Dokumentace v chirurgii

Dokumentace je soubor informací popisující pacientův stav, diagnózu, léčbu a osobní informace. Provází každého pacienta celým pobytem v nemocnici, tedy od přijetí až do doby propuštění. Dokumentace v chirurgii je velice podobná dokumentacím v nechirurgických oborech. Hlavní rozdíl je v rozšířené dokumentaci při chirurgickém výkonu, která obsahuje kompletní informace o prováděném zákroku, anestezii a doporučené následné péči.

Chirurgická dokumentace obsahuje mnoho částí, kdy každá část obsahuje rozdílné informace, například instrukce o následné péči. Jednotlivé části dokumentace jsou: chorobopis, příjmová zpráva, dekurz, fyziologický list, akutní karta, konzilium – interna, informovaný souhlas, operační protokol, anesteziologický záznam a analgetický list.

Příjmová zpráva

Operační protokol

Dokumentace

Chorobopis

Chorobopis je základní zdravotnická dokumentace pacienta v nemocnici. Obsahuje:

• A − číslo přijmu, osobní informace: rodné číslo, jméno a příjmení, oddělení, trvalé bydliště, PSČ, pojišťovnu, číslo občanského průkazu, zaměstnání, kontakt na příbuzné.
• B – přijímající lékař, ošetřující lékař, datum a čas přijetí, začátek příznaků, diagnózu při přijetí, další choroby.

Dekurz

Dekurz je zdravotnická dokumentace pacienta, která zaznamenává každodenní stav pacienta a postup léčby. Obsahuje základní informace o pacientovi: diagnózu, epikrízu a plán péče, alergie, obtíže, plánovaná vyšetření a dietu. Důležitá část dekurzu je léčebná terapie, která obsahuje léky pro daný den, druh, množství a dávkovaní, antikoagulační terapii, ATB. Údaje pro ošetřující personál − monitorace tlak a puls, zornice, saturace, teplota. Informace o rehabilitaci a o pohybovém režimu.

Příjmová zpráva

Příjmovou zprávu musí mít každý pacient před přijetím na oddělení. Obsahuje detailnější informace o pacientovi, které jsou popisovány lékařem během ambulantního vyšetření. Obsahuje anamnézu a diagnózu při přijetí.

• NO: Z jakého důvodu je pacient přijat, stručný popis průběhu onemocnění do příchodu na ambulanci, např. pacient přijat s akutní apendicitidou po 24hodinové bolesti v pravém hypogastriu.
• Anamnéza: OA, AA, FA, SA, TA.
• Status: Popis pacientova stavu: tlak a puls, saturace, bez ikteru, bez cyanózy. Dále popis jednotlivých částí těla – hlava, kůže, krk, hrudník, břicho, HK, DK.
• DG: číslo dg – například K 358 (mezinárodní klasifikace nemocí).

Fyziologický list

Fyziologický list je dokumentace, do které se detailněji zaznamenává každodenní stav pacienta. Obsahuje: den pobytu, dietu a režim, stolici, váhu, saturaci, bilanci tekutin – příjem/výdej, teplotu – graficky, tlak a puls, transfúze, antibiotickou léčbu.

Akutní karta

Do akutní karty většinou zaznamenávají ošetřující sestry. Sestra zaznamenává teplotu, tlak a puls, saturaci, výšku a váhu. Záznamy o příjmu a výdeji: Příjem (per os + i.v.) − výdej (stolice, zvratky, moč). Může obsahovat doplňující ordinaci lékaře.

Konzilium

Nejčastěji interní konzilium se provádí u pacientů před chirurgickým výkonem nebo pokud dojde ke zhoršení stavu pacienta. Informace o pacientovi, žádající lékař, diagnóza. Mělo by obsahovat informaci, proč si lékař – chirurg konzilium vyžádal, například předoperační interní vyšetřeni – NO, OA, ICHS, DM, CMP, operace.

• Status presens: orientace, subfebrilní, tlak a puls, bez ikteru či cyanózy. Dýchaní čisté sklípkovité, AS reg II ozvy, strumu nehmatám, karotidy tepou symetricky. Břicho klidné, dolní končetiny bez otoku. Laboratoř jsem viděla. EKG popis – SR, PQ, osa bez ES bez akutních změn. Hydratace i.v. do doby výkonu – infúze. Prevence TEN dle standardu odděleni. Závěr: pacient schopen výkonu, s nízkým rizikem. Kontroly tlak a puls těsně před výkonem.

Operační protokol

Operační protokol je dokument doprovázející každý operační výkon. Nejdůležitější část operačního protokolu je popis průběhu operace. Operační protokol obsahuje:

• Informace o pacientovi. Datum a čas zahájení a ukončení operace, urgentnost operace, operační sál, typ anestezie, ASA, NYHA.
• Seznam operatérů: I. operatér, I anesteziolog, I. a II. asistent a instrumentářka, operační diagnóza, operační rozvaha, operační výkon, průběh.

Odkazy

Zdroj

• ZEMAN, Miroslav a Zdeněk KRŠKA, et al. Chirurgická propedeutika. 34. vydání. Praha : Grada, 2011. ISBN 978-80-247-3770-6.

• ZEMAN, Miroslav, et al. Speciální chirurgie. 2. vydání. Praha : Galén, 2004. 575 s. ISBN 80-7262-260-9.