TIPS

Schematické znázornění zavedení shuntu: A − výchozí stav, B − zavedení jehly skrz jugulární a jaterní žílu až do portální žíly, C − dilatace parenchymu balónkem, D − implantace stentu

TIPS neboli transjugulární intrahepatický portosystémový shunt je arteficiální píštěl v jaterním parenchymu mezi větví portální žíly a jaterní žilou. Tato metoda perkutánní portokavální anastomózy se užívá k léčbě portální hypertenze, neboť snižuje přetlak v portálním řečišti a snižuje tak průtok a tlak krve ve vzniklých kolaterálách.

Indikace

Indikace k TIPS jsou akutní nekontrolovatelné nebo opakované krvácení z jícnových varixů, Budd-Chiariho syndrom, refrakterní ascites, hepatorenální syndrom i plánovaná operace jater.

Kontraindikace

Kontraindikace k TIPS jsou hepatocelulární insuficience (bilirubin > 85 μmol/l, INR > 2, Child-Pugh skóre > 11), jaterní encefalopatie, stenóza hepatické arterie, DIC, rozsáhlý hepatocelulární karcinom, kardiální insuficience nebo i trombóza v řečišti v. jugularis, v. cava inferior, či kavernózní přestavba portální žíly.

Provedení

Výkonu předchází dynamické CT či MR jater, laboratorní vyšetření renálních funkcí a zjištění případných koagulopatií. Shunt se vytváří mezi pravou či střední jaterní žilou a pravou či levou větví portální žíly. Nejprve se perkutánně cestou jugulární žíly zavede speciální kanyla, která je na svém konci zahnutá a provede se punkce portálního řečiště, balónková dilatace jaterního parenchymu a implantace stentu. V případě vzniklých kolaterál plnících jícnové varixy se provede jejich embolizace. Nejbolestivější část výkonu je dilatace intrahepatálního traktu, kdy je nutné podat analgetika. Během výkonu se měří tlaky v portální a jaterní žíle před a po TIPS. Hodnota portosystémového gradientu by po TIPS neměla přesahovat 12 mmHg.

• 

  Portografie, zobrazena i odstupující vinutá varikózně rozšířená v. gastrica sin.

• 

  Kontrastní zobrazení varixů v kardii žaludku a jícnu

• 

  Balónková dilatace jaterního parenchymu

• 

  Intervenční embolizace v. gastrica sin.

• 

  Zavedení kalibračního katetru

• 

  Stentgraft, kontrastní náplň také ve v. cava inf.

Komplikace

Během pokusu o punkci portální žíly může být porušena jaterní fascie se vznikem hemoperitonea, většinou ihned bez následků ošetřeno. Závažnější je prudké krvácení z lacerace extrahepatální části portální žíly, které vede až k hemoragickému šoku. Muže také dojít k punkci jaterní tepny či žlučovodu.

Klinické komplikace způsobuje náhlá změna cirkulace, stoupá centrální žilní tlak, což může vést až k plicnímu edému. Někdy dochází i k akutnímu selhání jater. Až u čtvrtiny pacientů se rozvíjí portosystémová encefalopatie. V rámci prevence vzniku encefalopatie je pacientům podáván rifaximin či laktulóza. Akutní insuficience zkratu časnou trombózou bývá způsobena technickými potížemi. Chronická insuficience TIPS vzniká z důvodu intimální a pseudointimální hyperplazie, ta vede ke vzniku stenózy již za 6 měsíců až u 70 % pacientů. Dochází tak k obnovení portální hypertenze, prevencí je pravidelná ultrazvuková kontrola shuntu s možností včasné diagnózy a provedení dilatace balónkovým katetrem.

Odkazy

Související články

• Intervenční radiologie
• Portální hypertenze

Použitá literatura

• VOKURKA, Martin, et al. Velký lékařský slovník. 7. vydání. Praha : Maxdorf, 2007. ISBN 978-80-7345-130-1.

• JOSEF NEKULA, Miroslav Heřman, et al. Radiologie. První vydání. Univerzita Palackého v Olomouci, 2001. 205 s. ISBN 80-244-0259-9.

• HLAVA, Antonín. Intervenční radiologie. 1. vydání. Hradec Králové : Nucleus, 1996. ISBN 80-901753-1-7.