Cévní mozkové příhody

Cévní mozková příhoda (CMP), iktus, lidově mozková mrtvice je druhou nejčastější neúrazovou příčinou mortality. U CMP dochází k náhle se rozvíjejícím příznakům postižení mozkové funkce, které vznikají poruchou prokrvení mozku. Podle mechanizmu vzniku se dělí na ischemickou cévní mozkovou příhodu (iCMP, mozkový infarkt) a hemoragickou cévní mozkovou příhodu (hCMP). Obě kategorie mají podobné příznaky a v akutní péči jsou diagnostické a některé terapeutické postupy shodné. V obou případech se jedná o akutní stav vyžadující neodkladnou lékařskou pomoc. Jednu příčinu od druhé nelze s jistotou od sebe rozlišit pouze na základě klinického vyšetření, proto jsou často popisovány jako celek, i když je to velmi heterogenní skupina onemocnění. Někdy se mezi cévní mozkové příhody řadí i subarachnoidální krvácení nebo trombóza mozkových splavů, jelikož jde o onemocnění cév a objevují se klinicky také příznaky ložiskového postižení mozku, nicméně některé příznaky jsou odlišné.

Selhání mozkového krevního oběhu patří ve většině industriálních států na druhé až třetí místo mezi přičinami smrti. Incidence iktů (ischemických i hemorhagických společně) je v České republice 2× vyšší než v jiných medicínsky vyspělých státech, pohybuje se okolo 300 případů na 100 000 obyvatel na rok. Ischemické ikty tvoří 80–85 % všech cévních mozkových příhod (CMP). Hemoragie nezávisle na příčině se podílejí asi na 20 % celkového počtu CMP, 10–15 % připadá na spontánní intracerebrální krvácení a na zbývajících cca 5 % se podílí spontánní subarachnoideální nebo intraventrikulární krvácení. Zhruba 0,5 % připadá na trombózu mozkových splavů.

Terapeutické možnosti u CMP prodělávají v současné době významné změny, které je vzhledem k akutnosti stavu nutné neustále sledovat a doplňovat dle nejnovějších poznatků. Vedle diagnostického pokroku daného zejména neurologickými aplikacemi nových zobrazovacích metod se podstatně rozšířily i možnosti včasné a účinné léčby.

Akutní CMP

 Podrobnější informace naleznete na stránce Ischémie mozku.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Hemoragické cévní mozkové příhody.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Cévní mozkové příhody/PGS.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Subarachnoidální krvácení.

 Podrobnější informace naleznete na stránce Trombóza mozkových splavů.

Etiologie

Etiologie ischemických cévních mozkových příhod

Podkladem iCMP je infarkt mozku, který vzniká na základě trombózy nebo embolie.

• Trombóza vzniká na podkladě aterosklerózy mozkových tepen a může k ní docházet na:
  • velkých tepnách – makroangiopatická etiologie – přívodné mozkové tepny (tepny na krku) a magistrální mozkové tepny (tepny Willisova okruhu a několik prvních větvení.
  • malých tepnách – mikroangiopatická etiologie při small-vessel disease – koncové tepny větvení mozkového zásobení, vede k lakunárním iktům, často s výrazným podílem poškození stěny při metabolickém syndromu, diabetes mellitus či hypertenzi.
• Embolie vzniká utržením trombu a jeho zanesením do mozkových tepen. Zdroj embolizace může být:
  • na aterosklerotickém plátu velké tepny – makroangiopatická etiologie – trombus je zanesen do distálnějšího řečiště,
  • v srdci – kardioembolizační etiologie – nejčastěji při fibrilaci síní z ouška levé síně, dále při infarktu myokardu z akinetické stěny.
  • v žílách při hluboké žilní trombóze – paradoxní embolizace – nejčastěji přes foramen ovale patens, méně často při plicní arteriovenózní malformaci.
  • z neznámého zdroje – embolic stroke of undetermined source (ESUS), někdy označované jako kryptogenní.
• Další příčinou může být disekce na aortě, disekce krkavice či disekce a. vertebralis.
• Existují další, jiné, méně vzácné příčiny:
  • záněty cév – vaskulity,
  • hyperkoagulace – trombofilní stavy,
  • srpkovitá anemie
  • geneticky podmíněné příčiny (CADASIL, Fabryho choroba, MELAS atd.)

