Infekce močových cest: Porovnání verzí
Z WikiSkript
m (→Cystitida vs. pyelonefritida: zvýraznenie textu) |
(→Léčba: odstranění příčiny) |
||
| (Není zobrazeno 21 mezilehlých verzí od 11 dalších uživatelů.) | |||
| Řádek 1: | Řádek 1: | ||
__TOC__ | |||
'''Infekce močových cest''' (IMC) jsou charakterizovány přítomností mikroorganizmů (nejčastěji gram-negativních bakterií) v uropoetickém systému (ve vývodných močových cestách, případně v ledvinovém parenchymu či v [[prostata|prostatě]]). | '''Infekce močových cest''' (IMC) jsou charakterizovány přítomností mikroorganizmů (nejčastěji gram-negativních bakterií) v uropoetickém systému (ve vývodných močových cestách, případně v ledvinovém parenchymu či v [[prostata|prostatě]]). | ||
===Klasifikace IMC=== | ===Klasifikace IMC=== | ||
* ''akutní'' x ''chronická''; | |||
* ''asymptomatická'' x ''symptomatické''; | *''akutní'' x ''chronická''; | ||
* ''horní'' (pyelonefritis) x ''dolní'' (uretritis, cystitis, prostatitis); | *''asymptomatická'' x ''symptomatické''; | ||
** '''pyelonefritis''' – akutní nebo chronický zánět ledvinového intersticia; | *''horní'' (pyelonefritis) x ''dolní'' (uretritis, cystitis, prostatitis); | ||
** '''uretritis, cystitis''' – povrchní zánět sliznice močových cest; | **'''pyelonefritis''' – akutní nebo chronický zánět ledvinového intersticia; | ||
* ''nekomplikovaná'' x ''komplikovaná'' (+ jiná patologie moč. cest – [[konkrementy]], [[vezikoureterální reflux]], nebo přidružené onemocnění [[diabetes mellitus]], [[imunodeficience]]). | **'''uretritis, cystitis''' – povrchní zánět sliznice močových cest; | ||
*''nekomplikovaná'' x ''komplikovaná'' (+ jiná patologie moč. cest – [[konkrementy]], [[vezikoureterální reflux]], nebo přidružené onemocnění [[diabetes mellitus]], [[imunodeficience]]). | |||
===Epidemiologie=== | ===Epidemiologie=== | ||
Močové infekce patří mezi nejčastější infekce u dětí – prevalence je asi 1−2 %. Postihuje obě pohlaví, u chlapců je častější jen v [[novorozenec|novorozeneckém období]], ve školním věku je už poměr děvčata:chlapci 10:1, u mužů pak stoupá prevalence po 40. roce věku v souvislosti s [[Benigní hyperplazie prostaty|hyperplázií prostaty]] a [[urolitiáza|urolitiázou]]. Pro IMC jsou typické recidivy. | |||
==Etiopatogeneze== | ==Etiopatogeneze== | ||
Infekci nejčastěji vyvolávají Gram- bakterie, hlavně '''''[[Escherichia coli|E. coli]]''''', méně často ''[[Proteus mirabilis]], [[Klebsiella pneumoniae]], [[Enterobacter]], [[Pseudomonas]]''; G+ bakterie – ''[[Rod Enterococcus]]'' a ''[[Rod Staphylococcus#Staphylococcus saprophyticus|Staphylococcus saprophyticus]]''<ref name="aaa">{{Citace|typ = web|korporace = Česká nefrologická společnost ČLS JEP|příjmení1 = Matušovic|jméno1 = K|příjmení2 = Vrzáňová|jméno2 = M|kolektiv =|název = Infekce močových cest|rok = 2001|datum_revize = |citováno = 06/01/2010|url = http://www.cls.cz/seznam-doporucenych-postupu}}</ref>. Některé sérotypy ''E. coli'' mají tendenci adherovat fimbriemi na epiteliální buňky a proto vyvolávají infekci častěji. | |||
Infekce vzniká nejčastěji ''ascendentně'' (u žen hlavně kvůli krátké uretře) – z tlustého střeva přes perineum do uretry. IMC začíná u žen kolonizací vaginálního vestibula, u mužů předkožkového vaku, a následně se infikuje močová trubice, močový měchýř a vzácně i horní močové cesty. | |||
''Hematogenní'' infekce jsou vzácné, avšak mohou se vyskytovat u novorozenců, u chronicky nemocných a u imunosuprimovaných pacientů. Perorální a bariérová lokální kontraceptiva zvyšují riziko IMC. Rekurentní IMC u adolescentů mohou svědčit pro [[sexuálně přenosné choroby]] (STD).<ref name="KlinPed2012" /> | |||
Mezi '''rizikové faktory''' pro vznik močové infekce patří: glykosurie například při [[diabetes mellitus|diabetu]], poruchy vyprazdňování měchýře (zúžení uretry, [[vezikoureterální reflux]], postmikční reziduum v močovém měchýři a [[hypertrofie prostaty]]), dále konkrementy a těhotenství. Dalšími rizikovými faktory jsou instrumentální vyšetření a močová cévka. | |||
