Vyšetření kolenního kloubu

Kolenní kloub je nejsložitější kloub v lidském těle. Spojuje stehenní kost (femur), holenní kost (tibia) a čéšku (patella). Umožňuje lokomoci dolní končetiny.

Kolenní kloub obsahuje dva menisky. Menisky se liší tvarem i velikostí. Meniscus medialis je větší a poloměsíčitý. Jeho cípy (rohy) se upínají na přední a zadní interkondylární plochu. Meniskus je ve střední části pevně srostlý s částí vnitřního kolaterálního vazu, a je tedy fixován ve třech bodech (oba cípy a střední partie). Je proto také méně pohyblivý. Meniscus lateralis je téměř kruhový. Jeho přední cíp se upíná v blízkosti předního zkříženého vazu. Zevní meniskus pokrývá téměř celou plochu zevního kondylu holenní kosti, ale je upevněn v jediném místě. Zevní meniskus je značně pohyblivý.

Kolenní kloub

Stabilizátory kolenního kloubu

Rozlišujeme stabilizátory kolenního kloubu do dvou skupin:

• statické stabilizátory kloubu – tvar kloubních ploch, vazy, kloubní pouzdro, menisky
• dynamické stabilizátory kloubu – svaly a šlachy kolenního kloubu

Vazy kolenního kloubu

Postranní vazy stabilizují koleno při pohybech do stran, zkřížené vazy při pohybech dopředu a dozadu.

• ligamentum collaterale mediale (LCM) – stabilizátor abdukce a zevní rotace bérce
• ligamentum collaterale laterale (LCL) – stabilizátor addukce bérce
• ligamentum cruciatum anterius (LCA) – stabilizátor ventrálního posunu tibie, vnitřní rotace bérce a hyperextenze
• ligamentum cruciatum posterius (LCP) – stabilizátor dorzálního posunu tibie

Pohyby v kolenním kloubu

• flexe – v rozsahu 130 - 160 stupňů
• extenze – jedná se o základní postavení kloubu
• vnitřní (17 stupňů) a zevní (21 stupňů) rotace

Flexe kolenního kloubu probíhá v několika fázích. Začínající flexe (prvních 5 stupňů) je provázena tzv. počáteční rotací. Zevní kondyl femuru se otáčí, vnitřní se posouvá. V této fázi pohybu se kolenní kloub odemkne. Následuje valivý pohyb - femur se valí po tibii a po obou meniscích. V závěreční fázi flexe se stále zmenšuje kontakt femuru s tibií a menisky se posunují po tibii dozadu. Flexi kolenního kloubu jistí zkřížené vazy, které brání posunům artikulujících kostí. Čéška klouže při flexi distálně, při extenzi proximálně. Rozsah jejího posunu je 5 - 7 cm. Při extenzi kolenního kloubu probíhá celý proces opačně až k závěrečné rotaci opačného směru, která extendovaný kloub opět uzamkne.

Nestability kolena a mechanismy poranění

• mediální nestabilita (v 90 %) – vzniká násilnou abdukcí a zevní rotací bérce nebo přímým násilím na kloub ze zevní strany, nejprve je poškozeno LCM, poté kloubní pouzdro a pak menisky, při dalším působení násilí pak poškození zkřížených vazů (přednostně LCA) – tzv. nešťastná trias (LCM, vnitřní meniskus a LCA) s anteromediální nestabilitou
• laterální nestabilita – vzniká násilnou addukcí a rotací bérce nebo přímým násilím na kloub z vnitřní strany, dochází k poranění LCL, poté pouzdra a menisků, při delším působení násilí poškození zkřížených vazů a posterolaterálních struktur vč. n. peroneus communis – tzv. nešťastná pentáda (LCL, oba menisky, oba zkřížené vazy), může se odlomit i hlavička fibuly
• izolované poranění LCA – vzniká násilnou rotací bérce během konečné fáze extenze kolene
• izolované poranění LCP – vzniká působením přímého násilí na přední plochu kloubu ve flexi
• poranění menisků – násilná rotace bérce při zatíženém kolenu, tlak ve flexi, součást komplexních poranění vazivového aparátu, v důsledku chronické nestability
• hyperextenční poranění – násilnou hyperextenzí se poškozuje zadní část kloubního pouzdra, zkřížené vazy a menisky                                              