Pro etiologii ischemické cévní mozkové příhody konkrétního pacienta se používají klasifikační systémy. Klasifikační systém ASCOD je fenotypický a popisuje zároveň 5 etiologií najednou: A – atherosclerosis, S – small-vessel disease, C – cardiac pathology, O – other, D – dissection. U každé etiologie uvádí číselné označením pravděpodobnosti, s jakou se podílí na iktu, např. A1-S3-C1-O3-D3. Naopak klasifikační systém SSS-TOAST je kauzativní a se snaží vybrat jednu konkrétní nejpravděpodobnější etiologii z obdobných kategorií (ateroskleróza velkých tepen, nemoc malých tepen, kardioembolizační, kryptogenní, jiné) a ostatní etiologie opomíjí. Nová verze klasifikace SSS-TOAST, ve které nejpravděpodobnější příčinu mozkové ischémie vybírá počítačový program na základě zodpovězených otázek ohledně jednotlivých vyšetření, se nazývá Causative Classification System (CCS).

Etiologie hemoragických cévních mozkových příhod

hCMP je způsobena rupturou cévy v dané oblasti. Příčinou ruptury může být:

• vysoký krevní tlak – tzv. typické intracerebrální krvácení, nejčastěji ve středových strukturách mozku (bazální ganglia) či mozečku;
• fragilita stěny tepen – patří mezi atypické intracerebrální krvácení:
  • cerebrální amyloidová angiopatie – ukládání patologicky konformované bílkoviny beta-amyloid ve stěně cév,
  • patologická vaskularizace v tumoru,
  • mozková arteriovenózní malformace,
  • mozkové aneurysma,
  • mozková kavernomatóza.
• porucha složení krve – patří mezi atypické intracerebrální krvácení:
  • antikoagulační terapie,
  • trombocytopenie.
• porucha venózního odtoku – sekundární k trombóze mozkových splavů

Klinický obraz

Iktus z fibrilace síní

Příznaky odpovídají lokalizaci ložiskového postižení mozku. Místo ložiskového postižení záleží na tom, v kterém vaskulárním povodí cévní mozková příhoda vznikne. Část cévních mozkových příhod postihuje pouze menší objem mozkové tkáně, neprojeví se náhlým deficitem a probíhá asymptomaticky nebo subklinicky, nicméně se mohou podílet na vaskulární demenci.

Přední povodí

Při postižení předního povodí (společná karotida, vnitřní karotida, střední a přední mozková tepna) typicky bývá kontralaterální slabost končetin (syndrom frontálního laloku) a kontralaterální centrální faciální paréza, u které může být přítomna dysartrie. Při oboustranném postižení se může rozvinout pseudobulbární syndrom. Týká-li se postižení parietálního laloku, je přítomna kontralaterální hemihypestezie. Je-li postižená hemisféra dominantní, často je mezi příznaky afázie. Zároveň může docházet k poruše symbolických funkcí.

Zadní povodí

Při postižení vertebrobazilárního povodí se rozvíjí centrální vestibulární syndrom, mozečkový syndrom, kmenové syndromy (např. alternující hemiparéza), bulbární syndrom, kvantitativní porucha vědomí či hemianopsie (syndrom okcipitálního laloku).

Screeningové pomůcky

Některé příznaky mohou být z různých vaskulárních povodí (např. hemiparéza může být z předního i zadního, stejně tak faciální paréza s dysatrií). Proto byly vytvořeny heuristiky, které sice nedokáží lokalizovat lézi, ale jsou snadno zapamatovatelné i pro laickou veřejnost a zároveň dostatečně senzitivní i specifické pro triáž pacientů. Nejznámější screeningovou pomůckou je FAST, která shrnuje tzv. velké příznaky, jež by měl rozpoznat bez problémů každý laik. Je velmi vhodné jejich vyšetření a popis šířit mezi příbuzné a ošetřovatele seniorů. Malé příznaky jsou hůře hodnotitelné, ale dají se shrnout jako „náhlá změna stavu“.

Laická mnemotechnická pomůcka – FAST

Stačí jen jeden 1 pozitivní v posledních 24 hod. Pro svou jednoduchost je test FAST aktivně rozšiřován mezi laiky Výtěžnost testu je vysoká – 85% senzitivita (jen 15 % mrtvic neodhalí) a 68% specificita (32 % zdravých označí jako mrtvice).