==Klinický obraz== | ==Klinický obraz== | ||
Průběh se liší podle toho, zda jde o akutní cystitidu nebo pyelonefritidu: | |||
** '''akutní cystitida''' – zvyšující se bolest při domočování (terminální dysurie); palpační citlivost v podbřišku; | |||
** '''akutní pyelonefritida''' – tupá bolest v bederních krajinách s | **'''akutní cystitida''' – zvyšující se bolest při mikci/domočování (terminální dysurie); palpační citlivost v podbřišku; | ||
* '''Kojenci a batolata''' – pyelonefritidu provází nespecifické symptomy, které ukazují spíš na nemoci GIT či jater (nechutenství, neprospívání, zvracení, průjem), může se objevit [[ikterus]] nebo i sepse | **'''akutní pyelonefritida''' – tupá bolest v bederních krajinách s horečkou a třesavkou; bolestivost při hluboké palpaci ledvin a při poklepu na bederní krajinu. | ||
*'''Kojenci a batolata''' – pyelonefritidu provází nespecifické symptomy, které ukazují spíš na nemoci GIT či jater (nechutenství, neprospívání, zvracení, průjem), horečka, alterace celkového stavu, může se objevit sub[[ikterus]] nebo i sepse. Je třeba se ptát na specifické příznaky, jako neobvyklý zápach moči a skvrny na plenách. | |||
* U větších dětí je často přítomna [[dysurie]] ( | *U větších dětí je často přítomna [[dysurie]] (obtížné a nepříjemné), [[polakisurie]] (časté nucení na močení), [[strangurie]] (řezavé močení), [[Bolesti břicha (pediatrie)|bolesti břicha]] nebo zad, [[enuréza]]. | ||
==Diagnostika== | ==Diagnostika== | ||
[[Soubor:Pyuria.JPG|thumb|Pyurie | [[Soubor:Pyuria.JPG|thumb|200px|Pyurie – mikroskopický obraz]] | ||
'''Laboratorní vyšetření:''' | '''Laboratorní vyšetření:''' | ||
* | *[[Vyšetření moči/chemické|chemické vyšetření moči]] a [[Vyšetření močového sedimentu|močového sedimentu]] (v čerstvé moči získané ze středního proudu po omytí genitálu čistou vodou, u žen optimálně cévkovaná moč); | ||
**[[Vyšetření moči/Fyzikální|pH moči]] ≥ 6 podporuje podezření na IMC; | |||
**[[proteinurie]] jen při pyelonefritidě, je malá (do 2 g/24 h); | |||
**[[leukocyturie]] (prokazujeme indikačními papírky, přesněji vyšetřením močového sedimentu – pozitivní nález: více než 10 leukocytů na zorné pole) | |||
***nejspolehlivější průkazem leukocyturie a erytrocyturie je kvantitativní močový sediment ze tříhodinového sběru moči ([[Hamburgerův sediment|podle Hamburgera]]) (norma: do 4000 leukocytů a do 2000 erytrocytů za minutu); | |||
*kvantitativní bakteriologické vyšetření moči (provádíme při podezření na IMC vždy) – pozitivní nález: 10<sup>5</sup> kolonií/ml moči (ale při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 10<sup>3</sup> kolonií/ml); | |||
**''asymptomatická bakteriurie'' – trvalá významná bakteriurie bez jakýchkoli dalších symptomů a nálezů – u mužů je často a u dětí téměř vždy projevem poškození močového traktu (anatomické anomálie, kameny); léčba pouze u těhotných, imunosuprimovaných a před operačními zákroky (nejen urologickými) | |||
**''uretrální syndrom'' = recidivující polakisurie a dysurie mladých žen, obvykle s negativním nebo kvantitativně nízkým bakteriologickým nálezem a bez leukocyturie; detailnější vyšetření může odhalit méně obvyklou nebo sexuálně přenášenou flóru (''[[Chlamydia trachomatis]], [[Herpesviridae|Herpes simplex]]''); potíže jsou často vázány na sexuální styk (honey-moon cystitis) a obvykle spontánně mizí po několika dnech<ref name="aaa" />. | |||
* Je vždy nutné odlišit celkem benigní cystitidu od prognosticky závažnější pyelonefritidy; | *Podmínkou diagnózy je významná '''[[bakteriurie]]''' (nad 10<sup>5</sup>/ml), bývá provázena '''[[pyurie|pyurií]]''', [[proteinurie|proteiurií]], event. i [[hematurie|hematurií]]; | ||