Vyšetření kolena

MRI – koleno

• otok a hematom
  • povrchní – při poranění povrchových struktur (pouzdro, postranní vazy)
  • nitrokloubní náplň – hemarthros (vznikne ihned po úrazu), hydrops z dráždění (vzniká později)
• bolestivost
  • v kloubní štěrbině – poranění menisků
  • v průběhu postranních vazů a při jejich úponech – poranění postranních vazů
  • pately – při traumatické luxaci (vysunutí pately zevně)
• aktivní a pasivní hybnost
  • omezení pro bolest
  • pravá blokáda (interpozice poraněného menisku, pahýlu LCA, odlomená část kloubní chrupavky – myška kloubní) – vznik a uvolnění je spojen s pocitem lupnutí nebo přeskočení, typický pérovitý odpor
• stabilita kloubu (srovnávat se zdravým kolenem)
  • bočná stabilita (postranní vazy) – abdukční (LCM) a addukční (LCL) test ve flexi 30^o, při zvýšené abdukci v extenzi je současné poranění LCM a LCA
  • předozadní stabilita (zkřížené vazy) – přední (LCA) a zadní (LCP) zásuvkový příznak, Lachman (LCA)
• punkce kloubu
  • při nitrokloubní náplni (náplň vzniklá do několika hodin svědčí pro hemarthros, postupná během několika dnů po úraze značí výpotek z nitrokloubního dráždění nebo artrózy)
  • příčiny hemarthros: poranění LCA, osteochondrální zlomenina (v punktátu jsou patrny kapénky tuku), poranění menisku v periferní prokrvené části, poranění synoviální membrány, traumatická luxace čéšky, punkcí se uleví od bolesti a sníží riziko vzniku poúrazové artrózy
• arthroskopie
  • diagnostická i léčebná metoda, při poranění nitrokloubních struktur (menisky, chrupavka, zkřížené vazy)
  • absolutní indikací je kloubní blokáda
• RTG – odtržení vazů s kostním fragmentem, osteochondrální zlomeniny
• MRI – neinvazivní diagnostika poranění nitrokloubních struktur (menisky, chrupavka, zkřížené vazy)

Vyšetření u poraněných vazů

Při vyšetření poraněných kloubů využíváme tzv. stress testy hodnotící rozsah rozevření kloubní štěrbiny nebo posun hlavice tibie.

1) Zkřížené vazy

• přední a zadní zásuvkový příznak
• Lachmann
• pivot shift fenomen – z extenze provádíme flexi v koleni za současné abdukce a vnitřní rotace, je-li ve 30 st. náhlý posun hlavice tibie dozadu, pak jde o poranění LCA

2) Postranní vazy

• varus-valgus stress test – abdukce a addukce bérce ve 30 st. flexi), při pozitivitě abdukčního testu v extenzi jde o současnou lézi LCM a LCA

Vyšetření u poraněných menisků

Detekujeme vyvolání bolestivosti při tlaku na meniskus spojeném s rotací. Čím větší je flexe v koleni, tím dorzálnější část menisku vyšetřujeme.

Kolenní kloub s vazy

Testy na poraněné menisky

1) McMurray

• vnitřní meniskus – flexe v koleni se zevní rotací (nohy) a abdukcí v kyčli – postupná extenze v koleni s vnitřní rotací (varus stress)
• zevní meniskus – flexe v koleni s vnitřní rotací (nohy) a addukcí v kyčli – postupná extenze v koleni se zevní rotací (valgus stress)

2) Appley – vleže na břiše při flektovaném koleni, rotace bérce se střídavou kompresí a distrakcí

3) Steinmann I – zevní a vnitřní rotace vsedě se spuštěným bércem

4) Steinmann II – palpační bolestivost mediálního menisku se při extenzi posouvá dopředu

5) Payr – turecký sed, tlak na vnitřní stranu kolene působí bolest

6) Boehler – abdukce a addukce bérce vleže

7) Childress – bolest při dřepu

Odkazy

Související články

• meniscus
• klouby
• dokumentace v chirurgii

Použitá literatura

• ZEMAN, Miroslav a Zdeněk KRŠKA, et al. Chirurgická propedeutika. 34. vydání. Praha : Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3770-6.
• Kolenní kloub – odkaz: https://ftvs.cuni.cz/FTVS-1485.html

Videa

• Lachmanův test - vyšetření předního zkříženého vazu (LCA) – odkaz: https://www.youtube.com/watch?v=crPWoXNvbG0
• Přední zásuvkový test a zadní zásuvkový test – odkaz: https://www.youtube.com/watch?v=LIaMJsj4A00
• McMurrayho test - vyšetření léze menisků – odkaz: https://www.youtube.com/watch?v=CNnAMxhTYVw