FACE – pokleslý koutek, symetricky se neusměje, nevycení zuby, nezapíská

ARM – pokles končetin – vyšetřovat předpažení se zavřenýma očima po dobu 10 vteřin, ruka může být i jen „nešikovná“

SPEECH – porucha řeči nedokáže zopakovat jasně větu (buď nerozumí -percepční afazie, nebo divně mluví - expresivní afazie)

TIME – rozhodující je avizovaný transport do specializovaného pracoviště během velmi krátké doby

Mnemotechnická pomůcka pro zdravotníky – BE FAST+

Je delší, ale zase lépe zohlední i příznaky zadního povodí, někdy označované jako malé příznaky. Pro záchranářskou triáž do iktového centra musí být alespoň 2 pozitivní:

BALANCE – "závrať,kterou jsem dosud nezažil", s pocitem na zvracení, či zvracením (zvláště pokud pacient vůbec není schopen bez opory stát)

EYES – dvojité vidění A/NEBO výpadek poloviny zorného pole ( postavíme se před pacienta – vidí obě moje rozpažené ruce?; testujte vždy každé oko zvlášť)

FACE – asymetrie obličeje či porucha polykání

ARM – necitlivost poloviny těla (např. brnění nebo necitlivost tváře, paže a nohy na jedné straně těla)

SPEECH – porucha porozumění řeči, tvorby řeči či výslovnosti

TIME – rozhodující je avizovaný transport do specializovaného pracoviště během velmi krátké doby

+ Dva příznaky vztahující se k subarachnoidálnímu krvácení (či trombóze splavu):

- "bolest hlavy kterou jsem ještě nikdy v životě nezažil" (nebezpečná je zejména bolest hlavy, která dosáhne maximální bolesti do pěti minut od jejího začátku)

- ztuhlá šíje - navazuje na bolest hlavy po cca 5 hodinách - předklonit hlavu, zvednout nohy – vyvolává bolest hlavy

Základní anamnestické údaje

1. Přesný čas předpokládaného začátku, svědkové události, kontaktní telefon. Čas, kdy byl pacient naposled v pořádku.
2. Současná medikace pacienta, především antikoagulační léky (tzv "ředění krve"). Pokud je pacient warfarinizován, kdy proběhlo poslední vyšetření INR (naposledy na odběru krve "na quicku") a jaká byla hodnota.
3. Dosavadní soběstačnost pacient. Toto umožňuje odhadnout modifikovanou Rankinovu škálu disability (mRS) a volit správnou agresivitu léčby u invazivních výkonů.

Nemocniční diagnostika

Infarkt a. cerebri media dx.

Akutní typické (hypertenzní) krvácení do bazálních ganglií (prázdná šipka) a okolní edém (plná šipka).

U CMP je (vzhledem k závažnosti) včasné a správné rozpoznání druhu a stadia postižení velmi důležitým aspektem, který rozhoduje nejen o samotné záchraně pacienta, ale i o následné kvalitě jeho života. Lékař spolu s ošetřujícím personálem musí zvládnout v co nejkratším čase správně diagnostikovat pacienta a ihned začít s adekvátní a účinnou léčbou. Základní vyšetřovací metodou je výpočetní tomografie (CT) nebo magnetická nukleární rezonance (MRI), které určí, o jaký typ CMP se jedná. Rozšířenou diagnostikou umožňující individualizovat postup léčby je potom multimodální vyšetření v podobě CT-angiografie mozkových tepen a perfuzním CT mozku. Léčba iCMP oproti hCMP je zcela odlišná.

Ke stanovení tíže symptomového postižení se používá škála National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS). Původně byla vytvořena pro využití v rámci klinických studií , nicméně v současnosti se podle ní řídí i terapie .

Další vyšetřovací metody

• Neurologická a fyzikální vyšetření: krevní tlak, arteriální a venózní tep, mechanika dýchání, tělesná teplota
• Ultrazvukové vyšetření: sono karotid, echokardiografie
• Kardiologické vyšetření: EKG
• Biochemické, hemokoagulační a hematologické vyšetření

Postup terapie

Péči o pacienty s akutní cévní mozkovou příhodou definuje a upřesňuje Metodický pokyn Ministerstva zdravotnictví. Zároveň existují doporučené postupy Cerebrovaskulární sekce České neurologické společnosti České lékařské společnosti Jana Evangelisty Purkyně. Triáž pozitivní pacient musí být transportován s dostatečnou prioritou, protože tito pacienti výrazně profitují z včasné léčby v KCC nebo IC. Podmínky k plynulé návaznosti přednemocniční a multidisciplinární lůžkové péče jsou systémově vytvářeny v KCC a IC, kam je nutné tyto pacienty primárně směrovat. Za směrování konkrétního pacienta zodpovídá vedoucí výjezdové skupiny.