** orientace dle tzv. '''Jodalových kritérií''' – u pyelonefritidy je teplota nad 38,5 °C, [[sedimentace]] nad 25 mm, leukocytóza a zvýšeno [[C-reaktivní protein|CRP]]; | **samotný nález z moče nepostačuje k diagnóze – u děvčátek s vaginálním influxem moč zatéká do pochvy a lokálně dráždí můžeme najít podobný nález. | ||
** pyelonefritida je pravděpodobná též při | |||
** '''u virových | *Je vždy nutné odlišit celkem benigní cystitidu od prognosticky závažnější pyelonefritidy; | ||
** '''u chronických cystitid''' – často bakteriurie bez pyurie. | **orientace dle tzv. '''Jodalových kritérií''' – u pyelonefritidy je teplota nad 38,5 °C, [[sedimentace]] nad 25 mm/h, leukocytóza a zvýšeno [[C-reaktivní protein|CRP]]; | ||
**pyelonefritida je pravděpodobná též při prokázáném [[vezikoureterální reflux|vezikouretrálním refluxu]]; | |||
**'''u virových cystitid''' (adenoviry) – [[pyurie]], makrohematurie a negativní bakteriurie; | |||
**'''u chronických cystitid''' – často bakteriurie bez pyurie. | |||
'''Zobrazovací metody:''' | '''Zobrazovací metody:''' | ||
== Léčba == | *metoda první volby: '''ultrazvuk ledvin''' – provádíme vždy při podezření na komplikovanou IMC; | ||
**struktura renálního parenchymu, velikosti ledvin, pánvičky, kalichů, šířka ureterů a síla stěny močového měchýře; | |||
**[[vrozené vady močového traktu]]; velikost postmikčního rezidua při podezření na poruchu evakuace močového měchýře; | |||
**diagnostika komplikací: akutní fokální pyelonefritida, absces; | |||
*event. MCUG – k detekci vezikoureterálního refluxu (VUR) a k posouzení tvaru uretry; sterilní primární VUR má tendenci ke spontánní úpravě a nevede k jizvení ledvin, takže není potřeba léčit, proto se vyšetření dělá jen v indikovaných případech; radiační zátěž; | |||
*statická scintigrafie ledvin (dimerkaptosukcinát 99mTcDMSA) – k posouzení funkce renálního parenchymu a stranové funkci ledvin; v indikovaných případech s odstupem 6 měsíců od infekce k posouzení případného renálního jizvení, tzn. chronického poškození ledvin; expozice ionizujícímu záření.<ref name="Zieg">{{Citace| typ = článek| příjmení1 = Zieg| jméno1 = Jakub| příjmení2 = Bébrová| jméno2 = Eliška| článek = Diagnostika a léčba infekce močových cest u dětí z pohledu současných poznatků| časopis = Pediatrie pro praxi| url = https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2015/04/07.pdf| rok = 2015| ročník = 16| svazek = 4| strany = 238-242| issn = -}}</ref> | |||
==Léčba== | |||
Cílem léčby je potlačení zánětu, prevence recidiv, ev. odstranění příčiny (vyřešení obstrukce, extrakce cystolitiázy atd. …). Zásadní je '''časně zahájená antimikrobiální léčba'''. Klidový režim, dostatečný přívod tekutin (2,5 l/24 h), pravidelná mikce a defekace jsou režimová opatření, která jsou doporučovány jako součásti léčby. Antipyretická terapie dle potřeby ([[ibuprofen]], [[paracetamol]]). | |||
Při '''cystitidě''' volíme [[chemoterapeutika]], která dosahují vysoké koncentraci v moči, perorálně například '''nitrofurantoin, trimetoprim, kotrimoxazol'''.<ref name="Zieg" /> | |||
Délka léčby: | |||
*nekomplikovaná cystitida 3–7 dnů;<ref name="Zieg" /> | |||
*nekomplikovaná nerecidivující cystitida a urethrální syndrom u žen – stačí třídenní léčba; | |||
*recidivující cystitida a u mužů – 7 až 10 dní; | |||
*komplikovaná cystitida – 10 až 14 dní a po odeznění bráníme recidivě jednou dávkou léku na noc po týdny až měsíce<ref name="aaa" />. | |||
Při '''pyelonefritidě''' volíme látky s vysokou koncentrací i v krvi. Při podezření na pyelonefritidu je nutné ihned zahájit léčbu, každý odklad zvyšuje pravděpodobnost vzniku jizev. Volba antibiotika závisí na regionální prevalenci rezistence patogenů. U nekomplikované pyelonefritidy empiricky podáváme '''potencované aminopeniciliny''' a '''cefalosporiny 2., případně 3. generace'''.<ref name="Zieg" />. Při adekvátní léčbě by mělo dojít ke zlepšení klinického stavu během 24–48 hodin. Antibiotickou terapii upravujeme dle kultivace moči a citlivosti. Nebyl prokázán rozdíl mezi perorální a intravenózní léčbou (u dětí od cca 2-3 měsíců). | |||
Indikací k i.v. ATB jsou strukturální vrozené vady vývodného močového systému, intolerance p.o. ATB či intolerance tekutin, těžký nebo septický průběh infekce. Doporučená doba antibiotické léčby u dětí je 10–14 dní.<ref name="Zieg" /> | |||
