Vyšetření krvácivosti
Kapilární krvácivost
Rumpel-Leede test (Tuorniquet test)
Určování odolnosti krevních kapilár se používá tzv. Rumpel-Leede test. Na palmární straně předloktí určíme plochu 4 x 4 cm, potom nasadíme manžetu tonometru a tlakem (asi 100 mmHg) působíme 5 minut. Za 15 minut spočítáme vzniklé petechie (maximálně 10 nově vytvořených petechií). Před samotným testem je velmi důležité zaznamenat případné léze, které by později mohly být zaměnitelné s petéchiemi. Test je pozitivní u krvácivých stavů z poruchy cévní stěny, u některých trombocytopenií a trombocytopatií.
Vyšetření trombocytů
Doba krvácivosti podle Dukea
Testujeme funkci destiček, schopnost tvorby trombocytové zátky. Provádí se vpich do ušního lalůčku. Krvácení by se mělo v normě zastavit do 2–4 minut. Někdy se také provádí standardní nářez předloktí (zde je norma 2–9 minut).
Doba je prodloužena u trombocytopenií a trombocytopatií (př: von Willebrandovy nemoci).
Agregace krevních destiček
Fotometricky se stanovuje rychlost agregace destiček po přidání aktivátoru.
Střední objem destiček
Normálně se pohybuje v rozmezí 6–9 fl. Velké destičky nacházíme u některých trombocytopatií.
Vyšetření krevní srážlivosti
Srážení krve neboli hemokoagulace je třetí fází zástavy krvácení. První fáze je tvořena nejprve reflexní, později humorální stimulací vazokonstrikce. V druhé fázi dochází k aktivaci a adhezi destiček a vzniku primárního (nestabilního) destičkového trombu. Třetí fáze pak zahrnuje aktivaci plazmatické koagulační kaskády a vznik fibrinové sítě stabilizující trombus.
Podrobnější informace naleznete na stránce Hemokoagulace.Indikace vyšetření krevní srážlivosti
- screeningové vyšetření – před invazivními výkony (operace, biopsie apod.);
- podezření na krvácivé nebo trombofilní stavy;
- monitoring antikoagulační léčby – Warfarin;
- pomocný ukazatel při hodnocení jaterní proteosyntézy.
Postup
Krev je odebrána do zkumavky s EDTA nebo s citrátem. Tyto látky mají schopnost vázat na sebe kalcium (vytvořit s ním komplex) a zabránit tak okamžitému srážení krve. Krev je bez prodlev odeslána do laboratoře, kde je centrifugací oddělena frakce krvinek od dekalcifikované plazmy. Poté jsou provedeny požadované testy, např. aPTT, PT = Quickův test, hladina fibrinogenu nebo D-dimery.
APTT
APTT (activated partial thromboplastin time, aktivovaný částečný tromboplastinový čas) je test vnitřní a společné cesty hemokoagulace.
Provedení
Při teplotě 37°C je do dekalcifikované plazmy je přidán kaolin - kefalinový komplex (kefalin - fosfolipid z králičího mozku) spolu s přebytkem vápenatých iontů. Kaolin zde představuje záporně nabitý povrch aktivující vnitřní cestu a kefalin funguje jako parciální tromboplastin(nemá nic společného s tkáňovým tromboplastinem!), t.j. vlastně náhražka destičkového fosfolipidu, nutného k aktivaci faktoru X. Tímto způsobem se aktivuje vnitřní a poté společná cesta. Měří se čas do vzniku fibrinové sraženiny.
Fyziologické hodnoty
- 25,9–40 s[1]
- APTTR = hodnota pro srovnání s parametrem standardní plasmy je v rozmezí 0,83 - 1,3
- APTT je závislý především na počátečních dějích hemokoagulace ve vnitřní cestě (f. XII, XI, IX a VIII), protože tato část koagulace probíhá pomaleji. Teprve v druhé řadě zachycuje účinnost faktorů společné cesty, X, V, II a I.
Prodloužení
- hemofilie A (nedostatek f. VIII), hemofilie B (nedostatek f. IX), hemofilie C (nedostatek f. XI);
- léčba heparinem i.v., ale nikoli při podávání frakcionovaného heparinu s.c. – heparin zvyšuje účinnost fyziologického antikoagulancia antitrombinu III, který inhibuje faktory XII, XI, IX, X, II a VII. Kromě f. VII jsou všechny tyto změny zahrnuty v APTT. Heparin rovněž přímo ovlivňuje aktivitu faktoru X;
- léčba Warfarinem;
- von Willebrandova choroba – hereditární porucha tvorby vW faktoru, který je nosičem faktoru VIII a ovlivňuje tak jeho aktivitu;
- antifosfolipidový syndrom – přítomnost protilátek proti fosfolipidům;
- konsumpční koagulopatie – DIC.
Quickův test
Quickův test, PT (prothrombin time, protrombinový čas, TT (thromboplastin time)) neboli tromboplastinový čas, je test vnější a společné cesty. Udává rychlost přeměny protrombinu na trombin v důsledku působení tkáňového tromboplastinu (koagulační faktor III)
Provedení
Do dekalcifikované plazmy je přidán tkáňový tromboplastin spolu s přebytkem vápenatých iontů. Tímto způsobem se aktivuje vnější a poté společná cesta. Měří se čas do vzniku prvního vlákna fibrinové sraženiny. Výsledky testu se obvykle uvádí indexem INR (international normalized ratio, mezinárodní normalizovaný poměr), tedy poměrem naměřeného času pacienta a normální hodnoty kontrolní plazmy. Komerčně dodávané typy tkáňového tromboplastinu (tkáňového faktoru III) se mezi sebou liší. Proto se do rovnice pro výpočet INR přidává faktor účinnosti použitého tromboplastinu.