Ischemická cévní mozková příhoda

Mezi rekanalizační postupy patří intravenózní trombolýza a mechanická trombektomie, dále případně méně často karotický stenting nebo karotická endarterektomie. Mezi zřídka používané metody (mimo guidelines) pak patří např. sonotrombolýza. Léčba iCMP v závislosti na době, která uběhla od jejího propuknutí:

• Standardní terapeutický interval pro podání intravenózní trombolýzy je 4,5 hodiny od vzniku příznaků. Jedná se o podání alteplázy.
• Standardní terapeutický interval pro provedení mechanické trombektomie je 6 hodin od vzniku prvních příznaků.

Standardní terapeutické intervaly lze v některých případech rozšířit i na delší časové období (vybrané skupiny pacientů, příznivý nález na multimodálním zobrazení podle studií DAWN a DEFUSE-3), v některých případech až na 24 hodin. Je proto vhodné bezprostředně konzultovat iktové centrum u pacientů s cévní mozkovou příhodou do 24 hodin od vzniku příznaků.

Hemoragická cévní mozková příhoda

V první řadě se zhodnotí prognóza pacienta a určí se míra agresivity léčebných intervencí . Skóre ICH pomáhá odhadnout mortalitu při daném rozsahu a lokalizaci krvácení a stavu vědomí. V prvních 24 hodinách je tendence maximalizovat terapeutické snažení, jelikož může nejvíce ovlivnit progresi krvácení, rozsah postižené tkáně a tím i výsledný stav. Výjimkou jsou infaustní situace, kdy je postižena větší část mozkové tkáně a bude se rozvíjet refrakterní edém, který povede k mozkové smrti. V takovém případě, je na místě péče o pacienta jako o potenciálního dárce orgánů.

V dalším kroku jde o iniciální stabilizaci pacienta. Je-li to potřeba, provede se zajištění dýchacích cest, provádí se prevence hyperkapnie a ve vybraných klinických situacích i dosažení hypokapnie pomocí terapeutické hyperventilace. Důležitý je monitoring krevního tlaku a taková úprava, aby hemodynamické poměry nevedly k pokračování krvácení, zároveň aby však byla dostatečně dobrá perfuze mozkové tkáně. Je nutné vyvarovat se skokových změn krevního tlaku, což hrozí zejména při používání katecholaminové podpory. Je nutné udržovat systolický krevní tlak nad 90 mm Hg k zajištění mozkové perfuze. Má-li pacient zavedenou monitoraci intracerebrálního tlaku, tak je nutné udržovat takový krevní tlak, aby cerebrální perfuzní tlak byl nad 60 mm Hg. Dále je nutné zabránit progresi hematomu. Je nutné se vyvarovat hypertenzi, jeden z běžně užívaných terapeutických cílů je dosažení systolického tlaku na hodnoty kolem 140 mm Hg, rychlost ideálního dosažení této hodnoty, aniž by byla ovlivněna perfuze, záleží na výchozích hodnotách a klinické situaci. Dalším zásadním postupem je ovlivnění koagulopatie. Je-li pacient antikoagulován přímými antikoagulacii je nutné podání antidota. Je-li pacient warfarinizován, je nutné podání komplexu koagulačních faktorů. Při rozvoji edému, který se v největší míře objevuje 2.–6. den, je na místě antiedematózní léčba. Jako první volba je terapie hypertonickým roztokem chloridu sodného, jako druhá volba je terapie mannitolem. Antiedematózní terapie kortikosteroidy není doporučována.

Chirurgická evakuace hematomu se volí v případě pokračování krvácení na kontrolních vyšetření či při zhoršování neurologického deficitu; zejména v situacích, kdy je krvácení o objemu 30–100 ml, dobře chirurgicky přístupné a ideálně v non-elokventní oblasti. Je-li příčinou krvácení aneurysma, ošetřuje se clippingem (chirurgické zaklipování krvácejícího místa) nebo coilingem (vložení spirály, která indukuje srážení krve, pomocí angiointervenčního výkonu). U progredujícího edému mozku refrakterního na podání antiedematózní léčby může být indikována dekompresní kraniektomie.

Sekundární prevence

Sekundární prevence spočívá v prevenci recidivy dané příhody a tím pádem záleží na etiologii. V případě embolizační etiologie ischemické cévní mozkové příhody je na místě zvážení antikoagulační terapie. U fibrilace síní jsou první volbou přímá orální antikoagulacia. Je-li antikoagulace kontraindikována, tak lze zvážit okluzi ouška levé síně. Jedná-li se o paradoxní embolizaci přes foramen ovale patens, je metodou volby uzavření okludérem. V případě aterosklerotické etiologie se nasazuje protidestičková léčba. U ischémie malého rozsahu (minor stroke) je na místě předchodná duální protidestičková léčba na 3 týdny až 3 měsíce, dále se pak pokračuje monoterapií. Mezi další postupy patří karotická endarterektomie či stenting u karotické stenózy. Vždy je zásadní současné ovlivnění kardiovaskulárních rizikových faktorů – kouření, hypertenze, dyslipidémie, diabetes mellitus.