* | *Podpůrná terapie: extrakty z brusinek mají příznivý efekt u recidivujících IMC (kompetitivní inhibice adherence bakteriálních těl na uroepitel), probiotika (laktobacily osidlují zevní ústí uretry a vytlačují odtud gramnegativní flóru), imunoterapie s aplikací extraktů bakteriálních těl původců IMC.<ref name="KlinPed2012">{{Citace| typ = kniha| příjmení1 = Lebl| jméno1 = J| příjmení2 = Janda| jméno2 = J| příjmení3 = Pohunek| jméno3 = P| kolektiv = ano| titul = Klinická pediatrie| vydání = 1| vydavatel = Galén| rok = 2012| strany = 603-605| rozsah = 698| isbn = 978-80-7262-772-1}}</ref> | ||
* Opatření při chronické infekci – doma by se měla denně sledovat [[diuréza]], měřit TK, nabírat moč na kvantitativní bakteriurii, kontrolovat testačními papírky chemické složení moče. | *Opatření při chronické infekci – doma by se měla denně sledovat [[diuréza]], měřit TK, nabírat moč na kvantitativní bakteriurii, kontrolovat testačními papírky chemické složení moče. | ||
* Lázeňská péče – je dlouhodobým předmětem sporů; | *Lázeňská péče – je dlouhodobým předmětem sporů; | ||
** musí být spojena s pitím minerálních vod, s navozením určitého režimu pravidelného příjmu tekutin a vyprazdňování. | **musí být spojena s pitím minerálních vod, s navozením určitého režimu pravidelného příjmu tekutin a vyprazdňování. | ||
== Prognóza == | ==Prognóza== | ||
== Cystitida vs. pyelonefritida == | *závažné pozdní následky jsou vzácné (je to celkem časté onemocnění a myslí se na něj); | ||
===Cystitida=== | *nekomplikovaná dolní IMC má tendenci k recidivám, ale neohrožuje pacienta selháním ledvin; | ||
* nejčastěji mladé ženy (často vztah k sexuálnímu styku), staří muži (permanentní katetrizace močového měchýře); | *komplikovaná IMC má tendenci vyvolat akutní pyelonefritidu a funkce ledvin klesá v důsledku infekce i základního onemocnění (městnání moči); | ||
* KO: dysurie stupňující se při domočování, polakisurie, palpační bolestivostí nad sponou stydkou; | *hlavní pozdní poškození – vznik jizev, ty vznikají nejčastěji ve věku od 3–4 let; | ||
* DG: klinický obraz, kvantitativní bakteriurie, moč + sediment; | *ledvina s jizvami nese riziko recidivy infekce, hypertenze, poruchy funkce ledviny; | ||
*vyloženě rizikový faktor vzniku jizev je vezikoureterální reflux, ale i [[hydronefróza]], [[urolitiáza]], [[nefrokalcinóza]] aj.. | |||
==Cystitida vs. pyelonefritida== | |||
===Cystitida=== | |||
*nejčastěji mladé ženy (často vztah k sexuálnímu styku), staří muži (permanentní katetrizace močového měchýře); | |||
*KO: dysurie stupňující se při domočování, polakisurie, palpační bolestivostí nad sponou stydkou; | |||
*DG: klinický obraz, kvantitativní bakteriurie, moč + sediment; | |||
**v moči leukocyty, bakterie a někdy erytrocyty; | **v moči leukocyty, bakterie a někdy erytrocyty; | ||
** těžká cystitida může být provázena makroskopickou hematurií<ref name="aaa"/>. | **těžká cystitida může být provázena makroskopickou hematurií<ref name="aaa" />. | ||
===Akutní pyelonefritida=== | ===Akutní pyelonefritida=== | ||
* KO: tupá bolest v bederních krajinách, horečka, schvácení, těžké formy probíhají pod obrazem urosepse; | |||
* DG: FW, KO, CRP, S-kreatinin (sérová hladina kreatininu bývá zvýšena), moč, ultrazvuk; | *KO: tupá bolest v bederních krajinách, horečka, schvácení, těžké formy probíhají pod obrazem urosepse; | ||
** UZ ledvin k vyloučení blokády odtoku moči a abscesu v ledvině<ref name="aaa"/>. | *DG: FW, KO, CRP, S-kreatinin (sérová hladina kreatininu bývá zvýšena), moč, ultrazvuk; | ||
* '''''Jodalova diagnostická kritéria''''': | **UZ ledvin k vyloučení blokády odtoku moči a abscesu v ledvině<ref name="aaa" />. | ||
