ischémie malého rozsahu (minor stroke) je na místě předchodná duální protidestičková léčba na 3 týdny až 3 měsíce, dále se pak pokračuje monoterapií. Mezi další postupy patří karotická endarterektomie či stenting u karotické stenózy. Vždy je zásadní současné ovlivnění kardiovaskulárních rizikových faktorů – kouření, hypertenze, dyslipidémie, diabetes mellitus.
V případě krvácení záleží na tom, zda příčina krvácení trvá a je-li riziko recidivy. Lze-li zdroj krvácení operačně odstranit, volí se buďto neurochirurgická operace, stereotaktické ozáření či sledování vývoje patologie na kontrolních zobrazovacích vyšetřeních (watchful-waiting). Většinou prodělané intracerebrální krvácení pro pacienta znamená kontraindikaci antikoagulace do budoucna, i když je vždy nutné zvážit potenciální riziko a potenciální profit. V tomto někdy může pomoci zhodnocení microbleeds pomocí sekvencí MRI mozku citlivých na hemosiderin.
Dlouhodobá léčba
Mezi následnou dlouhodobou terapii patří např. rehabilitace, logopedie, ergoterapie nebo lázeňská péče. Dále mohou být využity služby specialistů jako jsou neuropsychologové.
Nedostatek intenzívní včasné rehabilitace pacientů v poúrazové péči po CMP, prodělaných kraniotraumatech, po chirurgických a neurologických operacích vedl k rozvoji tzv. telerehabilitace (rehabilitační služby poskytované prostřednictvím telekomunikačních sítí a internetu). Jednou z forem distanční terapie (terapie na dálku) může být videokonzultace, při níž je pacient na dálku spojen s lékařem či terapeutem. Studie z Rehabilitačního ústavu Kladruby u pacientů s afázií (ztráta či porucha řeči) po cévní mozkové příhodě potvrdila nutnost zavedení distanční logoterapie do praxe. Telerehabilitace poskytuje zvýšenou intenzitu terapie, možnost účastnit se terapie v domácím prostředí. Dojde ke zkvalitnění péče a ke zvýšení kvality života pacientů.
Prognóza
Pro určení prognózy je důležité stanovit rozsah poškození mozkové tkáně. Z pacientů, kteří cévní mozkovou příhodu prodělají, zhruba 40% umírá do jednoho roku, dále pak z těch kteří přežijí zůstává 50 % invalidních, z toho 25 % pacientů má trvalé těžké následky. [7]
Trajektorii vývoje onemocnění dobře popisuje modelový vývoj závažného ložiskového postižení mozku[8]. Zprvu je prudce snížen funkční stav pacienta, zároveň je to křehké období, při kterém může dojít ke komplikacím (mozkový edém, krvácení, infekce, trombóza/embolie atd.). Při nejlepším průběhu se část deficitu obnoví díky rehabilitačním, logopedickým a ergoterapeutickým postupům. Nicméně část deficitu trvale zůstává. Při závažných komplikacích je deficit ještě zhoršen nebo pacient umírá. Pravděpodobný scénář vývoje leží někde mezi těmito mezními scénáři.
Odkazy
Související články
Podrobnější informace naleznete na stránce Ischémie mozku. Podrobnější informace naleznete na stránce Hemoragické cévní mozkové příhody. Podrobnější informace naleznete na stránce Cévní mozkové příhody/PGS. Podrobnější informace naleznete na stránce Subarachnoidální krvácení. Podrobnější informace naleznete na stránce Trombóza mozkových splavů.Externí odkazy
- Klasifikační systém mozkové ischemie CCS na stránkách Harvardské univerzity
- Shrnující přednáška doc. MUDr. Aleše Tomka (neurologie FNM) leden 2021
Cévní mozková příhoda — interaktivní algoritmus + test- Edukativní web Čas je mozek E-learningové kurzy pro zdravotníky
Použitá literatura
- TOMEK, A : Neurointenzivní péče- praktická příručka, Mladá Fronta – Praha 2012, 479 s. ISBN 978-80-204-2659-8
- Náhlé cévní mozkové příhody, [on line] Dostupné na: <https://www.urgmed.cz:443/postupy/cmp.htm>
- Cévní mozková příhoda, Dostupné on line
- MZČR Věstníkč.10, 2012 Dostupné on line
- Přednemocniční péče o pacienty s akutní CMP Doporučený postup On line
- ↑ Skočit nahoru k: a b VAN GIJN, Jan, Richard S KERR a Gabriel J E RINKEL. Subarachnoid haemorrhage. Lancet [online]. 2007, vol. 369, no. 9558, s. 306-18, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17258671>. ISSN 0140-6736 (print), 1474-547X.
- ↑ Skočit nahoru k: a b BOUSSER, Marie-Germaine a José M FERRO. Cerebral venous thrombosis: an update. Lancet Neurol [online]. 2007, vol. 6, no. 2, s. 162-70, dostupné také z <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17239803>. ISSN 1474-4422.
- ↑ Skočit nahoru k: a b PURRUCKER, Jan C, Christian HAMETNER a Andreas ENGELBRECHT, et al. Comparison of stroke recognition and stroke severity scores for stroke detection in a single cohort. J Neurol Neurosurg Psychiatry [online]. 2015, vol. 86, no. 9, s. 1021-8, dostupné také z <https://doi.org/10.1136/jnnp-2014-309260>. ISSN 0022-3050 (print), 1468-330X.
- ↑ LYDEN, Patrick. Using the National Institutes of Health Stroke Scale: A Cautionary Tale. Stroke [online]. 2017, vol. 48, no. 2, s. 513-519, dostupné také z <https://doi.org/10.1161/STROKEAHA.116.015434>. ISSN 0039-2499 (print), 1524-4628.
- ↑ NEUMANN, Jiří, et al. DOPORUČENÍ PRO INTRAVENÓZNÍ TROMBOLÝZU V LÉČBĚ AKUTNÍHO MOZKOVÉHO INFARKTU – VERZE 2021 [online]. Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnost ČLS JEP, 2021, dostupné také z <file:///C:/Users/42073/Downloads/DOPORU%C4%8CEN%C3%8D%20PRO%20IVT%202021.pdf>.
- ↑ BERGE, Eivind, William WHITELEY a Heinrich AUDEBERT, et al. European Stroke Organisation (ESO) guidelines on intravenous thrombolysis for acute ischaemic stroke. Eur Stroke J [online]. 2021, vol. 6, no. 1, s. I-LXII, dostupné také z <https://doi.org/10.1177/2396987321989865>. ISSN 2396-9873 (print), 2396-9881.
- ↑ NOVÁK, Pavel. CÉVNÍ MOZKOVÁ PŘÍHODA Z POHLEDU ZDRAVOTNICKÉHO ZÁCHRANÁŘE [online]. Praha, Vysoká škola zdravotnická, dostupné také z <https://is.vszdrav.cz/do/vsz/bakalarske_prace/Bakalarske_prace_v_akademickem_roce_2016-2017/Zdravotnicky_zachranar_2017/NOVAK_PAVEL/NOVAK_PAVEL_BP.pdf>.
- ↑ CREUTZFELDT, Claire, Benzi KLUGER a Robert HOLLOWAY. Neuropalliative Care : A Guide to Improving the Lives of Patients and Families Affected by Neurologic Disease. - vydání. Springer, 2018. 312 s. ISBN 9783319932156.