Fyziologické hodnoty
- 12–15 s
- INR: 0,8–1,2 (80–120 %) [1]
Výsledný čas závisí na koncentraci jednotlivých koagulačních faktorů zevního i společného systému. Při zvýšené srážlivosti krve je INR nižší, při prodloužené srážlivosti (např. při léčbě antivitaminem K) se INR zvyšuje.
Prodloužení
- fyziologicky u novorozenců – nedostatek faktoru VII;
- terapie Warfarinem nebo jiné stavy s hypovitaminózou K;
- terapie heparinem i.v.;
- těžká porucha jaterní proteosyntézy;
- konsumpční koagulopatie – DIC.
Další vyšetření
- Metoda Lee-White
- Orientační metoda vyšetření koagulace u lůžka pacienta, která má minimální klinické využití. Princip testu spočívá ve spontánní aktivaci vnitřní koagulační kaskády in vitro (ve zkumavce). Výsledek je závislý na stavu vnitřní větve a společného koagulačního systému.
- Normální čas je: 5–15 min při pokojové teplotě.
- Celkové degradační produkty fibrinu
- FDP (fibrinové degradační produkty) a D-dimery jsou specifické pro stabilizovaný fibrin (norma pod 160 μg/l).
- Imunologické stanovení degradačních produktů fibrinu sleduje proteiny akutní fáze. Je ukazatel aktivované fibrinolýzy, z diagnostického hlediska především marker recentně nastartované koagulace s následnou fibrinolýzou. Využívá se především při podezření na trombembolickou nemoc. Vysoká senzitivita metody je ovšem na úkor její specificity. Lze ji také použít při sledování léčby, při které se snažíme u pacienta navodit rozpouštění trombů.
- Koncentrace fibrinogenu
- Označuje se jako Fbg. Jedná se o stanovení plazmatické koncentrace fibrinogenu. Norma je mezi 1,5–4,5 g/l.
- Antitrombin III
- Stanovení funkční aktivity v plazmě, normální rozmezí dáno porovnáním s kontrolní plazmou (70–100 %). Primární nebo sekundární (konzumpce u DIC) deficit antitrombinu III představuje rizikový faktor trombofílie.
- Trombinový čas
- Trombinový čas (TT, thrombin time) je přímé vyšetření konverze Fbg na fibrin.
- Provedení: do dekalcifikované plasmy přidán trombin spolu s nadbytkem kalcia. Měří se čas do vzniku fibrinové sraženiny.
- Fyziologické rozmezí je 17–24 s.
- Prodloužen při dysfibrinogenemii, těžké hypo- nebo afibrinogenemii, aktivované fibrinolýze a při léčbě heparinem.
- Euglobulinová metoda stanovení fibrinolytické aktivity
- Z plazmy se vysráží v izoelektrickém bodě kyselinou octovou euglobulinová frakce, obsahující plazminogen. Frakce se oddělí, rozpustí a znovu vysráží chloridem vápenatým. Přítomný plazmin, precipitací zbavený účinku α2-antiplazminu, lyzuje vzniklou sraženinu. Při aktivaci fibrinolytického systému je přítomno více aktivovaného volného plazminu a lýza sraženiny je rychlejší.
- Fyziologický čas lýzy je 120–240 minut. Kratší časy signalizují zvýšenou aktivaci fibrinolytického systému.
- Aktivovaný koagulační čas (ACT)
- Krev odebraná bez antikoagulancia se aplikuje do zkumavky s kontaktním aktivátorem (kaolin) a v přístroji je při 37 °C míchána do odečtení času koagulace. Rutinní pro kontrolu heparinizace při mimotělním oběhu a hemodialýze. ACT normální krve je cca 150 s, při heparinizaci pro dlouhodobý mimotělní oběh nebo hemodialýzu 180−300 s, při MO v kardiochirurgii > 600 s.
- Další vyšetření
- vyšetření proteinu C, proteinu S, vyšetření APC rezistence (geneticky podmíněná rezistence faktoru V vůči aktivovanému proteinu C, představující rizikový faktor tromboembolické nemoci);
- vyšetření antifosfolipidových protilátek – lupus antikoagulans, modifikované aPTT, antikardiolipinové protilátky;
- vyšetření fibrinolytického systému – aktivátory plazminogenu (tPA, uPA, PAI-1), plazminogen;
- vyšetření aktivity jednotlivých faktorů koagulační a fibrinolytické kaskády – dg. např. hemofilie A, B, C.
Zhodnocení vyšetření hemostázy
| aPTT | PT (Quick) | trombocyty | Doba krvácivosti | Běžné příčiny |
|---|---|---|---|---|
| Vaskulopatie, nedostatek f. XIII | ||||
| ↑ | Trombocytopatie | |||
| ↓ | ↑ | Trombocytopenie | ||
| ↑ | Léčba heparinem, nedostatek f. VIII, IX, XI, XII | |||
| ↑ | Nedostatek f. VII | |||
| ↑ | ↑ | Léčba Warfarinem a jiné hypovitaminózy K | ||
| ↑ | ↑ | von Willebrandova choroba | ||
| ↑ | ↑ | ↓ | ↑ | Porušená jaterní proteosyntéza, DIC (sepse) |
volně podle E. Lechlera
Odkazy
Související články
Zdroje
- ↑ a b Maxdorf. Velký lékařský slovník On-line: Normální laboratorní hodnoty dospělých [online]. ©2008. [cit. 2010-02-28]. <http://lekarske.slovniky.cz/normalni-hodnoty>.