** signifikantní bakteriurie; | *'''''Jodalova diagnostická kritéria''''': | ||
** TT > '''38 °C'''; | **signifikantní bakteriurie; | ||
** FW > '''30 mm/h'''; | **TT > '''38 °C'''; | ||
** CRP > '''20 mg/l'''; | **FW > '''30 mm/h'''; | ||
** k diagnóze nutná alespoň '''3 kritéria''', bakteriurie vždy<ref name="ppp"/>. | **CRP > '''20 mg/l'''; | ||
**k diagnóze nutná alespoň '''3 kritéria''', bakteriurie vždy<ref name="ppp">{{Citace|typ = článek|korporace = |příjmení1 = Kolský|jméno1 = A|příjmení2 = Kolská|jméno2 = M|příjmení3 = Bébrová|jméno3 = E|kolektiv = ano|článek = TERAPIE INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST U DĚTÍ|časopis = Pediatrie pro praxi |rok = 2003|ročník = 4|svazek = 5|strany = 267-272|issn = 1803-5264|url = http://www.solen.cz/pdfs/ped/2003/05/08.pdf}}</ref>. | |||
===Chronická pyelonefritida (chronická intersticiální nefritida)=== | ===Chronická pyelonefritida (chronická intersticiální nefritida)=== | ||
* sonografická resp. RTG diagnóza deformovaného dutého systému a jizev parenchymu ledvin; | |||
* nejčastěji je důsledkem v dětství nepoznaného vezikoureterálního refluxu; | *sonografická resp. RTG diagnóza deformovaného dutého systému a jizev parenchymu ledvin; | ||
* také jako následek abusu analgetických směsí; | *nejčastěji je důsledkem v dětství nepoznaného vezikoureterálního refluxu; | ||
* KO: často probíhá asymptomaticky a je diagnostikována až v pozdním období jako příčina ''hypertenze'' a ''snížené funkce ledvin''; | *také jako následek abusu analgetických směsí; | ||
* DG: fyzikální nález není diagnostický, močový nález bývá chudý; | *KO: často probíhá asymptomaticky a je diagnostikována až v pozdním období jako příčina ''hypertenze'' a ''snížené funkce ledvin''; | ||
** proteinurie do 1 g/24 h a leukocyturie; | *DG: fyzikální nález není diagnostický, močový nález bývá chudý; | ||
* v pozdním průběhu chronické intersticiální nefritidy se zvyšuje krevní tlak a proteinurie, což signalizuje zrychlující se progresi<ref name="aaa"/>. | **proteinurie do 1 g/24 h a leukocyturie; | ||
*v pozdním průběhu chronické intersticiální nefritidy se zvyšuje krevní tlak a proteinurie, což signalizuje zrychlující se progresi<ref name="aaa" />. | |||
<noinclude> | <noinclude> | ||
==Odkazy== | ==Odkazy== | ||
===Související články=== | ===Související články=== | ||
* [[Akutní pyelonefritida (pediatrie)]] | |||
* [[Vyšetření moči]] | *[[Akutní pyelonefritida (pediatrie)]] | ||
* [[Vyšetření uropoetického systému dítěte]] | *[[Vyšetření moči]] | ||
* [[Infekce močových cest/kazuistika]] | *[[Vyšetření uropoetického systému dítěte]] | ||
=== Externí odkazy === | *[[Infekce močových cest/kazuistika]] | ||
* [http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/r114.rtf Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce močových cest] | *[[Pyelonefritis hnisavá s nekrózami papil (preparát)]] | ||
* [http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/r158.rtf Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce dolních močových cest] | |||
* [http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/t155.rtf Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce močových cest – mikrobiologická diagnostika] | ===Externí odkazy=== | ||
*[http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/r114.rtf Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce močových cest] | |||
*[http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/r158.rtf Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce dolních močových cest] | |||
*[http://www.cls.cz/dokumenty2/postupy/t155.rtf Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce močových cest – mikrobiologická diagnostika] | |||
*{{Mefanet|http://mefanet.lfp.cuni.cz/clanky.php?aid=270|Obecná urologie, vrozené vady, infekce}} | |||
===Reference=== | ===Reference=== | ||
<references/> | <references /> | ||
</noinclude> | </noinclude> | ||
| Řádek 140: | Řádek 150: | ||
[[Kategorie:Nefrologie]] | [[Kategorie:Nefrologie]] | ||
[[Kategorie:Pediatrie]] | [[Kategorie:Pediatrie]] | ||
[[Kategorie: Infekční lékařství]] | [[Kategorie:Infekční lékařství]] | ||
[[Kategorie:Vnitřní lékařství]] | [[Kategorie:Vnitřní lékařství]] | ||
Aktuální verze z 14. 6. 2021, 13:36
Infekce močových cest (IMC) jsou charakterizovány přítomností mikroorganizmů (nejčastěji gram-negativních bakterií) v uropoetickém systému (ve vývodných močových cestách, případně v ledvinovém parenchymu či v prostatě).