V případě krvácení záleží na tom, zda příčina krvácení trvá a je-li riziko recidivy. Lze-li zdroj krvácení operačně odstranit, volí se buďto neurochirurgická operace, stereotaktické ozáření či sledování vývoje patologie na kontrolních zobrazovacích vyšetřeních (watchful-waiting). Většinou prodělané intracerebrální krvácení pro pacienta znamená kontraindikaci antikoagulace do budoucna, i když je vždy nutné zvážit potenciální riziko a potenciální profit. V tomto někdy může pomoci zhodnocení microbleeds pomocí sekvencí MRI mozku citlivých na hemosiderin.

Dlouhodobá léčba

Mezi následnou dlouhodobou terapii patří např. rehabilitace, logopedie, ergoterapie nebo lázeňská péče. Dále mohou být využity služby specialistů jako jsou neuropsychologové.

Nedostatek intenzívní včasné rehabilitace pacientů v poúrazové péči po CMP, prodělaných kraniotraumatech, po chirurgických a neurologických operacích vedl k rozvoji tzv. telerehabilitace (rehabilitační služby poskytované prostřednictvím telekomunikačních sítí a internetu). Jednou z forem distanční terapie (terapie na dálku) může být videokonzultace, při níž je pacient na dálku spojen s lékařem či terapeutem. Studie z Rehabilitačního ústavu Kladruby u pacientů s afázií (ztráta či porucha řeči) po cévní mozkové příhodě potvrdila nutnost zavedení distanční logoterapie do praxe. Telerehabilitace poskytuje zvýšenou intenzitu terapie, možnost účastnit se terapie v domácím prostředí. Dojde ke zkvalitnění péče a ke zvýšení kvality života pacientů.

Prognóza

Prognóza je vždy nejistá. Záleží na rozsahu poškození mozkové tkáně. Až 40 % pacientů po prodělání CMP do jednoho roku umírá. Z postižených, kteří příhodu přežijí, je až 50 % invalidních, z toho 25 % těžce. Trajektorii vývoje onemocnění dobře popisuje modelový vývoj závažného ložiskového postižení mozku. Zprvu je prudce snížen funkční stav pacienta, zároveň je to křehké období, při kterém může dojít ke komplikacím (mozkový edém, krvácení, infekce, trombóza/embolie atd.). Při nejlepším průběhu se část deficitu obnoví díky rehabilitačním, logopedickým a ergoterapeutickým postupům. Nicméně část deficitu trvale zůstává. Při závažných komplikacích je deficit ještě zhoršen nebo pacient umírá. Pravděpodobný scénář vývoje leží někde mezi těmito mezními scénáři.

Trajektorie chronického onemocnění typická pro závažné ložiskové postižení mozku. Po cévní mozkové příhodě dochází k prudkému zhoršení funkčního stavu. Nepodaří-li se postiženou tkáň včas zachránit, je nenávratě postižena a deficit zůstává trvale. Zároveň při komplikacích může pacient zemřít.

Odkazy

Související články

• Cévní mozkové příhody/PGS
• Telerehabilitace

Externí odkazy

• Klasifikační systém mozkové ischemie CCS na stránkách Harvardské univerzity
• Shrnující přednáška doc. MUDr. Aleše Tomka (neurologie FNM) leden 2021
• Cévní mozková příhoda — interaktivní algoritmus + test
• Edukativní web Čas je mozek E-learningové kurzy pro zdravotníky
  • Rozhovor s hlavním tahounem webu primářem kliniky neurologie FNM Praha Alešem Tomkem popis FAST příznaků

Použitá literatura

• TOMEK, A : Neurointenzivní péče- praktická příručka, Mladá Fronta – Praha 2012, 479 s. ISBN 978-80-204-2659-8
• Náhlé cévní mozkové příhody, [on line] Dostupné na: <https://www.urgmed.cz:443/postupy/cmp.htm>
• Cévní mozková příhoda, Dostupné on line
• MZČR Věstníkč.10, 2012 Dostupné on line
• Přednemocniční péče o pacienty s akutní CMP Doporučený postup On line