Klasifikace IMC[upravit | editovat zdroj]
- akutní x chronická;
- asymptomatická x symptomatické;
- horní (pyelonefritis) x dolní (uretritis, cystitis, prostatitis);
- pyelonefritis – akutní nebo chronický zánět ledvinového intersticia;
- uretritis, cystitis – povrchní zánět sliznice močových cest;
- nekomplikovaná x komplikovaná (+ jiná patologie moč. cest – konkrementy, vezikoureterální reflux, nebo přidružené onemocnění diabetes mellitus, imunodeficience).
Epidemiologie[upravit | editovat zdroj]
Močové infekce patří mezi nejčastější infekce u dětí – prevalence je asi 1−2 %. Postihuje obě pohlaví, u chlapců je častější jen v novorozeneckém období, ve školním věku je už poměr děvčata:chlapci 10:1, u mužů pak stoupá prevalence po 40. roce věku v souvislosti s hyperplázií prostaty a urolitiázou. Pro IMC jsou typické recidivy.
Etiopatogeneze[upravit | editovat zdroj]
Infekci nejčastěji vyvolávají Gram- bakterie, hlavně E. coli, méně často Proteus mirabilis, Klebsiella pneumoniae, Enterobacter, Pseudomonas; G+ bakterie – Rod Enterococcus a Staphylococcus saprophyticus[1]. Některé sérotypy E. coli mají tendenci adherovat fimbriemi na epiteliální buňky a proto vyvolávají infekci častěji.
Infekce vzniká nejčastěji ascendentně (u žen hlavně kvůli krátké uretře) – z tlustého střeva přes perineum do uretry. IMC začíná u žen kolonizací vaginálního vestibula, u mužů předkožkového vaku, a následně se infikuje močová trubice, močový měchýř a vzácně i horní močové cesty.
Hematogenní infekce jsou vzácné, avšak mohou se vyskytovat u novorozenců, u chronicky nemocných a u imunosuprimovaných pacientů. Perorální a bariérová lokální kontraceptiva zvyšují riziko IMC. Rekurentní IMC u adolescentů mohou svědčit pro sexuálně přenosné choroby (STD).[2]
Mezi rizikové faktory pro vznik močové infekce patří: glykosurie například při diabetu, poruchy vyprazdňování měchýře (zúžení uretry, vezikoureterální reflux, postmikční reziduum v močovém měchýři a hypertrofie prostaty), dále konkrementy a těhotenství. Dalšími rizikovými faktory jsou instrumentální vyšetření a močová cévka.
Klinický obraz[upravit | editovat zdroj]
Průběh se liší podle toho, zda jde o akutní cystitidu nebo pyelonefritidu:
- akutní cystitida – zvyšující se bolest při mikci/domočování (terminální dysurie); palpační citlivost v podbřišku;
- akutní pyelonefritida – tupá bolest v bederních krajinách s horečkou a třesavkou; bolestivost při hluboké palpaci ledvin a při poklepu na bederní krajinu.
- Kojenci a batolata – pyelonefritidu provází nespecifické symptomy, které ukazují spíš na nemoci GIT či jater (nechutenství, neprospívání, zvracení, průjem), horečka, alterace celkového stavu, může se objevit subikterus nebo i sepse. Je třeba se ptát na specifické příznaky, jako neobvyklý zápach moči a skvrny na plenách.
- U větších dětí je často přítomna dysurie (obtížné a nepříjemné), polakisurie (časté nucení na močení), strangurie (řezavé močení), bolesti břicha nebo zad, enuréza.
Diagnostika[upravit | editovat zdroj]
Laboratorní vyšetření:
- chemické vyšetření moči a močového sedimentu (v čerstvé moči získané ze středního proudu po omytí genitálu čistou vodou, u žen optimálně cévkovaná moč);
- pH moči ≥ 6 podporuje podezření na IMC;
- proteinurie jen při pyelonefritidě, je malá (do 2 g/24 h);
- leukocyturie (prokazujeme indikačními papírky, přesněji vyšetřením močového sedimentu – pozitivní nález: více než 10 leukocytů na zorné pole)
- nejspolehlivější průkazem leukocyturie a erytrocyturie je kvantitativní močový sediment ze tříhodinového sběru moči (podle Hamburgera) (norma: do 4000 leukocytů a do 2000 erytrocytů za minutu);
- kvantitativní bakteriologické vyšetření moči (provádíme při podezření na IMC vždy) – pozitivní nález: 105 kolonií/ml moči (ale při klinických příznacích soudíme na IMC už při nižším počtu bakterií, u dětí už i při počtu 103 kolonií/ml);
- asymptomatická bakteriurie – trvalá významná bakteriurie bez jakýchkoli dalších symptomů a nálezů – u mužů je často a u dětí téměř vždy projevem poškození močového traktu (anatomické anomálie, kameny); léčba pouze u těhotných, imunosuprimovaných a před operačními zákroky (nejen urologickými)
- uretrální syndrom = recidivující polakisurie a dysurie mladých žen, obvykle s negativním nebo kvantitativně nízkým bakteriologickým nálezem a bez leukocyturie; detailnější vyšetření může odhalit méně obvyklou nebo sexuálně přenášenou flóru (Chlamydia trachomatis, Herpes simplex); potíže jsou často vázány na sexuální styk (honey-moon cystitis) a obvykle spontánně mizí po několika dnech[1].
- Podmínkou diagnózy je významná bakteriurie (nad 105/ml), bývá provázena pyurií, proteiurií, event. i hematurií;
- samotný nález z moče nepostačuje k diagnóze – u děvčátek s vaginálním influxem moč zatéká do pochvy a lokálně dráždí můžeme najít podobný nález.
- Je vždy nutné odlišit celkem benigní cystitidu od prognosticky závažnější pyelonefritidy;
- orientace dle tzv. Jodalových kritérií – u pyelonefritidy je teplota nad 38,5 °C, sedimentace nad 25 mm/h, leukocytóza a zvýšeno CRP;
- pyelonefritida je pravděpodobná též při prokázáném vezikouretrálním refluxu;
- u virových cystitid (adenoviry) – pyurie, makrohematurie a negativní bakteriurie;
- u chronických cystitid – často bakteriurie bez pyurie.
Zobrazovací metody:
- metoda první volby: ultrazvuk ledvin – provádíme vždy při podezření na komplikovanou IMC;
- struktura renálního parenchymu, velikosti ledvin, pánvičky, kalichů, šířka ureterů a síla stěny močového měchýře;
- vrozené vady močového traktu; velikost postmikčního rezidua při podezření na poruchu evakuace močového měchýře;
- diagnostika komplikací: akutní fokální pyelonefritida, absces;
- event. MCUG – k detekci vezikoureterálního refluxu (VUR) a k posouzení tvaru uretry; sterilní primární VUR má tendenci ke spontánní úpravě a nevede k jizvení ledvin, takže není potřeba léčit, proto se vyšetření dělá jen v indikovaných případech; radiační zátěž;
- statická scintigrafie ledvin (dimerkaptosukcinát 99mTcDMSA) – k posouzení funkce renálního parenchymu a stranové funkci ledvin; v indikovaných případech s odstupem 6 měsíců od infekce k posouzení případného renálního jizvení, tzn. chronického poškození ledvin; expozice ionizujícímu záření.[3]
Léčba[upravit | editovat zdroj]
Cílem léčby je potlačení zánětu, prevence recidiv, ev. odstranění příčiny (vyřešení obstrukce, extrakce cystolitiázy atd. …). Zásadní je časně zahájená antimikrobiální léčba. Klidový režim, dostatečný přívod tekutin (2,5 l/24 h), pravidelná mikce a defekace jsou režimová opatření, která jsou doporučovány jako součásti léčby. Antipyretická terapie dle potřeby (ibuprofen, paracetamol).
Při cystitidě volíme chemoterapeutika, která dosahují vysoké koncentraci v moči, perorálně například nitrofurantoin, trimetoprim, kotrimoxazol.[3]
Délka léčby:
- nekomplikovaná cystitida 3–7 dnů;[3]
- nekomplikovaná nerecidivující cystitida a urethrální syndrom u žen – stačí třídenní léčba;
- recidivující cystitida a u mužů – 7 až 10 dní;
- komplikovaná cystitida – 10 až 14 dní a po odeznění bráníme recidivě jednou dávkou léku na noc po týdny až měsíce[1].
Při pyelonefritidě volíme látky s vysokou koncentrací i v krvi. Při podezření na pyelonefritidu je nutné ihned zahájit léčbu, každý odklad zvyšuje pravděpodobnost vzniku jizev. Volba antibiotika závisí na regionální prevalenci rezistence patogenů. U nekomplikované pyelonefritidy empiricky podáváme potencované aminopeniciliny a cefalosporiny 2., případně 3. generace.[3]. Při adekvátní léčbě by mělo dojít ke zlepšení klinického stavu během 24–48 hodin. Antibiotickou terapii upravujeme dle kultivace moči a citlivosti. Nebyl prokázán rozdíl mezi perorální a intravenózní léčbou (u dětí od cca 2-3 měsíců).
Indikací k i.v. ATB jsou strukturální vrozené vady vývodného močového systému, intolerance p.o. ATB či intolerance tekutin, těžký nebo septický průběh infekce. Doporučená doba antibiotické léčby u dětí je 10–14 dní.[3]
- Podpůrná terapie: extrakty z brusinek mají příznivý efekt u recidivujících IMC (kompetitivní inhibice adherence bakteriálních těl na uroepitel), probiotika (laktobacily osidlují zevní ústí uretry a vytlačují odtud gramnegativní flóru), imunoterapie s aplikací extraktů bakteriálních těl původců IMC.[2]
- Opatření při chronické infekci – doma by se měla denně sledovat diuréza, měřit TK, nabírat moč na kvantitativní bakteriurii, kontrolovat testačními papírky chemické složení moče.
- Lázeňská péče – je dlouhodobým předmětem sporů;
- musí být spojena s pitím minerálních vod, s navozením určitého režimu pravidelného příjmu tekutin a vyprazdňování.
Prognóza[upravit | editovat zdroj]
- závažné pozdní následky jsou vzácné (je to celkem časté onemocnění a myslí se na něj);
- nekomplikovaná dolní IMC má tendenci k recidivám, ale neohrožuje pacienta selháním ledvin;
- komplikovaná IMC má tendenci vyvolat akutní pyelonefritidu a funkce ledvin klesá v důsledku infekce i základního onemocnění (městnání moči);
- hlavní pozdní poškození – vznik jizev, ty vznikají nejčastěji ve věku od 3–4 let;
- ledvina s jizvami nese riziko recidivy infekce, hypertenze, poruchy funkce ledviny;
- vyloženě rizikový faktor vzniku jizev je vezikoureterální reflux, ale i hydronefróza, urolitiáza, nefrokalcinóza aj..
Cystitida vs. pyelonefritida[upravit | editovat zdroj]
Cystitida[upravit | editovat zdroj]
- nejčastěji mladé ženy (často vztah k sexuálnímu styku), staří muži (permanentní katetrizace močového měchýře);
- KO: dysurie stupňující se při domočování, polakisurie, palpační bolestivostí nad sponou stydkou;
- DG: klinický obraz, kvantitativní bakteriurie, moč + sediment;
- v moči leukocyty, bakterie a někdy erytrocyty;
- těžká cystitida může být provázena makroskopickou hematurií[1].
Akutní pyelonefritida[upravit | editovat zdroj]
- KO: tupá bolest v bederních krajinách, horečka, schvácení, těžké formy probíhají pod obrazem urosepse;
- DG: FW, KO, CRP, S-kreatinin (sérová hladina kreatininu bývá zvýšena), moč, ultrazvuk;
- UZ ledvin k vyloučení blokády odtoku moči a abscesu v ledvině[1].
- Jodalova diagnostická kritéria:
- signifikantní bakteriurie;
- TT > 38 °C;
- FW > 30 mm/h;
- CRP > 20 mg/l;
- k diagnóze nutná alespoň 3 kritéria, bakteriurie vždy[4].
Chronická pyelonefritida (chronická intersticiální nefritida)[upravit | editovat zdroj]
- sonografická resp. RTG diagnóza deformovaného dutého systému a jizev parenchymu ledvin;
- nejčastěji je důsledkem v dětství nepoznaného vezikoureterálního refluxu;
- také jako následek abusu analgetických směsí;
- KO: často probíhá asymptomaticky a je diagnostikována až v pozdním období jako příčina hypertenze a snížené funkce ledvin;
- DG: fyzikální nález není diagnostický, močový nález bývá chudý;
- proteinurie do 1 g/24 h a leukocyturie;
- v pozdním průběhu chronické intersticiální nefritidy se zvyšuje krevní tlak a proteinurie, což signalizuje zrychlující se progresi[1].
Odkazy[upravit | editovat zdroj]
Související články[upravit | editovat zdroj]
- Akutní pyelonefritida (pediatrie)
- Vyšetření moči
- Vyšetření uropoetického systému dítěte
- Infekce močových cest/kazuistika
- Pyelonefritis hnisavá s nekrózami papil (preparát)
Externí odkazy[upravit | editovat zdroj]
- Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce močových cest
- Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce dolních močových cest
- Doporučené postupy ČLS JEP: Infekce močových cest – mikrobiologická diagnostika
Obecná urologie, vrozené vady, infekce
Reference[upravit | editovat zdroj]
- ↑ Skočit nahoru k: a b c d e f Česká nefrologická společnost ČLS JEP. Infekce močových cest [online]. ©2001. [cit. 06/01/2010]. <http://www.cls.cz/seznam-doporucenych-postupu>.
- ↑ Skočit nahoru k: a b LEBL, J, J JANDA a P POHUNEK, et al. Klinická pediatrie. 1. vydání. Galén, 2012. 698 s. s. 603-605. ISBN 978-80-7262-772-1.
- ↑ Skočit nahoru k: a b c d e ZIEG, Jakub a Eliška BÉBROVÁ. Diagnostika a léčba infekce močových cest u dětí z pohledu současných poznatků. Pediatrie pro praxi [online]. 2015, roč. 16, vol. 4, s. 238-242, dostupné také z <https://www.pediatriepropraxi.cz/pdfs/ped/2015/04/07.pdf>.
- ↑ KOLSKÝ, A, M KOLSKÁ a E BÉBROVÁ, et al. TERAPIE INFEKCÍ MOČOVÝCH CEST U DĚTÍ. Pediatrie pro praxi [online]. 2003, roč. 4, vol. 5, s. 267-272, dostupné také z <http://www.solen.cz/pdfs/ped/2003/05/08.pdf>. ISSN 1803-5264.
